牙體牙髓病學(xué)牙髓病的診斷臨床表現(xiàn)及診斷

牙髓病學(xué)牙體科：王小勤牙髓病的分類

臨床表現(xiàn)

診斷

一、組織病理學(xué)分類在組織病理學(xué)上,一般將牙髓狀態(tài)分為：正常牙髓病變牙髓

第一節(jié)分類

組織病理學(xué)分類牙髓充血急性牙髓炎急性漿液性牙髓炎急性化膿性牙髓炎慢性牙髓炎慢性閉鎖型牙髓炎慢性潰瘍型牙髓炎慢性增生型牙髓炎牙髓壞死與壞疽牙髓退變牙內(nèi)吸收第一節(jié)分類組織病理學(xué)分類的缺點(diǎn)：1、準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷需組織切片確定3、臨床需要2、病理學(xué)診斷是在治療后才取得，對指導(dǎo)治療的意義不大第一節(jié)分類臨床分類可復(fù)性牙髓炎不可復(fù)性牙髓炎牙髓壞死牙髓鈣化牙內(nèi)吸收第一節(jié)分類轉(zhuǎn)歸外界剌激因素被消除，炎癥受到控制牙髓組織逐漸恢復(fù)正常刺激強(qiáng)度弱但長期存在,或牙髓炎癥滲出物得到某種程度引流時(shí)呈現(xiàn)慢性牙髓炎表現(xiàn)外界剌激強(qiáng)或持續(xù)存在急性牙髓炎甚至牙髓壞死第二節(jié)牙髓病的臨床診斷程序牙髓炎診斷三部曲第一步：了解患者的主訴癥狀，獲得初步印象初步診斷為牙髓炎的主要依據(jù):1、自發(fā)性疼痛2、冷熱刺激誘發(fā)或加重疼痛3、疼痛不能定位或伴有放射痛4、夜間出現(xiàn)疼痛較白天多牙髓炎診斷三部曲第二步：尋找病灶牙（病因）1、病因：齲?。ㄉ铨x）、非齲牙體硬組織疾病、深牙周袋、接受牙科治療的牙齒隱匿齲的尋找在不齊牙列鄰近刷牙遺漏處牙齒鄰面頸部冷水刺激、叩診口腔全景片牙髓炎診斷三部曲2、不受患者迷惑，患側(cè)上下頜均不遺漏牙髓炎診斷三部曲第三步：確定患牙并驗(yàn)證牙髓炎的診斷1、牙髓溫度測試出現(xiàn)激發(fā)痛（有確診意義）2、電活力測試3、X線檢查（有輔助診斷意義）4、選擇性麻醉（有輔助診斷意義）5、患牙叩診（＋）（有輔助診斷意義）臨床檢查描述溫度測試正常敏感遲鈍無反應(yīng)正常無反應(yīng)電活力測試一過性敏感熱痛冷緩解激發(fā)痛第二節(jié)、臨床表現(xiàn)和診斷臨床分類可復(fù)性牙髓炎不可復(fù)性牙髓炎牙髓壞死牙髓鈣化牙內(nèi)吸收急性牙髓炎慢性牙髓炎慢性閉鎖型慢性潰瘍型慢性增生型第二節(jié)、臨床表現(xiàn)和診斷一、可復(fù)性牙髓炎可復(fù)性牙髓炎(reversiblepulpitis)是牙髓組織以血管擴(kuò)張、充血為主要病理變化的初期炎癥表現(xiàn)可復(fù)性牙髓炎的轉(zhuǎn)歸可復(fù)性牙髓炎徹底去除病源剌激因素合適治療牙髓狀態(tài)恢復(fù)外界刺激持續(xù)存在牙髓炎發(fā)展不可復(fù)性牙髓炎【臨床表現(xiàn)】

檢查方法檢查內(nèi)容診斷要點(diǎn)問診（癥狀）視診（病因）溫度測驗(yàn)叩診√深齲、牙體硬組織非齲性疾病、牙冠充填物、深牙周袋等√一過性敏感，去除刺激后癥狀短期內(nèi)消失√(—)×探診可引起不適，一般不能探及穿髓孔×有激發(fā)痛（一過性敏感）無自發(fā)痛【鑒別診斷】1、深齲與可復(fù)性牙髓炎的鑒別：兩者在問診、視診、溫度診、叩診等方面都相似。鑒別深齲可復(fù)性牙髓炎冷診齲洞敏感，冷診正常牙面不敏感冷診齲洞敏感，冷診正常牙面也敏感兩者難以鑒別時(shí)，按可復(fù)性牙髓炎處理【鑒別診斷】2、與不可復(fù)性牙髓炎的鑒別：癥狀出現(xiàn)自發(fā)痛史溫度測試疼痛程度重，持續(xù)時(shí)間較長叩診

