合理應(yīng)用抗菌藥物防治細(xì)菌性感染

合理應(yīng)用抗菌藥物防治

細(xì)菌性感染黎沾良抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

診斷為細(xì)菌性感染，才有指征使用抗菌藥物

病毒性感染，無指征使用抗菌藥物

病原菌未明的急性、亞急性細(xì)菌感染，可根據(jù)感染部位和病情，推測最可能的致病菌，并接合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療

及時采集病材作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，獲得結(jié)果后盡快過渡到目標(biāo)性抗菌治療

根據(jù)抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）及藥代動力學(xué)（吸收、分布、代謝、排泄的過程）特點選擇藥物

根據(jù)病情、病原菌、抗菌藥物特點制定用藥方案，包括用藥途徑、劑量、次數(shù)、療程等

能用單一藥物有效治療者，不需聯(lián)合用藥

能用普通藥有效治療者，不用貴重藥聯(lián)合用藥指征

病原菌未明的嚴(yán)重感染

單一藥物不能控制的多種病原菌感染

單一藥物不能控制的重癥感染，如嚴(yán)重膿毒癥、感染性心內(nèi)膜炎

需長期治療，病原菌易對某些藥物產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病、深部真菌感染

利用藥物的協(xié)同作用，增強(qiáng)療效（如β-內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類），或減少毒副作用大的藥物的劑量（如兩性霉素B＋氟胞嘧啶）細(xì)菌性感染常見病原菌

金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌最常見，三者合計占了50%以上

其他是腸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、不動桿菌、克雷伯菌屬

總體上G-桿菌占60%

65%，G+球菌占30%

35%，其余是真菌不同種類感染的常見病原菌感染種類常見病原菌社區(qū)獲得性肺炎肺炎鏈球菌，流感桿菌，支原體，軍團(tuán)菌，G-桿菌，金葡菌醫(yī)院獲得性肺炎腸桿菌科細(xì)菌，金葡菌，肺炎鏈球菌，流感桿菌，銅綠假單胞菌，厭氧菌細(xì)菌性痢疾志賀菌屬沙門菌屬胃腸炎沙門菌屬偽膜性腸炎艱難梭菌細(xì)菌性腦膜炎（＜1mon)B族鏈球菌，大腸埃希菌，李斯特菌感染種類常見病原菌腦膜炎（＞1mon~50y)流感桿菌，腦膜炎奈瑟球菌，肺炎鏈球菌腦膜炎（＞50y)肺炎鏈球菌，李斯特菌，G-桿菌腦膜炎（手術(shù)、創(chuàng)傷后）金葡菌，腸桿菌科細(xì)菌，不動桿菌，銅綠假單胞菌急性膀胱炎大腸埃希菌，腸球菌急性腎盂腎炎腸桿菌科細(xì)菌，腸球菌，銅綠假單胞菌，腐生葡萄球菌細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（自身瓣膜）草綠色鏈球菌，葡萄球菌，腸球菌細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（人工瓣膜）表葡菌，金葡菌，腸球菌，G-桿菌感染種類常見病原菌癤、癰、蜂窩織炎葡萄球菌丹毒溶血性鏈球菌燒傷創(chuàng)面感染葡萄球菌，銅綠假單胞菌創(chuàng)傷、手術(shù)傷口感染葡萄球菌，G－腸道桿菌骨髓炎（血行性）葡萄球菌，鏈球菌骨折復(fù)位及內(nèi)固定后腸道桿菌，葡萄球菌，綠膿化膿性關(guān)節(jié)炎（手術(shù)或關(guān)節(jié)腔注射后）葡萄球菌，腸道桿菌，綠膿感染種類常見病原菌胸、腹、盆腔感染G-腸道桿菌,非發(fā)酵菌（綠膿、不動），厭氧菌，腸球菌自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎腸道桿菌，鏈球菌肝膿腫（血行性）金葡菌肝膿腫（膽源性）腸道桿菌，厭氧類桿菌，腸球菌，綠膿膽道感染，胰腺感染腸道桿菌，綠膿，不動桿菌，厭氧類桿菌靜脈導(dǎo)管感染葡菌，大腸，綠膿，真菌細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀在G+球菌中,化膿性鏈球菌對常用抗菌藥物大都很敏感部份肺炎鏈球菌對青霉素、紅霉素、四環(huán)素或氯霉素耐藥葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）的耐藥率高得多腸球菌廣泛耐藥，尤其是屎腸球菌MSSA耐藥率青霉素、氨芐西林84%

