三級綜合醫(yī)院評審中醫(yī)院感染檢查方法及要點

三級綜合醫(yī)院評審中醫(yī)院感染管理

檢查方法及要點

株洲市中心醫(yī)院感染管理科易美玲2014年1月9日

新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的特色采取系統(tǒng)科學(xué)評價方法真正體現(xiàn)以病人為中心強調(diào)職能部門的重要作用強調(diào)改進工作的過程痕跡強調(diào)合作與協(xié)同的重要性強調(diào)工作的持續(xù)改進

轉(zhuǎn)變醫(yī)院評審的模式與理念減少結(jié)構(gòu)式評審，強化持續(xù)改進的理念。避免突擊式評審，構(gòu)建“圍評價期”模式。杜絕“假、空、虛”，增加陽光、客觀和正推力。建立規(guī)范評價方法，體現(xiàn)公平、公正、公開。落實以病人為中心，推動質(zhì)量安全管理。

三級綜合醫(yī)院評審著眼點提供服務(wù)的質(zhì)量、水平與適宜程度；功能定位、執(zhí)行力與風(fēng)險防范能力；醫(yī)院管理能力與水平及在區(qū)域的位置。

幾種常用的評審方法查閱資料規(guī)章制度、方案、實施辦法、職責(zé)、計劃、總結(jié)、評估報告、證照等跟蹤核實以事件當(dāng)事人的角色，評價醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等部門各環(huán)節(jié)工作的實施情況，判斷個體或團隊所產(chǎn)生的效力，工作效果與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范所要求的距離，評價醫(yī)院各項制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對管理部門或人員的效能進行評估。每個人、每個流程、每個項目、每件事情、每個操作病人追蹤系統(tǒng)追蹤急診門診病房手術(shù)室ICU病房出院檢驗檢查病理病歷藥品管理與使用院內(nèi)感染管理數(shù)據(jù)管理與信息利用設(shè)施設(shè)備管理護理持續(xù)質(zhì)量改進

個案追蹤與系統(tǒng)追蹤

--以標(biāo)準(zhǔn)為軸心

幾種常用的評審方法調(diào)查訪談醫(yī)護技人員、患者或家屬、醫(yī)院管理人員現(xiàn)場核查核查資料規(guī)章制度的落實情況；應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容；職能科室檢查、督查的效果等。模擬演練選取某個環(huán)節(jié)，按照要求進行模擬

幾種常用的評審方法考試考核院感理論考試：4.20.2.1【C】抽取在崗人員醫(yī)、護、技人員各3名（年齡40歲以下）采取人機對話的方式，進行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、指導(dǎo)原則等內(nèi)容的考試。院感技能考核：4.20.2.1【A】從醫(yī)院感染理論知識考試人員中抽取醫(yī)、護、技人員各1名，進行醫(yī)院感染操作技術(shù)考核.

湖南省三級醫(yī)院復(fù)評組織形式

評審前培訓(xùn)和共識會安排集中培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容：現(xiàn)場檢查規(guī)則、病案首頁分析及部分共同條款解讀管理組檢查方法與要點醫(yī)院藥事組檢查方法與注意要點護理院感組檢查方法與注意要點本次評審的注意事項分組培訓(xùn)（主持人：各專業(yè)組組長）設(shè)計各組檢查路線和檢查計劃

每日晨會一、目的（一）增加評審組和受評醫(yī)院相互溝通機會，減少、避免醫(yī)院有關(guān)信息的誤讀、誤判；（二）使受評醫(yī)院及時了解檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以便及時、持續(xù)改進。二、地點由醫(yī)院自行決定院內(nèi)可滿足30個人的會場

每日晨會三、參會人員（一）醫(yī)院院級領(lǐng)導(dǎo)（二）中層管理部門負責(zé)人（三）前一天被查科室負責(zé)人（四）醫(yī)院評審員四、時間與形式（一）時間：不超過20分鐘，每天8：00開始（二）由醫(yī)療、護理、管理分別簡報發(fā)言

