骨科大手術(shù)DVT預(yù)防

骨科大手術(shù)DVT預(yù)防深靜脈血栓形成

（deepvenousthrombosis，DVT）血液不正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)下肢靜脈回流障礙性疾病血栓大都發(fā)生于制動狀態(tài)（尤其是骨科大手術(shù)后）深靜脈血栓形成-肺栓塞靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）VTE=DVT+PTEDVT與PTE在發(fā)病上的一致性——同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式骨科大手術(shù)特指 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）髖部骨折手術(shù)

致病因素血流緩慢靜脈壁損傷高凝狀態(tài)與手術(shù)最為密切DVT臨床研究容易引起靜脈血栓的致病因素－

VIRCHOW靜脈淤血血流減慢高凝狀態(tài)靜脈壁損傷VIRCHOWS

三角下肢體位扭曲使用止血帶術(shù)后活動減少術(shù)后組織水腫靜脈淤血骨水泥熱反應(yīng)使用電刀使用止血帶術(shù)中體位扭曲靜脈壁損傷術(shù)后燒傷腫瘤妊娠高凝狀態(tài)損傷感染腎病綜合征口服避孕藥血栓發(fā)生部位

下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈血栓形成后果少數(shù) 自行消融或局限于發(fā)生部位大部分 擴(kuò)展至整個肢體深靜脈主干

不及時診斷和處理 血栓形成后遺癥影響生活和工作質(zhì)量少數(shù) 并發(fā)肺梗塞（pulmonaryembolism，PE）

后果嚴(yán)重甚至死亡圍手術(shù)期對高?；颊卟扇∮行ьA(yù)防措施重視以為發(fā)生率低，當(dāng)作術(shù)后腫脹恐懼出血的副作用，擔(dān)心術(shù)后出血擔(dān)憂增加醫(yī)療費用未計算DVT所帶來的高額費用抗凝的益處很難直接感知

對DVT的后果估計不足高估了術(shù)后早期活動或物理預(yù)防的效果國內(nèi)沒有指導(dǎo)原則國內(nèi)未廣泛開展DVT預(yù)防的原因骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率

1996年Nevelsteen

未采取預(yù)防措施DVT發(fā)生率50％大多發(fā)生于術(shù)中和術(shù)后早期術(shù)后5～9天發(fā)病者占10％

1996～2002年Liew

亞洲人骨科術(shù)后發(fā)生率10%～63%骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率

（ACCP-7）3.6～12.94.3～2417～3636～60髖骨骨折術(shù)0.2～0.71.8～79～2040～84TKR0.1～0.40.7～3023～3645～57THR致命性%總發(fā)生率%近端發(fā)生率%總發(fā)生率%PEDVT術(shù)式骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率

（國內(nèi)）邱貴興等報道（THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率） 低分子肝素預(yù)防組11.8%(8/68)

未預(yù)防組30.8%(16/52)

兩組術(shù)后下肢DVT發(fā)生率有明顯差異(P＜0.05)

余楠生等報道（2001~2005）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后20.6%(83/402)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后58.2%(109/187)75％～80％20％～25％外傷和骨科手術(shù)后DVT發(fā)生率脊髓損傷膝關(guān)節(jié)成形術(shù)截肢手術(shù)髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)/成形術(shù)下肢骨折開放性半月板切除術(shù)血栓形成后果

少數(shù)自行消融或局限于發(fā)生部位大部分 擴(kuò)展至整個肢體深靜脈主干 不及時診斷和處理

DVT后綜合征（PTS）影響生活和工作質(zhì)量少數(shù) 并發(fā)肺栓塞 后果嚴(yán)重，甚至死亡DVT及PE

的危險因素原發(fā)性繼發(fā)性原發(fā)性危險因素抗凝血酶缺乏活化的蛋白C抵抗VLeiden因子（APC-R）

(中國人低)

先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)蛋白高半胱氨酸血癥抗心肌堿脂抗體纖溶酶原激活抑制劑過量前凝血酶20210A突變蛋白C缺乏纖溶酶原缺乏異常纖溶酶原血癥蛋白S缺乏

Ⅻ因子缺乏原發(fā)性危險因素既往DVT

嚴(yán)重感染癱瘓創(chuàng)傷/骨折卒中（30%～60%）高齡中心靜脈導(dǎo)管慢性靜脈機(jī)能不全繼發(fā)性危險因素吸煙妊娠/產(chǎn)后期腎病綜合征黏滯性過高血小板異常外科手術(shù):髖骨骨折50%～75%

脊髓損傷50%～100%繼發(fā)性危險因素

制動惡性腫瘤化療肥胖心力衰竭（超過12%）長途旅行服避孕藥狼瘡抗凝劑心肌梗死（5%～35%）慢性呼吸疾病繼發(fā)性危險因素

低風(fēng)險患者極高風(fēng)險患者中度風(fēng)險患者＜40歲的較小手術(shù)（30min以內(nèi)）無其他危險因素有危險因素的較小手術(shù)

40～60歲，無危險因素的非大手術(shù)＜40歲，無危險因素的大手術(shù)＞60歲，既往有VTE病史的大手術(shù)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷高風(fēng)險患者＞60歲或有危險因素的非大手術(shù)

40～60歲之間，有危險因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術(shù)骨科大手術(shù)均為高風(fēng)險以上根據(jù)風(fēng)險程度將患者分類DVT的