94%一代頭孢二代頭孢<1%＜2%亞胺培南 01.2%慶大霉素左氧氟沙星 3.1%

21.7%3.1%19.3%莫西沙星1.0%萬古霉素0MRSA耐藥率青霉素100%一代頭孢（頭孢唑啉）92.6%

94.1%二代頭孢（頭孢呋辛）94.4%95.6%亞胺培南 72.0%慶大霉素80.9%阿米卡星75.1%左氧氟沙星76.5%莫西沙星10.3%萬古霉素0腸球菌耐藥率

糞腸球菌屎腸球菌青霉素11.4%46.2%74.1%87.5%氨芐西林14.6%

37.5%72.4%

76.0%頭孢菌素（硫咪除外）

－

－慶大霉素52.8%69.0%左氧氟沙星50.5%67.2%萬古霉素04.0%05.2%替考拉寧02.8%3.7%5.2%大腸埃希菌耐藥率氨芐西林85%~88%哌酮-舒巴坦0~8.2%哌拉西林65.4%~71.4%頭孢吡肟3.4%~12%哌拉/三唑4.9%~8.3%亞胺培南0.3%~0.4%頭孢呋辛41.1%~53.8%慶大霉素48.9%~54%頭孢噻肟11.5%~35.2%阿米卡星10%~13.4%頭孢曲松14.9%~19.5%環(huán)丙沙星55.4%~80.8頭孢他啶3.8%~8.3%左氧氟沙星48.3%~76.9%頭孢哌酮21.5%~45.7%莫西沙星36.8%~31.5%肺炎克雷伯菌耐藥率氨芐西林78.2%~95.7%哌酮-舒巴坦0.9%～16.8%哌拉西林61.0%~81.5%頭孢吡肟0.5%～17%哌拉/三唑17.7%~19.6%亞胺培南0.1%～0.9%頭孢呋辛37.1%~53.2%慶大霉素17.7%～39%頭孢噻肟7.4%~41.8%阿米卡星21%～29.2%頭孢曲松11.2%~12.3%環(huán)丙沙星15.5%~33%頭孢他啶7.4%~27.9%左氧氟沙星3.7%~25.5%頭孢哌酮3.7%~34.6%莫西沙星7.4%~13.5%腸桿菌屬耐藥率氨芐西林90%~94.5%哌酮-舒巴坦1.2%~12.2%哌拉西林52.6%~54.3%頭孢吡肟3.6%~13%哌拉/三唑10.5%~18%亞胺培南0.3%~2.4%頭孢呋辛52.6%~57.1%慶大霉素29.9%~36.8%頭孢噻肟28.3%~40.5%阿米卡星16.8%~20.5%頭孢曲松27.7%~31.6%環(huán)丙沙星22.2%~26.3%頭孢他啶16.0%~42%左氧氟沙星15.8%~24.9%頭孢哌酮26.2%~46.3%莫西沙星5.3%~16.3%銅綠假單胞菌耐藥率替卡-棒酸42.6%頭孢吡肟14.3%~16.9%哌拉西林16.7%~33.2%氨曲南28.5%~29.5%哌拉-三唑11.9%~25.9%亞胺培南19.1%~43.3%頭孢哌酮28.6%~31.2%慶大霉素32.5%~39.8%哌酮-舒巴坦4.4%~15.8%阿米卡星19.9%~20.1%頭孢他啶19%~23.9%環(huán)丙沙星15.3%~21.8%

在G-桿菌中，有些產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL),主要是大腸埃希菌、克雷伯菌屬等

對廣譜青霉素、二三代頭孢菌素、氨曲南等耐藥

對頭霉素類抗生素大多不耐藥（頭孢西丁，頭孢美唑）

使用添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合制劑（氨芐西林-舒巴坦，阿莫西林-克拉維酸，替卡西林-克拉維酸，哌拉西林-三唑巴坦，頭孢哌酮-舒巴坦）可能有效

對碳青霉烯類（亞胺培南，美羅培南）敏感易產(chǎn)生AmpC酶的腸桿菌屬、沙雷菌、枸櫞酸桿菌等耐藥更嚴(yán)重；持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶的菌株：

