妊娠合并糖尿病

妊娠合并糖尿病

北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科趙瑞琳一、定義在妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者為妊娠期糖尿病。不排除在妊娠前已患有糖代謝異常而未能及時發(fā)現(xiàn)的患者。（靠產(chǎn)后隨訪診斷）

二、發(fā)病率我國1%~2%我院2.99％～4％美國ADA統(tǒng)計2001年GDM4％2003年GDM7％

三、妊娠期代謝的變化

（一）糖代謝的變化

1.空腹血糖偏低：早孕3.9~4mmol/L中孕繼續(xù)下降，晚孕達最低水平。原因:(1)胎兒由母血中攝取葡萄糖(2)妊娠期腎排糖閾降低,15％孕婦出現(xiàn)飯后尿糖（＋）(3)胰島素清除葡萄糖的能力比非孕期顯著

2.胎盤激素對胰島素的拮抗作用

(1)可的松:使內(nèi)源性葡萄糖和肝糖原生成及儲備增加,降低胰島素效應(yīng)。(2)胎盤催乳素:抑制周圍組織對葡萄糖攝取,轉(zhuǎn)運及糖異生作用,致血糖升高,糖耐量下降。(3)雌激素及孕酮:前者降低糖耐量,激發(fā)孕婦對葡萄糖的不耐受性。后者使葡萄糖與胰島素比值下降。(4)胎盤胰島素酶:為一種溶蛋白酶,可使胰島素降解成為氨基酸＋肽，失去活性。

(二)脂肪代謝:孕期常有高脂血癥

妊娠期脂肪吸收能力增高,血脂增加及分解代謝增高。血中游離脂肪酸水平增高，易發(fā)生酮癥，酮癥對胎兒的致畸作用遠高于高血糖。

四、妊娠對糖尿病的影響

(一)妊娠期糖尿病增加:妊娠糖代謝特點本身成為一致糖尿病因子,再因HPL皮質(zhì)激素和胎盤胰島素酶的作用使胰島素降解增快,如胰島功能有缺陷,分泌不足則可致GDM。

(二)妊娠加重糖尿病

1.妊娠期代謝紊亂機率增加(1)孕早期:孕吐——低血糖,饑餓性酮中毒。(2)孕中晚期:胰島拮抗作用漸增強,HPL促脂肪分解,使外周組織分解成碳水化合物及脂肪酸:易發(fā)生高血糖酮癥酸中毒。

(3)分娩期:大量糖原消耗,可導(dǎo)致低血糖性酮癥酸中毒。(4)產(chǎn)后:易發(fā)生低血糖。2.糖尿病腎損害加重

由于妊娠與高血糖均使腎血流量明顯增加,腎小球處于高濾過、高灌流狀態(tài)，負荷加重，可引起器質(zhì)性損害，影響腎功能，造成蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能下降。

3.視網(wǎng)膜病變進展風(fēng)險增大

5%~10%糖尿病孕婦由無視網(wǎng)膜病變或背景性視網(wǎng)膜病變進展為增殖性網(wǎng)膜病變,原伴有增殖性視網(wǎng)膜病變者,分娩期可能出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血。如妊娠前有增殖性病變者經(jīng)過治療，血糖控制很好可降低孕期眼底病變的進展。五、妊娠合并糖尿病對母兒的影響

(一)對孕產(chǎn)婦的影響1.流產(chǎn)和早產(chǎn)：孕早期血糖過高使胎兒發(fā)育受累，最終導(dǎo)致胚胎死亡而流產(chǎn)。

發(fā)生率15%~30%，1994年Rosenn報道，孕婦糖化血紅蛋白HbAic>8%,或平均空腹血糖>120mg/dl自然流產(chǎn)率明顯增加。

早產(chǎn)率亦明顯高于非糖尿病孕婦，發(fā)生率9.5%~25%。原因：羊水過多或醫(yī)源性（如并發(fā)妊高征、宮內(nèi)缺氧或其它嚴重伴發(fā)癥，合并腎病早產(chǎn)率可達50%~70%)

2.并發(fā)妊高征：比非糖尿病孕婦高2~3倍，

尤其并發(fā)有腎血管病變者，妊高征的發(fā)病率可達50%。3.感染：可由細菌和真菌引起，可發(fā)生泌尿系感染高達7%~18.2%，上呼吸道,皮膚等感染。一旦發(fā)生感染易導(dǎo)致胰島素抵抗,迅速引起酮癥酸中毒。