每日晨會五、會議內(nèi)容（一）前一天檢查工作中發(fā)現(xiàn)的問題,需經(jīng)過小組討論確定的問題內(nèi)容。（二）詳細報告與標(biāo)準(zhǔn)要求不一致的問題。比如何時、何地、檢查何人發(fā)現(xiàn)什么問題。（三）如果對評審員提出的問題，醫(yī)院有不同意見，不現(xiàn)場解答，而是請醫(yī)院提供補充的證據(jù)資料。（四）前一天已經(jīng)簡報過的內(nèi)容，不再次日重復(fù)簡報。（五）下一步工作安排六、幾點說明（一）除評審員外，其余人員不作簡報發(fā)言；（二）會議不得安排拍照、錄音、錄像;（三）允許醫(yī)療機構(gòu)提供前一天漏掉的信息；允許醫(yī)療機構(gòu)提請討論檢查結(jié)果，并確定討論時間。

系統(tǒng)追蹤會（QPS）召開范式一、會議目的（一）了解醫(yī)院職能部門日常監(jiān)管及相關(guān)數(shù)據(jù)的獲取能力，及應(yīng)用管理工具的能力（二）了解委員對各自職責(zé)的熟悉程度，及委員會解決問題的能力和運作方式二、會議地點

醫(yī)院自行安排

系統(tǒng)追蹤會（QPS）召開范式三、會議時間第二天下午進行，通常一個小時內(nèi)結(jié)束四、召開方式

可以按照醫(yī)院管理、醫(yī)療藥事和護理院感分別進行，也可以三個專業(yè)組一起進行。

系統(tǒng)追蹤會（QPS）召開范式五、會議程序（一）確定議題通過前兩天評審組發(fā)現(xiàn)的問題，經(jīng)小組討論后，確定議題。并于第二天的下午或晚上告知醫(yī)院，并告知醫(yī)院需要召開什么類型的委員會會議，需醫(yī)院做什么準(zhǔn)備工作，需報告的人員。（二）醫(yī)院準(zhǔn)備根據(jù)議題，醫(yī)院相關(guān)職能部門收集該議題的有關(guān)數(shù)據(jù)，并進行原因分析，由職能部門報告人做好報告準(zhǔn)備。（三）會議召開1．參會成員，各位委員自我介紹2．職能部門報告人匯報該議題及有關(guān)的日常監(jiān)管數(shù)據(jù)，存在的問題及進行的原因分析3．參會委員進行討論，提出改進該問題的具體措施（4W1H）

醫(yī)院感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分布

評審中院感管理與持續(xù)改進要求

——涉及章節(jié)?第2章醫(yī)院服務(wù)?第3章患者安全?第4章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進–一、質(zhì)量與安全管理組織–二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進–五、住院診療管理與持續(xù)改進–六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進

評審中院感管理與持續(xù)改進要求

——涉及章節(jié)第4章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進–八、急診管理與持續(xù)改進–九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進–十、感染性疾病管理與持續(xù)改進–十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進–十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進–十七、病理管理與持續(xù)改進–二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

評審條款用PDCA表述

B→A“跟蹤核實”{湖南省評審辦法}準(zhǔn)備1~2個PDCA循環(huán)案例

PDCA循環(huán)1、大環(huán)帶小環(huán)。2、階梯式上升。3、科學(xué)管理方法的綜合應(yīng)用。起始水平新的水平PDCAPDCA圖1P-D-C-A循環(huán)PDCA

尋找問題—PDCA實施基礎(chǔ)影響產(chǎn)品質(zhì)量五種因素（尋找問題方法）人-人員（操作者、服務(wù)者、家屬）機-所用的設(shè)備（設(shè)施、設(shè)備、消防）料-使用的原材料（耗材、藥品、血液）法-使用的方法（制度、常規(guī)、指南）環(huán)-過程中所處的環(huán)節(jié)（環(huán)境）

檢查要點（人）員工①資質(zhì)與工作一致性②心肺復(fù)蘇技能，等③患者安全目標(biāo)知曉④科室授權(quán)管理情況⑤資源或人員調(diào)配能力⑥應(yīng)急內(nèi)容和角色⑦同工同酬情況⑧信息化對技術(shù)和管理支持患者①知情同意理解②接受健康教育③診治風(fēng)險防護④出院指導(dǎo)