對全部青霉素類和頭孢二、三代耐藥

對頭霉素類抗生素也耐藥

添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑無效

只有碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）保持較好的抗菌活性；四代頭孢（吡肟）可能有效細(xì)菌耐藥性在不同地區(qū)、不同醫(yī)院可有較大的差異。醫(yī)生在選擇藥物時，應(yīng)主要參考本地區(qū)、本醫(yī)院的監(jiān)測結(jié)果抗生素經(jīng)驗治療藥物品種選擇依據(jù)：

感染的部位和種類

估計是哪一類細(xì)菌引起

該類細(xì)菌可能對哪些抗菌藥物敏感

患者其他情況

原先用藥情況和效果藥物劑量選擇依據(jù)

較大劑量（治療劑量范圍高限）---重癥感染（如膿毒癥、感染性心內(nèi)膜炎）和抗菌藥物不易到達(dá)的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）

較小劑量（治療劑量范圍低限）---抗菌藥物可在局部濃聚的部位的感染（如下尿路感染）

一般劑量---大多數(shù)細(xì)菌感染給藥途徑選擇依據(jù)

口服給藥---輕癥感染，能經(jīng)口服藥者

肌肉注射---中度感染，或輕癥感染但不能經(jīng)口服藥者

靜脈給藥---重癥感染（如膿毒癥）的初始治療

序貫給藥---重癥感染初始治療經(jīng)靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為口服給藥給藥次數(shù)選擇依據(jù)?一日多次給藥---時間依賴性抗菌藥物（如β-內(nèi)酰胺類）和半衰期短的抗菌藥物（如紅霉素、克林霉素）應(yīng)多次給藥（q6h,q4h)，以便在給藥間隔盡量長的時間內(nèi)(至少40%以上）能夠維持高于MIC90的濃度（T>MIC)?延長輸注時間至3h---對于銅綠假單胞菌等，延長某些抗生素的輸注時間至3h，能收到更好的療效，已獲得證明的有美羅培南、頭孢吡肟和哌拉西林-三唑巴坦?一日12次給藥---濃度依賴性、半衰期長、抗菌后效應(yīng)長的藥物一日給藥1次（如氨基糖苷類，頭孢曲松，莫西沙星）或12次（如環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）設(shè)定療程的依據(jù)

一般療程---抗菌藥物宜用到體溫正常、感染癥狀體征消退后72～96h

下列情況需要較長的療程---膿毒癥，感染性心內(nèi)膜炎，化膿性腦膜炎，器官移植后深部感染，偽膜性腸炎，骨髓炎，骨關(guān)節(jié)植入物感染，深部真菌感染，結(jié)核病，非結(jié)核分支桿菌軟組織感染經(jīng)驗性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥物社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎肺炎鏈球菌，流感桿菌，支原體，軍團(tuán)菌，G-桿菌，金葡菌腸道桿菌科細(xì)菌，金葡菌，肺鏈，流感桿菌，厭氧菌青霉素，氨芐（阿莫）西林，大環(huán)內(nèi)酯類，頭孢1、2、3代，氟喹諾酮類頭孢2、3代±氨基糖苷類；苯唑西林，氯唑西林；氟喹諾酮類；阿莫西林-克拉維酸，哌拉西林-三唑巴坦，頭孢哌酮-舒巴坦；甲硝唑感染種類常見病原菌可選藥物細(xì)菌性痢疾志賀菌屬氟喹諾酮類，阿莫西林，復(fù)方新諾明，頭孢1、2代沙門菌屬胃腸炎沙門菌屬氟喹諾酮類，復(fù)方新諾明，氨芐西林偽膜性腸炎艱難梭菌甲硝唑，萬古霉素細(xì)菌性腦膜炎（＜1mon)B族鏈球菌，大腸埃希菌，李斯特菌青霉素，氨芐西林，頭孢噻肟細(xì)菌性腦膜炎（＞1mon~50y)流感桿菌，腦膜炎奈瑟球菌，肺炎鏈球菌頭孢噻肟，頭孢曲松，萬古霉素感染種類常見病原菌可選藥物腦膜炎（＞1mon~50y)流感桿菌，腦膜炎奈瑟球菌，肺炎鏈球菌頭孢曲松或頭孢噻肟腦膜炎（＞50y)肺炎鏈球菌，李斯特菌，G-桿菌氨芐西林＋（頭孢曲松或頭孢噻肟）腦膜炎（手術(shù)、創(chuàng)傷后）金葡菌，腸桿菌科細(xì)菌，不動桿菌，銅綠假單胞菌萬古霉素＋（頭孢他啶或頭孢吡肟）急性膀胱炎大腸埃希菌，腸球菌頭孢氨芐，氟喹諾酮，復(fù)方新諾明急性腎盂腎炎腸桿菌科細(xì)菌，腸球菌，銅綠假單胞菌，腐生葡萄球菌氨芐-舒巴坦，阿莫-克拉維酸，氟喹諾酮，頭孢2、3代感染種類常見病原菌可選藥物細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（自身瓣膜）草綠色鏈球菌，葡萄球菌，腸球菌（青霉素或氨芐西林）＋苯唑西林＋氨基糖苷細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（人工瓣膜）表葡菌，金葡菌，G-桿菌，腸球菌頭孢一代＋氨基糖苷，必要時＋利福平一般軟組織感染 金黃色葡萄球菌，化膿性鏈球菌青霉素，苯唑西林，氯唑西林，頭孢一代軟組織創(chuàng)傷后感染金葡菌，化膿性鏈球菌，G-桿菌廣譜青霉素，頭孢1、2代感染種類常見病原菌可選藥物梭菌性肌肉壞死－氣性壞疽厭氧產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌青霉素，頭孢類，甲硝唑，替硝唑