4.羊水過多：可能與胎兒大、胎兒高血糖、高滲性利尿有關(guān)。文獻報道與胎兒畸形無關(guān)。發(fā)生率13%~36%。5.巨大兒：可達25%~40%，常見于顯性糖尿病無血管病變及GDM者。6.FGR：多發(fā)在糖尿病并發(fā)腎臟及視網(wǎng)膜病變者，伴腎病者FGR發(fā)生率可達21%。

7.手術(shù)產(chǎn)和產(chǎn)傷：多由于胎兒巨大致頭盆不稱或伴有宮縮乏力，剖宮產(chǎn)率往往升高。8.酮癥酸中毒：因代謝紊亂，酮癥酸中毒可致孕婦脫水、低血容量、電解質(zhì)紊亂、酸中毒昏迷甚致死亡。

(二)對圍產(chǎn)兒的影響

(1)胎兒畸形：妊娠合并顯性糖尿病胎兒畸形發(fā)生率比正常妊娠高7~10倍。以中心血管及神經(jīng)系統(tǒng)畸形常見。

(2)圍產(chǎn)兒病死率:圍產(chǎn)兒死亡原因:<1>孕婦高血糖本身可降低胎盤對胎兒血氧供給,且胎兒高血糖及高胰島素血癥使機體耗氧量增多,導(dǎo)致宮內(nèi)缺氧,甚致胎死宮內(nèi),控制血糖可明顯降低圍產(chǎn)兒病死率及新生兒病率。

<2>胎兒畸形。<3>新生兒肺延遲發(fā)育成熟RDS。

(3)新生兒合并癥:<1>巨大兒<2>低血糖(高胰島素血癥)<3>新生兒紅細胞增多癥（胎兒慢性缺氧后所致）<4>肺延遲發(fā)育RDS(因高胰島素血癥具有拮抗糖皮質(zhì)激素在孕期促進胎肺II型細胞表面活性物質(zhì)合成及誘導(dǎo)釋放的作用,使胎肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生分泌減少,故易發(fā)生RDS)。<5>低血鈣、低血鎂。<6>新生兒肥厚性心肌病。

控制孕婦血糖對預(yù)防圍產(chǎn)兒并發(fā)癥很有關(guān)系。

六、妊娠合并糖尿病的診斷

(一)GDM的篩查1.50克糖篩查:<1>篩查對象:應(yīng)對所有孕婦進行篩查、有高危因素者更應(yīng)篩查：如糖尿病家族史、年齡>30、肥胖、反復(fù)患雷菌性陰道炎、巨大兒分娩史、無原因反復(fù)自然流產(chǎn)史、死胎死產(chǎn)及足月新生兒RDS分娩史、胎兒畸形史、本次妊娠羊水過多或胎兒偏大、反復(fù)孕期尿糖陽性者。

<2>篩查時間:孕24~28周,雖篩查正常,如孕期再發(fā)生糖尿病高危因素,孕32~34周再復(fù)查。<3>篩查方法:空腹口服葡萄糖50克(溶于200ml水中一次服下)服糖后1小時取靜脈血查血糖7.8mmol/L為異常。11.1mmol/L的孕婦復(fù)查空腹血糖,空腹血糖異常者不再做糖耐量試驗。

2.糖耐量試驗OGTT(1)試驗對象:<1>50克糖篩查7.8mmol/L者可做OGTT,明確診斷。<2>50克糖篩查11.1mmol/L而空腹血糖正常者。

(2)試驗方法:OGTT前三天正常飲食,每日碳水化合物保持在150~200g以下。禁食8~14小時后,空腹取血,查血糖。然后服75克葡萄糖加在400ml水中，5分鐘內(nèi)服完。自開始服糖后1、2、3小時分別抽取靜脈血查血漿葡萄糖值。

(3)OGTT診斷標準:我院標準（75g葡萄糖1993年）空腹血糖5.6mmol/L服糖1小時10.3mmol/L服糖2小時8.6mmol/L服糖3小時6.7mmol/L

美國國家糖尿病資料小組NDDG標準（100g葡萄糖1979～1997年）

空腹血糖5.8mmol/L服糖1小時10.6mmol/L服糖2小時9.2mmol/L服糖3小時8.1mmol/L以上有2項超過標準即可診斷異常年份來源國家糖量血樣空腹1h2h3h診斷(g)(mmol/L)O’SUSA100V.5.09.28.16.9≥21979~1997NDDGUSA100V.5.810.69.28.1≥21982~1994C&CUSA100V.5.3