（－）或（＋）難以鑒別時(shí)，可先采用診斷性治療方法，安撫【鑒別診斷】3、與牙本質(zhì)敏感癥：對探、觸等機(jī)械和酸、甜等更敏感冷、熱溫度刺激一過性敏感二、不可復(fù)性牙髓炎

是一類病變較為嚴(yán)重的牙髓炎癥,可發(fā)生于牙髓的某一局部,也可能涉及全部牙髓,甚至在炎癥中心部位已發(fā)生不同程度的壞死或化膿。不可復(fù)性牙髓炎(irreversiblepulpitis)不可復(fù)性牙髓炎的結(jié)局牙髓幾乎沒有恢復(fù)正常的可能臨床治療上選擇摘除牙髓、去除病變不可復(fù)性牙髓炎的分類急性牙髓炎(包括慢性牙髓炎急性發(fā)作)慢性牙髓炎殘髓炎逆行性牙髓炎(一)急性牙髓炎急性牙髓炎(acutepulpitis)的臨床特點(diǎn)1、發(fā)病急

2、疼痛劇烈3、原發(fā)性少見4、多為慢性牙髓炎急發(fā)【臨床表現(xiàn)】

檢查方法檢查內(nèi)容診斷要點(diǎn)問診（癥狀）視診（病因）溫度測驗(yàn)叩診

典型的疼痛癥狀√深齲、牙體硬組織非齲性疾病、牙冠充填物、深牙周袋等√激發(fā)痛，去除刺激后疼痛要持續(xù)一段時(shí)間或熱痛冷緩解√早期(—)、晚期（＋）×定位探診可引起劇痛，有時(shí)可探及穿髓孔×(一)急性牙髓炎確定患牙——診斷急性牙髓炎的關(guān)鍵常規(guī)檢查視診（病因）溫度測驗(yàn)探診特殊檢查叩診選擇性麻醉X線檢查【鑒別診斷】1.三叉神經(jīng)痛一般有疼痛“扳機(jī)點(diǎn)”很少在夜間發(fā)作冷、熱溫度剌激并不引發(fā)疼痛【鑒別診斷】2.齦乳頭炎也可以出現(xiàn)自發(fā)痛及冷熱痛疼痛性質(zhì)為持續(xù)性脹痛對溫度測驗(yàn)的反應(yīng)為敏感,一般不會導(dǎo)致激發(fā)痛患者對疼痛多可定位患處可將牙齦乳頭充血、觸痛，并可見食物嵌塞，但一般未見引起牙髓炎的病因【鑒別診斷】3.急性上頜竇炎患有急性上頜竇炎時(shí),患側(cè)的上頜后牙可出現(xiàn)類似牙髓炎的疼痛癥狀；伴有頭痛、鼻塞、膿涕等上呼吸道癥狀；跑、跳、蹲等體位改變動(dòng)作時(shí)加重。(二)慢性牙髓炎慢性牙髓炎(chronicpulpitis)的臨床特點(diǎn)1、各型牙髓炎中最為常見2、臨床癥狀不典型、無典型的急性牙髓炎疼痛癥狀多無明顯自發(fā)痛，可有隱痛或不適感有長期冷、熱刺激痛有咬合不適、疼痛可定位(二)慢性牙髓炎慢性閉鎖型牙髓炎分型慢性開放型牙髓炎慢性潰瘍型牙髓炎慢性增生型牙髓炎1.慢性閉鎖型牙髓炎

檢查方法檢查內(nèi)容診斷要點(diǎn)問診（癥狀）視診（病因）溫度測驗(yàn)叩診深齲、牙體硬組織非齲性疾病、牙冠充填物、深牙周袋等√可為敏感、熱診引起遲緩性痛√(±)或（＋）探診反應(yīng)遲鈍，一般不能探及穿髓孔×無自發(fā)痛，有冷、熱刺激痛【臨床表現(xiàn)】×√2.慢性潰瘍型牙髓炎

檢查方法檢查內(nèi)容診斷要點(diǎn)問診（癥狀）視診（病因）溫度測驗(yàn)叩診深齲、牙體硬組織非齲性疾病、牙冠充填物、深牙周袋等√敏感，冷、熱刺激后疼痛可持續(xù)一段時(shí)間√(－)或(±)探診可探及穿髓孔，淺探不痛、深探劇痛×無自發(fā)痛，食物嵌塞痛，有冷、熱刺激痛【臨床表現(xiàn)】×√3.慢性增生性牙髓炎形成條件1、患牙根尖孔粗大,血運(yùn)豐富2、穿髓孔較大多見于青少年患者3.慢性增生性牙髓炎