檢查要點（機）設(shè)備①設(shè)備擺放是否滿足需要②維護記錄③信息管理程度④應(yīng)急需要

檢查要點（料）藥品①標(biāo)識和效期②管理符合要求③出現(xiàn)問題能否追溯④應(yīng)急需要能否滿足⑤搶救車或病區(qū)藥品儲備或更新是否規(guī)范⑥合理使用監(jiān)控情況⑦藥品管理或服務(wù)信息化程度。器械或耗材①標(biāo)識是否規(guī)范②管理符合要求③出現(xiàn)問題能否追溯④應(yīng)急需要能否滿足⑤儲備管理⑥合理使用監(jiān)管情況⑦信息化管理程度

檢查要點（法）查閱資料①工作記錄（管理資料、病歷文書等）②院科兩級PDCA工具使用③授權(quán)準(zhǔn)入管理④質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)和數(shù)據(jù)應(yīng)用⑤支持質(zhì)量改進成效數(shù)據(jù)和相關(guān)文字資料

檢查要點（環(huán)）環(huán)境①各類標(biāo)識②醫(yī)療廢物處理③消防設(shè)施檢修情況④潛在問題或危險⑤風(fēng)險防護措施⑥隱私保護措施⑦展板⑧公共信息顯示能力安全目標(biāo)——優(yōu)先關(guān)注

院感檢查內(nèi)容涉及方面組織管理及其職責(zé)、履職情況；規(guī)章制度及落實；培訓(xùn)；監(jiān)測：目標(biāo)性監(jiān)測、暴發(fā)的報告與處置；手衛(wèi)生：設(shè)施、標(biāo)識、正確性與依從性；MDROs的監(jiān)控；參與抗菌藥物的管理；消毒與隔離工作；醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析、反饋與上報。行政職能部門手術(shù)室、CSSD、ICU、NICU、產(chǎn)房、感染科、新生兒科康復(fù)科、急診科、口腔門診、發(fā)熱門診等檢驗科、細菌室、血透室、輸血科、內(nèi)鏡室、導(dǎo)管室、病理科等醫(yī)務(wù)護理院感預(yù)防保健醫(yī)療廢物暫存地污水處理消毒設(shè)備一次性物品醫(yī)院保潔臨床醫(yī)技科室

院感檢查涉及部門

檢查注意事項

每條標(biāo)準(zhǔn)開始先按照C檔條款檢查，C檔有一條不合格即判為D檔；當(dāng)C全部合格后才能按B檔條款檢查，B全部合格后才能按照A檔檢查，若有其中1條不合格，則返回上一等級。現(xiàn)場評為D或與醫(yī)院自查評定不一致，以現(xiàn)場評定結(jié)果為準(zhǔn)，但要有情況說明。專業(yè)組可從不同角度對同一科室檢查，每條碰頭交流，評定時就低不就高。雙方對評定有不同意見時，需報主管部門。檢查注意事項評審在于細節(jié)管理，反映日常工作狀態(tài)。小樣本、多次、多角度對同一個問題進行檢查如手衛(wèi)生。醫(yī)院自評上報材料應(yīng)認真準(zhǔn)備，不能只標(biāo)ABC，同時還要有文字說明材料。預(yù)評發(fā)現(xiàn)自評結(jié)論偏高，建議延遲評審。

檢查注意事項提前完善規(guī)章制度、職責(zé)、預(yù)案、流程等。體現(xiàn)持續(xù)改進：制定修訂時間，新舊版本。資料準(zhǔn)備有針對性，如多部門聯(lián)合機制、多重耐藥菌管理聯(lián)席會制度等。各種材料要院科兩級均有，不能相互代替。質(zhì)量檢查等資料院科兩級記錄要完善、對應(yīng)。留有原始底稿，體現(xiàn)可追溯性。

醫(yī)院感染管理委員會

評審要點：醫(yī)院感染管理委員會文件人員組成、工作制度、職責(zé)、會議記錄，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)。訪談人員：院長或分管院長、醫(yī)務(wù)、護理、門診、后勤、設(shè)備、藥劑等部門負責(zé)人及其它委員會成員等。

醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染管理委員會會議（1次/半年）定期召開專題會專職人員配置滿足臨床需要（專職人員與床位比≥0.5%配備）培訓(xùn)相關(guān)資料完整（試卷？記錄？）

醫(yī)院感染管理部門

評審要點：醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)、重點部門重點環(huán)節(jié)監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用、消毒滅菌隔離工作、醫(yī)院感染監(jiān)測信息上報等。訪談人員：醫(yī)院感染管理專職人員。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)。