破傷風(fēng) 破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌青霉素，甲硝唑，替硝唑骨髓炎（血行性）葡萄球菌，鏈球菌苯唑西林，頭孢一代，萬古霉素骨折復(fù)位及內(nèi)固定后感染葡萄球菌，腸道桿菌，綠膿（頭孢1代或萬古霉素）＋頭孢他啶化膿性關(guān)節(jié)炎（手術(shù)或關(guān)節(jié)腔注射后）葡萄球菌，腸道桿菌，綠膿萬古霉素＋（頭孢3代或環(huán)丙沙星）種類常見病原菌可選藥物腹腔感染

大腸桿菌，克雷伯桿菌哌拉西林，氨基糖苷類(慶大霉素，阿米卡星，奈替米星)第二、三代頭孢菌素綠膿桿菌頭孢他啶＋氨基糖苷，哌酮-舒巴坦，環(huán)丙沙星腸桿菌屬(陰溝桿菌，產(chǎn)氣桿菌)加酶抑制劑的

-內(nèi)酰胺類，頭孢吡肟,阿米卡星,喹諾酮類,亞胺培南腸球菌青霉素，氨芐，萬古霉素厭氧類桿菌甲硝唑種類 常見病原菌可選藥物肝膽系感染腸道桿菌哌拉西林，頭孢哌酮，曲松，他啶，氨曲南，必要時加用氨基糖苷類綠膿桿菌頭孢哌酮-舒巴坦，環(huán)丙沙星厭氧類桿菌甲硝唑，克林霉素感染種類常見病原菌可選藥物胰腺感染

腸道桿菌第三代頭孢(噻肟，他啶、唑肟、曲松)，氟喹諾酮類，氨曲南、亞胺培南腸球菌美洛西林，亞胺培南厭氧類桿菌甲硝唑危重感染經(jīng)驗治療

“重拳出擊，一步到位”--有足夠大的抗菌力度

初始治療不得力是治療失敗重要原因之一

應(yīng)貫徹“全面覆蓋”的方針

覆蓋范圍是頭3種最常見的細(xì)菌（如葡萄球菌，腸道桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌）

所用藥物對細(xì)菌的覆蓋率（總有效率）越高，成功的機(jī)會就越大對細(xì)菌覆蓋率高且殺菌力強(qiáng)的抗生素依次有：

碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南

4代頭孢：頭孢吡肟

3代頭孢：頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢他啶

青霉素類：哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦

氟喹諾酮類：莫西沙星、加替沙星細(xì)菌耐藥率超過30%的藥物，不宜用于經(jīng)驗治療可用于危重感染的經(jīng)驗治療方案舉例，其共同特點是

能同時覆蓋葡萄球菌、腸道桿菌和銅綠假單胞菌

抗菌力度大，較少耐藥-內(nèi)酰胺類分34次靜滴，氨基糖苷類全日劑量1次靜滴方案1

哌拉西林(8

12g/d，廣譜，主要針對G-桿菌)+

氯唑西林(3

5g/d，針對G+球菌)+

阿米卡星(0.6

0.8g/d，廣譜，有協(xié)同作用)方案2

第三、四代頭孢如頭孢他啶(4

6g/d)或頭孢吡肟(4

6g/d)+阿米卡星(0.6

0.8g/d)

