中央靜脈的開展及管理柴曉燕

中央靜脈的開展及管理柴曉燕靜脈輸液的概念靜脈輸液的概念靜脈輸液的重要性靜脈輸液相關(guān)組織靜脈輸液新進展靜脈輸液理念的變化傳統(tǒng)的理念現(xiàn)在的理念傳統(tǒng)的靜脈輸液理念從遠端到近端從小血管到大血管左右交替影響皮膚/靜脈完整化學性靜脈炎（PH值）

氯化鉀5萬古霉素2.5-4.5溶液3.5-6.2嗎啡3.0-6.0低于4.5或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷，需要血液稀釋阿昔洛韋10.5-11.6環(huán)丙沙星3.3-4.6多巴胺2.5-5.5二性霉素B5-6化學性靜脈炎（滲透壓）KCL600PPN813TPN140020%甘露醇1098>450mOSM/L會引起中度靜脈炎，>600mOSM/L則必定引起靜脈炎常見的刺激性藥物青霉素、頭孢菌素、二性霉素B、阿昔洛韋、更昔洛韋安定、苯丙巴比妥鉀制劑、鈣制劑、顯影劑多巴胺、硝化鈉制劑TPN、高滲葡萄糖抗腫瘤藥物不要傷害病人

要“一針治療”現(xiàn)在的輸液理念選擇血管和輸液工具的基本原則取決于患者的病情治療療程的長短輸液速度的需求藥物的特性(PH值、滲透壓、刺激性等）患者的血管情況患者的喜好

合理選用器材IVs小于等于48小時Midlines48小時-4星期短期導管1星期-4星期PICCs5天-1年長期導管6星期-+++2星期-+++植入式化療泵周圍靜脈和中央靜脈的區(qū)別導管末端的位置決定導管是中央還是周圍靜脈中央靜脈導管的末端在上腔靜脈中的任何一個地方其它任何部位，無論插入什么導管，都認為是周圍靜脈重要的血管

血流量（ml/min） 管徑(mm)

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上腔靜脈

2000-2500 20-30

鎖骨下靜脈 350-800 19

貴要靜脈

90-150 10

頭靜脈

40-90 6

中心靜脈導管的種類CVCPICC隧道導管輸液港檢測中心靜脈壓的導管血液透析的導管管子圖片

經(jīng)外周插管的中心靜脈導管PICC優(yōu)點

保護外周靜脈，減少反復靜脈穿刺的痛苦操作簡單，可床旁操作，護士獨立完成中長期導管5天---1年插管操作的并發(fā)癥少，安全患者活動方便，護理簡便，提高生活質(zhì)量PICC的適應癥治療需要1月-一年的靜脈輸液輸注刺激性藥物危重病人的搶救、輸血18PICC的禁忌癥上腔靜脈回流障礙者，乳腺癌根治術(shù)側(cè)患者攜帶感染源，如敗血癥預插管部位有放療史不配合治療或?qū)Ч懿馁|(zhì)有過敏者高凝狀態(tài)或有靜脈血栓史者毒品上癮者導管維護的內(nèi)涵導管的沖洗更換敷貼、肝素帽觀察、處理并發(fā)癥導管維護知識的宣傳教育三向瓣膜式PICC警告使用10ml以上注射器建議使用20ml注射器沖洗導管（一）目的：保持導管通暢標準維護方式：治療間歇期每7天一次在每次靜脈輸液、給藥后或輸注血液或血制品以及輸注TPN后沖洗導管（二）操作步驟（間歇期）：消毒肝素帽用10ml注射器抽好生理鹽水把注射器的針頭插入肝素帽，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時，邊注射邊向后拔針生理鹽水用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量病人減半沖洗導管（三）注意：抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物，應立即先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_洗導管后再接其他輸液。注意：一定用脈沖方式?jīng)_管，不可使用重力靜滴方式。沖洗導管（四）目的：把由于過度使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險降到最低何時更換：每7天一次肝素帽可能發(fā)生損壞時每次經(jīng)由肝素帽取過血后不管什么原因取下肝素帽后

更換肝素帽（一）使用無菌技術(shù)打開肝素帽的包裝，用生理鹽水預充一下肝素帽把原來的肝素帽去掉消毒路厄氏接頭的外面（不少于12次）連接新的肝素帽以脈沖方式用10ml生理鹽水沖洗導管牢固固定肝素帽和連接處

更換肝素帽（二）目的：保證無菌屏障的有效保證導管固定安全頻率：穿刺后第一個24小時更換每7天一次敷料松動或潮濕時隨時更換

更換敷料（一）自下向上拆除原有敷料檢查穿刺點有無紅腫、滲出再次洗手，打開無菌換藥包，戴好無菌手套用酒精消毒皮膚三次，直徑達20cm碘伏清潔三次貼好新的貼膜

更換敷料（二）導管露出體外部分S形固定可有效防止導管移動貼膜粘貼連接器的翼形部分的一半連接器和肝素帽處用蝶形交叉的方式，以脫敏膠布妥善固定有用的技巧：

更換敷料（三）消毒過程要嚴格無菌操作不要將膠布直接貼到導管體上，必要時可以使用固定翼根據(jù)需要可以在穿刺點處或接頭下方墊一小塊紗布如果必要，可以在穿刺點處涂少量的消炎軟膏注意

更換敷料（四）議題一 導管的妥善固定既往的固定方式：缺陷：1.打折2.導管自由進出體內(nèi)

導管S狀彎曲

白色固定翼

連接器之減壓套筒

連接器之翼形部分肝素帽新的固定方式

擺放S狀彎曲扣上白色固定翼貼以無菌膠布無菌膠布固定連接器翼形

部分貼以透明貼膜膠布蝶形交叉加強固定再以膠布橫向貼覆固定肝

素帽固定程序拔管專業(yè)人員Bestaccomplished:病人仰臥手臂低于心臟每次1-2英寸撤導管切勿過快過猛封閉式敷料固定法PICC的并發(fā)癥導管異位滲血或血腫機械性靜脈炎導管堵塞血栓形成導管相關(guān)性感染導管斷裂機械性靜脈炎機械性靜脈炎的臨床表現(xiàn)：–沿靜脈走行發(fā)紅、腫脹、疼痛–有時可以表現(xiàn)成局限癥狀。機械刺激性靜脈炎形成的原因：–穿刺、置管過程中穿刺鞘和導管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應

機械性靜脈炎的預防

穿刺前介紹穿刺程序、應用目的、使用好處，做好心理護理，降低應激反應的強烈程度穿刺中保持與病人的良好交流接觸導管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉將導管充分地浸泡在生理鹽水中送管中動作輕柔，盡量勻速運動在腫脹的部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋），每天4次，每次20-3