DRGS評價(jià)與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題

DRGS評價(jià)和ICD編碼所涉及的

病歷質(zhì)量問題伍姍姍DRGS的概念和用途病歷首頁中常出現(xiàn)的問題主要診斷的規(guī)范性手術(shù)操作名稱的規(guī)范性疾病診斷相關(guān)分類法（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）它是建立在常規(guī)出院摘錄數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，利用ICD編碼，以平均住院日為分組軸心，主要考慮年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。DRGs的概念DRGs的用途1.主要應(yīng)用目的是對醫(yī)院進(jìn)行合理的賠付，是一種住院病人病例組合方案及醫(yī)療費(fèi)用賠付標(biāo)準(zhǔn)體系，DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷相關(guān)分類預(yù)付費(fèi)制”，即對各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。2.也可用于綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測評DRGs包含25個(gè)“主要疾病分類（MDC）”，不同的MDC反映了不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)；綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋20個(gè)MDC；如果某醫(yī)院在某個(gè)MDC上沒有病例，認(rèn)為出現(xiàn)“缺失專業(yè)”；構(gòu)建每一個(gè)MDC的“能力指數(shù)”。如果某醫(yī)院某MDC的能力指數(shù)在所有醫(yī)院排名的后5位，認(rèn)為出現(xiàn)“低分專業(yè)”；如果某醫(yī)院沒有專業(yè)缺失，各MDC的能力指數(shù)沒有出現(xiàn)“低分”的情況，認(rèn)為該綜合醫(yī)院技術(shù)力量較為全面。反映基本職能的20類疾病7DRG分類流程規(guī)范住院病案首頁填報(bào)工作病案首頁內(nèi)容的三個(gè)部分及常見問題：病人的基本情況：或稱為病人的基本信息。

醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作。重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息：主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo)病案首頁內(nèi)容的三個(gè)部分及常見問題1漏項(xiàng)缺項(xiàng)填寫不準(zhǔn)確2主要診斷的準(zhǔn)確選擇其他診斷漏填

手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填漏項(xiàng)

診斷及手術(shù)操作的正確編碼3醫(yī)師簽名、科室及亞科代碼漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫不準(zhǔn)確其它管理項(xiàng)目漏填、不準(zhǔn)確等首頁數(shù)據(jù)信息的生成首頁數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)信息上報(bào)編碼患者基本信息統(tǒng)計(jì)管理信息診斷手術(shù)操作填報(bào)病案首頁涉及的部門人員臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術(shù)操作等）相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員：患者基本信息，財(cái)務(wù)信息等編碼員：ICD-10臨床版、ICD-9臨床版計(jì)算機(jī)程序：開發(fā)商、信息中心主要診斷及主要手術(shù)、操作選擇

其他診斷及手術(shù)、操作填全對于醫(yī)師的要求：對于編碼員的要求主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定對于醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、操作的正確理解豐富的編碼知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)了解相關(guān)的臨床知識(shí)，通讀病歷

（疾病分類和手術(shù)操作分類是DRGs分組的主要依據(jù)

）病案首頁主要診療項(xiàng)目診斷： 1、主要診斷 2、其它診斷 3、醫(yī)院感染 4、病理診斷手術(shù)、操作： 1、主要手術(shù)、操作 2、其它手術(shù)、操作病案首頁其它診療項(xiàng)目病案首頁使用離院方式：醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、非醫(yī)囑離院、死亡、其他手術(shù)、操作方面：手術(shù)、操作日期；手術(shù)、操作醫(yī)師；麻醉方式；切口愈合等級；麻醉醫(yī)師出院診斷的概念出院診斷：患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門（急）診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。填寫住院病案首頁出院診斷時(shí)要分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。主要診斷選擇原則1、主要診斷的概念主要診斷概念：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。

患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。

2、主要診斷一般應(yīng)該是：

對患者健康危害最大

1消耗醫(yī)療資源最多

2住院時(shí)間最長

3主要診斷選擇原則3、該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。舉例： 發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等

主要診斷選擇原則4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。舉例： 膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)-先天性房間隔缺損 主要診斷選擇原則5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例： 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。主要診斷選擇原則6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。主要診斷選擇原則7、根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。主要診斷選擇原則8、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷。舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬?zèng)Q定暫不接受手術(shù)，出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其它診斷寫明因病人家屬?zèng)Q定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53）主要診斷選擇原則9、當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，ICD-10臨床版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。舉例： 蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱-紅斑狼瘡主要診斷選擇原則10、除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)2個(gè)或2個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個(gè)ICD-10-臨床版章節(jié)或明顯與某一個(gè)疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時(shí)，每一個(gè)都可以做為主要診斷。（參照2）舉例：

先天性二尖瓣裂、先天性主動(dòng)脈瓣脫垂同在Q23主動(dòng)脈瓣和二尖瓣先天畸形中。主要診斷選擇原則11、少數(shù)情況下，通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個(gè)或2個(gè)以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無法提供參考時(shí)，任何一個(gè)均可做為主要診斷。（參照2）舉例：

診斷： 操作： 充血性心臟病 潰瘍清瘡術(shù) 慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥 慢性氣道阻塞 糖尿病

醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷主要診斷選擇原則12、極少情況下，會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上對比的疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時(shí)情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明哪個(gè)是更主要的，每一個(gè)診斷均可做為主要診斷。舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？主要診斷選擇原則13、當(dāng)有對比診斷后的臨床癥狀時(shí)，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對比的診斷做為其他診斷編碼。舉例： 臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血 其它診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？

主要診斷選擇原則14、當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時(shí)，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。舉例：

切口脂肪液化（T81.4132） 胃術(shù)后（Z98.8108） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）主要診斷選擇原則15、如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。）舉例：

急性膽囊炎？（K81.000） 按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療）

主要診斷選擇原則16、從留觀室入院：⑴留觀后入院：

當(dāng)患者因?yàn)槟硞€(gè)醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導(dǎo)致患者來院留觀的醫(yī)療問題。舉例： 患者因上消化道出血（食管靜脈曲張破裂出血）（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。主要診斷選擇原則16、從留觀室入院：⑵從門診術(shù)后觀察室入院： 當(dāng)患者門診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。舉例： 頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測出血情況主要診斷選擇原則17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷：⑴如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。舉例： 鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血、氣胸主要診斷選擇原則17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷：⑵如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷。舉例： 頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎……主要診斷選擇原則17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷：⑶如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷。舉例： 白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎主要診斷選擇原則18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。舉例： 頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷主要診斷選擇原則19、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。舉例： 主要診斷：脾破裂 其它診斷：小腸破裂 骨盆骨折主要診斷選擇原則20、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其它診斷。舉例：

可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501） 其它診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201)主要診斷選擇原則21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例1： 臨床診斷： 宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 DIC 主要診斷： 前置胎盤伴出血 其它診斷： 宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血主要診斷選擇原則21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例2：

臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA 臀位（完全臀） 主要診斷：臀位（完全臀） 其它診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA主要診斷選擇原則22、腫瘤：⑴當(dāng)治療是針對惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤即為主要診斷。⑵當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。⑶當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷。主要診斷選擇原則22、腫瘤：⑷即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。⑸當(dāng)治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。⑹當(dāng)只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。其它診斷的概念

其它診斷定義：住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況。 其它診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。其它診斷填寫原則

1、填寫其它診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。（子宮肌瘤、貧血、高血壓）2、在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時(shí)，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫。（子宮肌瘤、重度貧血、輕度宮頸炎、高血壓）3、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi)。（子宮粘膜下肌瘤、重度貧血）其它診斷填寫原則舉例：未進(jìn)行特殊治療的慢性?。ㄈ纾郝宰枞苑尾。?，雖然未做特殊治療，但其需要評估和監(jiān)測。判斷方法：病情嚴(yán)重度是否使用或考慮使用不同的檢查方法增加了護(hù)理量對其進(jìn)行了診斷或治療需要密切觀察導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃變更北京市醫(yī)院管理研究所手術(shù)操作的定義狹義的手術(shù)分類可歸納為：對手術(shù)室進(jìn)行的、采用麻醉方式的外科操作進(jìn)行分類。廣義的手術(shù)分類可定義為：對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括外科手術(shù)、內(nèi)科診斷性或治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對標(biāo)本的診斷操作名稱的分類。北京市醫(yī)院管理研究所手術(shù)方式的基本類型

切開術(shù)診斷性/治療性操作病損或組織的局部切除和破壞組織的切除吻合術(shù)修補(bǔ)術(shù)……北京市醫(yī)院管理研究所各類型手術(shù)方式包含的內(nèi)容

切開術(shù)：(1)、通過切開進(jìn)行的引流(2)、異物取出術(shù)(3)、減壓術(shù)(4)、探查術(shù)(5)、囊腫、膿腫、血腫去除術(shù)北京市醫(yī)院管理研究所各類型手術(shù)方式包含的內(nèi)容

吻合術(shù)：(1)、搭橋術(shù)(2)、分流術(shù)

北京市醫(yī)院管理研究所各類型手術(shù)方式包含的內(nèi)容

修補(bǔ)術(shù)：(1)、縫合術(shù)(2)、重建術(shù)(3)、擴(kuò)張術(shù)(4)、矯正術(shù)(5)、成形術(shù)

手術(shù)操作分類工作及ICD-9臨床版的使用

手術(shù)操作分類工作

手術(shù)操作分類的目的是根據(jù)手術(shù)操作分類的原則，將醫(yī)師對同一手術(shù)的不同稱謂進(jìn)行標(biāo)化，翻譯成標(biāo)準(zhǔn)的編碼，可用于統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交流等工作。這就要求醫(yī)師在填寫病案首頁時(shí)，不僅需要填寫手術(shù)名稱，還要填寫操作名稱，按要求填寫完整、齊全，不得遺漏，只有這樣編碼員方可正確編碼。北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷先期分組和MDC非手術(shù)室手術(shù)（操作）主要診斷主要手術(shù)其他條件復(fù)合第二診斷手術(shù)分級其他條件其他條件個(gè)體因素、C.C.內(nèi)科部分DRGs操作部分DRGs外科部分DRGs手術(shù)操作分類工作及ICD-9臨床版的使用病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求

1．填寫手術(shù)和操作時(shí)，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）。主要手術(shù)或操作的選擇

主要手術(shù)和操作的定義

主要手術(shù)或操作一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。

診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。主要手術(shù)或操作的選擇主要手術(shù)和操作的選擇原則1.主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。2.一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求2.住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：

在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下