方案3

氨曲南(3

6g/d，針對G-桿菌)+萬古霉素(2g/d，針對G+球菌)+氨基糖苷類

方案4

亞胺培南(2g/d)，必要時加氨基糖苷類也可用氟喹諾酮類代替氨基糖苷類，如環(huán)丙沙星0.2g~0.4g1/12h左氧氟沙星0.4g~0.6g1/d莫西沙星0.4g1/d加替沙星0.4g1/d抗菌藥物目標(biāo)治療

獲得細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果后進(jìn)行

要始終堅持以臨床為主的原則，不能簡單地“對號入座”MRSA、MRCNS：

不要再用青霉素類或頭孢類，包括亞胺培南萬古霉素最好；可試用多西環(huán)素，夫西地酸，利福平，磷霉素腸球菌：

不用頭孢類(頭孢硫咪除外)，可用青霉素，氨芐-舒巴坦萬古霉素效果最好，但要限制使用耐萬古腸球菌： 可試用氨芐（大劑量，可達(dá)300mg/kg/d),或氯霉素，并與阿米卡星配伍；或亞胺培南與喹諾酮類配伍新藥有synercid、利奈唑胺（linezolid）產(chǎn)超廣譜酶（ESBL）的克雷伯菌、大腸桿菌避免再使用3代頭孢可用：加-酶抑制劑的混合制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦、替卡西林-克拉維酸）

頭霉素類（頭孢西丁，頭孢美唑）新一代氟喹諾酮類（莫西沙星，加替沙星）碳青霉烯類（亞胺培南，美羅培南）產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌：放棄青霉素類和2、3代頭孢類也不用-酶抑制劑或頭霉素類可用4代頭孢（吡肟）＋阿米卡星碳青霉烯類效果最好不動桿菌：可用頭孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯類嗜麥芽窄食單胞菌：用莫西沙星、頭孢哌酮-舒巴坦、復(fù)方新諾明不用碳青霉烯類不同細(xì)菌的抗生素選擇（1）

細(xì)菌首選二線或次選其他MSSA和MSCNS苯唑西林，氯唑西林頭孢一代MRSA萬古霉素替考拉寧夫西地酸，利福平MRCNS萬古霉素加用利福霉素化膿性鏈球菌青霉素苯唑西林，氯唑西林，一代頭孢消化鏈球菌青霉素克林霉素，紅霉素類多西環(huán)素，萬古不同細(xì)菌的抗生素選擇（2）細(xì)菌首選二線或次選其他糞腸球菌青霉素，氨芐，可加氨基糖苷類萬古，可加氨基糖苷類利奈唑胺屎腸球菌同上大劑量氨芐（300mg/kg/d），替考拉寧Synercid，利奈唑胺，替考拉寧+慶大大腸埃希菌廣譜青霉素頭孢二、三代氨基糖苷類，加?-抑制劑的混合制劑氨曲南，碳青霉烯類肺炎克雷伯菌三代頭孢氟喹諾酮類氨基糖苷類，加?-抑制劑的混合制劑，頭孢四代氨曲南，碳青霉烯類不同細(xì)菌的抗生素選擇（3）細(xì)菌首選二線或次選其他腸桿菌(產(chǎn)氣、陰溝)抗綠膿

-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類加抑制劑的混合制劑，環(huán)丙沙星四代頭孢，碳青霉烯類枸櫞酸桿菌氟喹諾酮類抗綠膿氨基糖苷類碳青霉烯類不動桿菌 頭孢哌酮-舒巴坦，氨芐西林-舒巴坦碳青霉烯類沙雷菌 三代頭孢，氟喹諾酮氨曲南，氨基糖苷類，碳青霉烯類替卡-克拉維酸哌拉-三唑巴坦綠膿桿菌 抗綠膿青霉素和頭孢三代替卡-克拉維酸或氨曲南米諾環(huán)素不同細(xì)菌的抗生素選擇（4）

細(xì)菌首選二線或次選其他嗜麥芽假食單胞菌頭孢哌酮-舒巴坦，莫西沙星復(fù)方新諾明米諾環(huán)素脆弱類桿菌甲硝唑克林霉素頭孢西丁、美唑，加β-酶抑制劑青霉素類，碳青霉烯類產(chǎn)氣莢膜梭菌青霉素，克林霉素一代頭孢，頭孢西丁,碳青霉烯類大環(huán)內(nèi)酯類米諾環(huán)素細(xì)菌首選二線或次選其他難辨梭菌甲硝唑po萬古po桿菌肽po念珠菌氟康唑（iv或po）伏立康唑，卡泊芬凈兩性霉素B，兩性霉素B脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體曲霉菌依曲康唑伏立康唑，卡泊芬凈兩性霉素B，兩性霉素脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體毛霉菌兩性霉素B不同細(xì)菌的抗生素選擇（5）療效的評價與方案調(diào)整