診斷只有10％～17％

的DVT有明顯臨床癥狀

無聲的殺手病死率高達(dá)9％～50％6/7的病人在幾分鐘到幾小時內(nèi)快速死亡最嚴(yán)重是PE有癥狀和體征的DVT臨床特點

多見于術(shù)后外傷、晚期癌腫、昏迷、長期臥床起病較急患肢腫脹發(fā)硬、疼痛、活動后加重伴發(fā)熱、脈快

有癥狀和體征的DVT臨床特點

血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體或全肢體腫脹皮膚青紫色、皮溫降低足背、脛后動脈搏動減弱或消失出現(xiàn)靜脈性壞疽下腔靜脈血栓：雙下肢、下腹、外生殖器明顯水腫小腿肌肉靜脈叢血栓：Homans征、Neuhof征+有癥狀和體征的DVT

臨床特點Homans征

患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈，腓腸肌和比目魚肌被動拉長，刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，小腿肌肉深部疼痛腫脹后期血栓吸收機(jī)化遺留靜脈機(jī)能不全淺靜脈曲張色素沉著潰瘍，腫脹

DVT形成后綜合征DVT形成后血栓脫落 肺栓塞潰瘍DVT分類

周圍型腘靜脈以下血液倒灌為主中央型髂-股靜脈血液回流障礙為主混合型二者兼有深靜脈血栓診斷

加壓超聲成像(compressionultrasonography)

靜脈造影(venography)

阻抗體積描記法(impedanceplethysmography)

血漿D-二聚體測定加壓超聲成像敏感性>90％陽性預(yù)測值>90％無創(chuàng)首選正常脛后靜脈超聲圖像

一條靜脈栓塞（箭頭所指）不能被壓扁另一條正常栓塞脛后靜脈超聲圖像靜脈造影確定診斷有創(chuàng)檢查費用高阻抗體積描記測定

操作簡單且費用較低大腿處放置袖帶探測充氣前后下肢血流量變化袖帶放氣下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用做靜脈可變性指數(shù)對無癥狀的敏感性差陽性率低對有癥狀的近端DVT

敏感性和特異性較高血漿D-二聚體測定

對于DVT的診斷或鑒別診斷價值不大可用于術(shù)前DVT高危病人的篩查PTE診斷方法胸部X線片血氣分析心電圖放射性核素肺掃描檢查螺旋CT肺動脈造影肺血管造影DVT的

預(yù)防

預(yù)防

找出預(yù)測術(shù)后DVT的遺傳、臨床和生化特征根據(jù)危險因素對病人分層針對性地預(yù)防高危病人

下肢大型骨科手術(shù)行一級預(yù)防

骨科大手術(shù)DVT預(yù)防方法一般預(yù)防機(jī)械預(yù)防藥物預(yù)防一般預(yù)防措施對于長期臥床病人，術(shù)前鼓勵下肢鍛煉對有血管疾病者術(shù)前常規(guī)檢查下肢血管彩超鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧，避免內(nèi)膜損傷抬高患肢，術(shù)后充分引流，減少局部壓迫避免術(shù)后小腿下墊枕影響小腿深靜脈回流鼓勵術(shù)后早期踝關(guān)節(jié)屈伸活動、下肢肌肉等長收縮，深呼吸，咳嗽動作盡早下床活動，必要時穿醫(yī)用彈力襪對年老或心臟病患者術(shù)后更應(yīng)重視，術(shù)后復(fù)查下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)問題及時處理機(jī)械預(yù)防方法彈力襪(elasticstocking，ES)間歇氣壓裝置(intermitentpneumaticcompression，IPC)術(shù)后下肢DVT發(fā)病率彈力襪(ES)從踝部到腹股溝壓力的逐級遞減 可明顯減少靜脈瓣后淤滯的血液安全，簡便，無創(chuàng)可與其他預(yù)防方法聯(lián)合使用亦可單獨用于有抗凝治療禁忌的病人特點大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度抗栓壓力帶提供有效壓力模式

T.E.D.梯度壓力彈力襪明確的壓力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝關(guān)節(jié)活動自如，透氣性強(qiáng)增加血流速度138%防止血管過度擴(kuò)張導(dǎo)致血管壁的損壞減少深靜脈血栓的發(fā)病率血流減慢高凝狀態(tài)血管壁損壞間歇氣壓裝置(IPC)有DVT高危因素的無禁忌證者有抗凝治療禁忌者可與小劑量肝素等方法聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)證腿套的尺寸不合適腿部有開放傷口加壓后容易引起傷口破裂腿部骨折下肢末端動脈灌注嚴(yán)重不足已發(fā)生深靜脈血栓禁忌證間歇氣壓裝置(IPC)間歇氣壓裝置(IPC)踝部45小腿40大腿30mmHg梯度遞減壓力，準(zhǔn)確測量靜脈再充盈時間。增加血流速度240%促進(jìn)前列腺素的釋放刺激纖維蛋白溶解作用降低血液粘滯度避免血管過度擴(kuò)張減少血管壁的損壞。血流減慢高凝狀態(tài)血管壁損壞使用前除外已發(fā)生DVT根據(jù)病人的體形和體質(zhì)選擇最佳尺寸的腿套充氣加壓腿套與腿長型梯度彈力襪聯(lián)合應(yīng)用，增強(qiáng)療效充氣加壓腿套必須持續(xù)使用，需要清潔時才可取下但不能超過30分鐘病人下地行走后可取下充氣加壓腿套繼續(xù)使用彈力襪至出院使用方法間歇氣壓裝置(IPC)

低分子肝素

戊聚糖鈉（葛蘭素今年將上市）維生素K拮抗劑華法令藥物預(yù)防方法低分子肝素

(lowmolecularweightheparin，LMWH)有效安全方便不用監(jiān)測PT戊聚糖鈉

(fondaparinux)有效安全方便國外已應(yīng)用國內(nèi)尚未上市華法令

(Warfarin)口服方便廉價需監(jiān)測，INR維持在2.0～2.5，勿超過3.01%～5％