檢查方法檢查內(nèi)容診斷要點(diǎn)問診（癥狀）視診（病因）溫度測驗(yàn)叩診可以看見牙髓息肉√不敏感(－)或(±)探診牙髓息肉探診不痛但易出血×無自發(fā)痛，進(jìn)食疼痛或進(jìn)食出血【臨床表現(xiàn)】×√×3.慢性增生性牙髓炎牙髓息肉牙齦息肉牙周膜息肉鑒別來源牙髓息肉牙齦息肉牙周膜息肉慢性牙髓炎的臨床診斷1、在臨床上診斷慢性牙髓炎可以不再細(xì)分為閉鎖型、潰瘍型及增生型統(tǒng)一診斷為慢性牙髓炎2、無典型臨床表現(xiàn)的深齲患牙,在去凈腐質(zhì)時(shí)發(fā)現(xiàn)露髓,或在去腐未凈時(shí)已經(jīng)露髓統(tǒng)一診斷為慢性牙髓炎【鑒別診斷】1.深齲溫度測試深齲慢性牙髓炎叩診反應(yīng)深齲慢性牙髓炎【鑒別診斷】2.干槽癥有拔牙史牙槽窩空虛,骨面暴露,出現(xiàn)臭味鄰牙有癥狀但無牙髓炎病因(三)殘髓炎殘髓炎(residualpulpitis)病因發(fā)生在牙髓治療后1、殘留了少量炎癥根髓2、遺漏了未作處理的根管（三）殘髓炎

檢查方法檢查內(nèi)容診斷要點(diǎn)問診（癥狀）視診（病因）溫度測驗(yàn)叩診患牙牙冠有作過牙髓治療的充填體√強(qiáng)熱、強(qiáng)冷反應(yīng)遲鈍√(－)或(±)探診去除充填物后探查根管深部有疼痛感覺與慢性牙髓炎癥狀相似有咬合不適【臨床表現(xiàn)】√√√(四)逆行性牙髓炎逆行性牙髓炎(retrogradepulpitis)病因感染來源于患牙牙周病所致的深牙周袋側(cè)支根管局限性牙髓炎（疼痛較輕）根尖孔急性牙髓炎（疼痛劇烈）臨床表現(xiàn)：牙髓炎癥狀＋牙周炎癥狀（四）逆行性牙髓炎

檢查方法檢查內(nèi)容診斷要點(diǎn)問診（癥狀）視診（病因）溫度測驗(yàn)叩診患牙有深牙周袋或重度根分叉病變，無其他牙體疾病√多根牙各部位反應(yīng)不同√(＋)~（＋＋）X線檢查可見明顯的牙周破壞影像急性牙髓炎或慢性牙髓炎癥狀＋牙周炎癥狀【臨床表現(xiàn)】√×√三、牙髓壞死牙髓壞死(pulpnecrosis)病因1、牙髓炎（最常見）2、外傷3、醫(yī)源性因素4、漸進(jìn)性壞死三、牙髓壞死轉(zhuǎn)歸牙髓壞死引菌作用根尖周炎牙髓壞死

檢查方法檢查內(nèi)容診斷要點(diǎn)問診（癥狀）視診（病因）溫度測驗(yàn)叩診牙冠變色，呈暗黃色或灰色,失去光澤，牙齦檢查無竇道√（－）√(－)~（±）X線檢查一般無自覺癥狀常有牙冠變色【臨床表現(xiàn)】√×√根尖周影像無異?！捐b別診斷】

慢性根尖周炎1、有竇型慢性根尖周炎，可見牙齦竇道2、X線檢查,有根尖周骨質(zhì)影像密度減低或根周膜影像模糊、增寬四、牙髓鈣化病因牙髓血液循環(huán)發(fā)生障礙，造成牙髓組織營養(yǎng)不良，出現(xiàn)細(xì)胞變性，鈣鹽沉積1、牙髓增齡性變化2、外傷3、直接蓋髓或活髓切斷治療術(shù)后四、牙髓鈣化牙髓鈣化(pulpcalcification)有兩種形式:1、結(jié)節(jié)性鈣化，又稱作髓石2、彌漫性鈣化，可以閉鎖整個(gè)髓腔甚至根管牙髓鈣化

檢查方法檢查內(nèi)容診斷要點(diǎn)問診（癥