108.67.8≥2

WHO各國75V.7.8/11.1/≥1<7.8/7.8~11.1/2IGTESG歐洲75V.7.8/11.1/≥1C.7.010.48.9/2IGTAWP澳洲75V.5.6/8/≥1OBGYN日本75V.5.5108.3/≥21993我院中國75V.5.6

10.3

8.66.7≥2

(二)妊娠合并糖尿病的診斷

1.GDM的診斷:(1)兩次或兩次以上空腹血糖達到或超過5.8mmol/L。

(2)OGTT四項值中至少有兩項達到或超過標準。2.糖尿病合并妊娠孕前空腹血糖7.0mmol/L,服糖后2h血糖11.2mmol/L符合以上任何一項標準,次日重復(fù)仍異常者,即可確診為糖尿病。

七、妊娠合并糖尿病的分期

A級：妊娠期糖尿病，根據(jù)飲食控制后空腹及餐后2小時血糖分為A1及A2級。

A1級:指飲食控制后空腹血糖<5.8mmol/L并且餐后血糖<6.7mmol/L。治療僅需飲食控制。

A2級:指飲食控制后空腹血糖5.8mmol/L或者餐后血糖6.7mmol/L。治療除飲食控制外,孕期需加用胰島素。

B級:顯性糖尿病,發(fā)病年齡20歲以上,病程小于10年。C級:發(fā)病年齡在10~19歲,或者病程達10~19年。D級:發(fā)病年齡小于10歲,或者病程20年,或者眼底有背景性視網(wǎng)膜病變。

F級:糖尿病性腎病。R級:眼底有增殖性視網(wǎng)膜病變,或玻璃體出血。H級:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。T級:腎移植史。

八、妊娠合并糖尿病的孕期監(jiān)測

(一)對孕期母體監(jiān)測1.嚴密觀察血壓,注意并發(fā)妊高征。2.嚴密觀察子宮底高度、B超，注意羊水過多。3.腎功能的定期監(jiān)測:24小時尿蛋白:超過3.5克診斷糖尿病腎病綜合征。BUN、肌酐、尿酸、內(nèi)生肌酐廓清率。

4.眼底檢查5.心功能監(jiān)測:EKG、超聲心動圖6.監(jiān)測血糖水平7.監(jiān)測血糖化血紅蛋白：正常人4%~6%，>8%胎兒畸形率增加，>17%100%胎兒畸形。

8.尋找感染病灶及時治療。9.血漿電解質(zhì)：K+Na+Cl_Ca2+Mg2+10.胎盤功能監(jiān)測：尿E3

血HPL血E211.血甲胎蛋白測定：以監(jiān)測神經(jīng)管畸形。12.尿酮體每周測一次，血糖過高或過低及時再測，以便發(fā)現(xiàn)酮癥。13.監(jiān)測血脂(二)孕期對胎兒的監(jiān)測

1.胎兒生長發(fā)育的監(jiān)測(1)孕18~20周B超檢查除外胎兒畸形,可4周重復(fù)一次。孕28周后，每周一次B超，注意胎兒發(fā)育，羊水過多。胎兒超聲心動檢查，以便發(fā)現(xiàn)先心及肥厚性心肌病。(2)通過測母體宮高、腹圍及B超注意巨大兒及FGR的發(fā)生。

2.胎兒成熟度的監(jiān)測產(chǎn)前一周做羊膜腔穿刺,測羊水PG、L/S、羊水板層小體計數(shù),如胎兒肺不成熟則可考慮羊水中注入地塞米松10mg促成熟,或注入固爾蘇3ml（80mg/ml)。

固爾蘇富含表面活性成份-磷脂（主要為磷脂酰膽堿）及疏水性蛋白SP-B、SP-C

一般孕婦不給靜脈或肌肉注射地塞米松，以防血糖升高，在嚴密監(jiān)測血糖情況下，可肌肉注射倍他米松，以促進胎兒肺成熟。

3.胎兒在宮內(nèi)安危的監(jiān)測(1)胎動(2)胎心率NSTOCT(3)臍動脈血流測定

九、妊娠合并糖尿病的處理

(一)孕前咨詢1.顯性糖尿病者,孕前應(yīng)行全面體檢。血壓、EKG、眼底、血尿常規(guī)、腎功能，進行糖尿病分級。凡WhiteD、F、R、H級一旦妊娠病情會加重，圍產(chǎn)兒預(yù)后不良，不主張妊娠，已經(jīng)妊娠者應(yīng)盡早終止。2.顯性糖尿病者如妊娠早期、腎功能測定肌酐清除率>90μmol/分或24小時尿蛋白<1g者,有的學(xué)者報道圍產(chǎn)兒病率較低,預(yù)后尚好。3.增殖期視網(wǎng)膜病變經(jīng)過治療者可考慮妊娠。