方案實施72h后評定其療效，不宜過早或頻繁變更

療效不好，應(yīng)從選藥、劑量、配伍、方法、組織濃度等方面考慮，進(jìn)行調(diào)整治療無效的原因和對策

藥物未能覆蓋病原菌在培養(yǎng)和藥敏試驗上再下功夫；必要時擴(kuò)大抗菌譜

力度不夠使用單一

-內(nèi)酰胺類者，加用氨基糖苷類或喹諾酮類原已使用兩類抗菌藥者，可增加

-內(nèi)酰胺類用藥次數(shù)，或增加氨基糖苷類用量

原有藥物不能有效進(jìn)入感染組織根據(jù)感染組織特點另選抗生素

病原菌特別耐藥根據(jù)耐藥特點另定方案

存在特殊病原微生物（如真菌）根據(jù)病原微生物調(diào)整用藥方案

存在需要引流的感染灶有下述線索之一可進(jìn)行抗真菌治療

口咽部或痰中、尿中找到真菌

口腔粘膜可見乳白色小泡狀薄膜

明顯免疫機(jī)能低下

使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑

長時間使用多種抗生素

出現(xiàn)原因不明的意識障礙

長時間置管靜脈營養(yǎng)抗真菌經(jīng)驗治療

首選氟康唑，首次400mg，以后200

400mg/d，分2次靜脈緩慢滴入，療程視病情而定。若懷疑非白色念珠菌或其他真菌，宜選用伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈

二線藥物：兩性霉素B，從0.1

0.25mg/(kg.d)開始，漸增至1mg/(kg.d)。加入5%葡萄糖液至濃度為10mg/100ml，4

6h緩慢靜滴，總量視病情而定

原有抗生素可暫保留，逐漸減少用量或品種，病情好轉(zhuǎn)再停用

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

外科醫(yī)生的困惑

圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防哪些感染？

什么情況下需要預(yù)防用抗生素？

怎樣選擇預(yù)防用抗生素？

什么時候開始用藥？

抗生素要用多長時間？圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的

是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染

SSI的概念比切口感染寬，但比術(shù)后感染窄

SSI約占全部醫(yī)院感染的15%

約占外科病人醫(yī)院感染的35%

40%SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)切口淺部感染

術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：1．切口淺層有膿性分泌物2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染切口深部感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：1.從切口深部流出膿液2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

器官／腔隙感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：1.放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物2.器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染頭顱脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎骨關(guān)節(jié)：骨髓炎，關(guān)節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染血管：靜脈或動脈感染在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%與感染有關(guān)其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(4):247-280]需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的指征

易感因素多

手術(shù)創(chuàng)傷大，時間長

術(shù)中污染重容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（1）病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、低氧血癥術(shù)前處理術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（2）手術(shù)情況手術(shù)時間長(>3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（3）SSI危險指數(shù)

（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）

病人術(shù)前已有≥3種危險因素

污染或嚴(yán)重污染的手術(shù)切口

手術(shù)持續(xù)時間長大腸手術(shù)SSI發(fā)生率危險指數(shù)長骨骨折開放性復(fù)位術(shù)危險指數(shù)SSI發(fā)生率12013

手術(shù)切口分類

類別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（嚴(yán)重污染-感有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有染）切口臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)注：Ⅱ類+Ⅲ類=我國Ⅱ類★不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口—1%清潔-污染切口—7%污染切口—20%嚴(yán)重污染-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)什么情況下需要預(yù)防用抗生素？

并非所有手術(shù)都需要抗生素預(yù)防。一般的清潔切口手術(shù)，如頭頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證

Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）

清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）

使用人工材料或人工裝置的手術(shù)

病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）怎樣選擇預(yù)防用抗生素？

應(yīng)選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物

頭孢菌素列為首選

心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢

進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢

氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應(yīng)注意

一般不用喹諾酮類藥物（可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）

病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用

有特殊適應(yīng)證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA所致的SSI流行、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)等

器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（厄他培南）各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術(shù)腹外疝外科

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉（或頭孢拉定）口的大手術(shù)口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑一般骨科手術(shù)金黃