醫(yī)院感染監(jiān)測

重點環(huán)節(jié)、重點人群和高危因素全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目和不同標(biāo)本類型病例監(jiān)測：全院綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查。目標(biāo)性監(jiān)測：SSI、VAP、CABSI、CAUTI定期對數(shù)據(jù)來源、真實性和可靠性進行分析、總結(jié)及反饋。醫(yī)院信息系統(tǒng)提供技術(shù)支持

醫(yī)院感染暴發(fā)

報告流程與處置預(yù)案信息核查機制暴發(fā)演練近期暴發(fā)處置案例重癥監(jiān)護室目標(biāo)性監(jiān)測

VAP、CABSI、CAUTI監(jiān)測方法（日志表、病情評估表）監(jiān)測指標(biāo)：使用率、相關(guān)感染率、病情嚴重程度、調(diào)整后相關(guān)感染率等。連續(xù)開展6個月以上

手術(shù)部位感染（SSI）監(jiān)測監(jiān)測方法（采取主動監(jiān)測、專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員報告相結(jié)合的方法，并進行隨訪）手術(shù)分級（NNIS分級）至少一種手術(shù)或科室，連續(xù)開展6個月以上年手術(shù)量（4.20.3.2才能達到A）

多重耐藥菌管理

選擇追蹤病例規(guī)章制度與防控措施的落實多部門定期聯(lián)席會議制度納入危急值管理同源性分析（4.20.5.1A）圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用

要結(jié)合抗菌藥物專項檢查結(jié)果和藥事組檢查情況綜合判斷。多數(shù)醫(yī)院有相關(guān)規(guī)定，但臨床科室缺少I類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（包含品種選擇、用藥時機、術(shù)后應(yīng)用時間等）。腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。醫(yī)用耗材和消毒藥械管理

隨機抽查醫(yī)用耗材、消毒藥械歸口索證（藥劑科、設(shè)備科和后勤科等）由醫(yī)院統(tǒng)一購置，嚴禁醫(yī)生自行帶入。一次性物品嚴禁重復(fù)使用持續(xù)改進追蹤評價

感染監(jiān)測信息上報

組織開展現(xiàn)患率調(diào)查，上報全國醫(yī)院感染培訓(xùn)基地并得到認可。監(jiān)測數(shù)據(jù)也可以與全國或全省發(fā)表的相關(guān)數(shù)據(jù)進行對比。

手衛(wèi)生

評審要點：洗手和干手設(shè)施、手衛(wèi)生依從性、洗手方法正確率、人員培訓(xùn)等。訪談人員：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：手衛(wèi)生基本知識。

手衛(wèi)生洗手設(shè)施（有效、齊全、便捷）依從性（體現(xiàn)持續(xù)改進，3.4.1.1A≥95%）六步洗手法正確率外科手（紙巾、無菌手刷）洗手液和手消毒液（用量不能作為評價手衛(wèi)生客觀指標(biāo)，僅作參考）。

重癥監(jiān)護室

評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標(biāo)性監(jiān)測（VAP、CABSI、CAUTI）、消毒滅菌隔離、多重耐藥菌、手衛(wèi)生、無菌操作、暴發(fā)處置、預(yù)防控制措施落實、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、醫(yī)療廢物管理、探視管理等。訪談人員：ICU臨床醫(yī)師、護士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識。

新生兒重癥監(jiān)護室

評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標(biāo)性監(jiān)測（VAP、CABSI等）、消毒滅菌隔離、多重耐藥菌、手衛(wèi)生、無菌操作、暴發(fā)處置、預(yù)防控制措施落實、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、奶瓶奶嘴清洗消毒、暖箱終末處理、醫(yī)療廢物管理等。訪談人員：ICU臨床醫(yī)師、護士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識。

新生兒監(jiān)護室（NICU）布局流程合理（早產(chǎn)兒、足月兒和感染患兒）VAP、CABSI監(jiān)測奶瓶奶嘴不能送供應(yīng)室清洗沐浴或擦浴

手術(shù)室

評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清潔手術(shù)圍術(shù)期用藥、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、連臺手術(shù)、SSI預(yù)防控制措施落實、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、植入物管理、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理等。訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、護士、麻醉醫(yī)生、衛(wèi)生員。訪談內(nèi)容：醫(yī)