4.口服降糖藥患者，孕前必須停服，改用胰島素治療。5.妊娠前三個月及妊娠早期，應(yīng)服用小劑量葉酸，每日0.4mg，預(yù)防神經(jīng)管畸形。

(二)孕期治療

1.飲食:(1)早孕期糖尿病孕婦每日需要熱卡與懷孕前相同(約25~30Kcal/Kg)(2)中晚孕期應(yīng)每日增多300Kcal,即每日1800~2400Kcal(約30Kcal/Kg)總熱量中,碳水化合物占50%~55%蛋白質(zhì)占25%脂肪占20%

主食少量多餐,每日5~6餐清晨體內(nèi)胰島素拮抗激素濃度最高,故早餐量宜少。最好早餐占全天熱量10%(少食碳水化合物)午餐、晚餐各占全天熱量30%上午、下午、睡前加餐各占10%

(一般采用按孕婦的標準體重計算每日所需的總熱量：

身長－150

標準體重W=[身長cm－100－2]Kg)

(3)孕婦應(yīng)多攝入富含纖維素食品,注意維生素、鐵、鈣補充。

(4)飲食控制3~5天后,測24小時血糖變化(即血糖輪廓試驗bloodGlucoceProfile)即包括0點,三餐前半小時及三餐后2小時血糖水平和相應(yīng)尿酮體、尿糖。如空腹血糖及零點血糖>5.6mmol/L或餐后2小時血糖>6.7mmol/L則應(yīng)及時加用胰島素治療。

2.胰島素治療

(1)胰島素作用:<1>糖代謝:加速葡萄糖的酵解及氧化,促進糖原的合成和貯存,以及促進糖轉(zhuǎn)化為脂肪,抑制糖原分解和異生,降低血糖水平。<2>脂肪代謝:促進脂肪合成，抑制其分解，

減少游離脂肪酸和酮體生成。<3>蛋白質(zhì)代謝:促進氨基酸進入細胞內(nèi),從而加速蛋白質(zhì)的合成,也抑制蛋白質(zhì)的分解。

(2)胰島素的來源:豬、牛、人。人胰島素長期應(yīng)用不產(chǎn)生抗體。(3)胰島素:長效、中效調(diào)整夜間及早上空腹高血糖，滿足機體自身代謝所需胰島素，短效(普通)胰島素調(diào)整每頓進餐后所引起的血糖升高。

(4)胰島素用量:由于個體差異很大沒有具體公式可供利用。應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下視具體病例具體調(diào)整用量，維持孕期血糖接近正常范圍即可。胰島素用量一般比非孕期逐漸增加，而且隨孕周增加而增加。（原則:胰島素用量0.4u/Kg，開始按血糖情況：早3/5，中1/5，晚1/5，給2天再測血大輪廓，按測血糖結(jié)果調(diào)整，血糖仍高加2u、血糖低減2u,血糖穩(wěn)定后再換中效、長效。）

高峰時間在孕32~33周，孕晚期用量可下降。產(chǎn)時、產(chǎn)程中應(yīng)停所有皮下注射胰島素，改用靜脈點滴。產(chǎn)褥期(胎盤已排出,胎盤拮抗激素消失)血糖下降,胰島素用量應(yīng)減少,應(yīng)根據(jù)空腹血糖調(diào)整胰島素用量。非依賴性糖尿病孕婦產(chǎn)后不用胰島素。多數(shù)病人產(chǎn)后1~2周血糖恢復(fù)到孕前水平。鼓勵產(chǎn)婦喂奶，哺乳可減少胰島素用量。3.糖尿病合并酮癥時處理(1)酮中毒臨床表現(xiàn)：精神意識障礙、昏迷、脫水、低血壓、皮膚干而冷、心率快、呼吸深而急促伴有酮味（爛蘋果味）。(2)實驗室檢查：血糖>27.8mmol/L(500mg/dl)血酮體>297.4μmol/L(5mg/dl)

尿糖4＋尿酮體4＋

血PH值<7.