中醫(yī)藥大學中醫(yī)學基礎(chǔ)課件JC整理-第八章 診法-切診

第四節(jié)切診

【目的要求】1．掌握切診的概念及共主要內(nèi)容。2．掌握切脈的部位及正常脈象的特征。3．掌握常見病脈的脈象及主病。4．了解切脈診病的原理及切脈的方法。切診，是醫(yī)生用手在病人體表的一定部位進行觸、摸、按、壓，以獲取病理信息，了解疾病內(nèi)在變化和體表反應的一種診察方法。切診，分脈診和按診兩部分。切脈部位一、脈診切脈方法正常脈象常見病脈

相兼脈的主病規(guī)律

脈癥順逆與從舍按肌膚二、按診按手足按脘腹一、脈診脈診，是醫(yī)生用手指觸按病人的動脈搏動，以探查脈象，了解病情變化的一種獨特的診病方法。脈象是由脈搏所顯示的部位、速率、形態(tài)、強度和節(jié)律等組成的綜合形象，通過醫(yī)生手指觸覺所感知。

脈診的基本原理

脈為人體氣血運行的通道。脈為血之府，與心相連，心氣推動血液在脈中運行；血液除屬心所主外，又由脾所統(tǒng)，歸肝所藏，且賴肺氣的輔心行血，通過經(jīng)脈灌溉臟腑，腎精又能化血而不斷充養(yǎng)血脈。所以五臟均與血脈密切相關(guān)，且心又為五臟六腑之大主，故人體氣血陰陽和臟腑的狀況可顯現(xiàn)于脈。當發(fā)生病變時，各種病理因素均能影響脈氣，反映出不同的病脈，因此切脈可以診斷病證。（一）切脈部位遍診法二部診法三部診法寸口診法1、遍診法遍診法即三部九候法（《素問三部九候論》）。三部——頭、手、足九候——每部又分天、地、人三候2.二部診法

指人迎脈、寸口脈相參的脈診法，見于《內(nèi)經(jīng)》。用于診察經(jīng)絡(luò)疾病的方法。3．三部診法

診人迎、寸口、趺陽三脈（《傷寒雜病論》）4、寸口診法寸口又名氣口、脈口，即是腕后橈動脈搏動處。寸口分寸、關(guān)、尺三部，以腕后高骨(橈骨莖突)內(nèi)側(cè)為關(guān)部，關(guān)前一指為寸部，關(guān)后一指為尺部，兩手共六部脈。寸口診法始見于《內(nèi)經(jīng)》，后經(jīng)《難經(jīng)》的補充和完善，自《脈經(jīng)》始把寸口診法作為常用診脈部位。（1）寸口診法的原理第一，寸口屬手太陰肺經(jīng)，為脈之大會(肺朝百脈，全身的氣血通過經(jīng)脈均會合于肺而變見于寸口)。第二，肺經(jīng)起于中焦，還循胃口，與脾經(jīng)同屬太陰，脾的精微上輸于肺而灌注五臟六腑，此后從百脈又朝于氣口。所以寸口診法可以診察臟腑氣血陰陽的盛衰和整體的情況。（2）寸口分部候臟腑寸口脈寸、關(guān)、尺三部常用的配屬臟腑法，是以右手寸部候肺，關(guān)部候脾胃，尺部候命門（腎）；左手寸部候心，關(guān)部候肝，尺部候腎。（二）切脈的方法

1．時間《內(nèi)經(jīng)》認為平旦診脈最為相宜，現(xiàn)在認為只要在內(nèi)外環(huán)境安靜的條件下隨時都可診脈，每次診脈的時間不應少于一分鐘。 2．姿勢坐位或臥位，其手臂須平展，直腕仰掌，使手臂與心臟保持同一水平。 3．布指醫(yī)生先用中指在病人的腕后高骨內(nèi)側(cè)定關(guān)部，后用食指在關(guān)前定寸部，無名指在關(guān)后定尺部。布指的疏密可視病人身材的高矮作適當?shù)恼{(diào)整，即身高臂長者疏，身矮臂短者密。診小兒脈時，因其寸口短，可用“一指(姆指)定關(guān)法”。4．指法切脈時三指平齊呈弓狀，以指目(指端隆起螺紋處)按脈。三指平布后以同樣的指力切三部脈，稱“總按”；僅一指用力，重點辨某部脈，稱“單按”。此外，沿血脈縱軸移動手指稱為“循”，沿血脈橫向在橈骨的內(nèi)外移動手指稱為“推”和“拉”。5．指力即以輕指力觸及皮膚為舉，又叫浮??；重指力按在肌肉與筋骨之間的為按，又叫沉??；介于輕重之間的指力，或舉或按，或前后挪動切脈的為尋。（三）正常脈象健康人的脈象稱為正常脈象，又稱平脈、常脈。1、平脈的形象2、平脈的特點3、平脈的變異因素1、平脈的形象脈位——不浮不沉，中取即得速率——一息四～五至（60～90次／分）強度——從容和緩，應指有力形態(tài)——不大不小，不滑不澀節(jié)律——均勻無歇止2、平脈的特點胃（氣）——脈象從容和緩，節(jié)律一致神——脈象柔和有力，形體指下分明根——沉取尺部，脈應指有力3、平脈的變異因素季節(jié)——春弦、夏洪、秋浮、冬沉年齡——嬰兒約140次/分，1歲約120次/分，3歲約100次/分，5歲約90次/分；青壯年脈偏實，老年人脈多無力。體格差異——高者脈長，矮者脈短；瘦者脈浮，胖者脈沉。斜飛脈——脈從尺部斜向合谷穴反關(guān)脈——脈出現(xiàn)在寸口背部（四）常見病脈1、浮脈10、細脈2、沉脈11、濡脈3、遲脈12、弦脈4、數(shù)脈13、緊脈5、虛脈14、緩脈6、實脈15、結(jié)脈7、滑脈16、代脈8、澀脈17、促脈9、洪脈1、浮脈脈象——輕取即得，重按稍減主病——表證。內(nèi)傷久病。原理外邪襲表，邪正相爭在肌表腠理。脈氣鼓動于外，故脈位淺顯，輕取即得，重按壓迫則脈力稍減，所以浮脈是表證之征。久病因陰血衰少，或陽氣虧乏，不能內(nèi)守而致虛陽外浮者，其脈雖浮，但舉按皆不足，有別于表證的浮脈，是病情較為嚴重的表現(xiàn)。2、沉脈脈象——輕取不應，重按始得。主病——里證。有力為里實，無力為里虛。原理邪郁于里，氣血阻滯，陽氣不得舒展，故脈沉有力。若臟腑虛弱，陽虛氣陷，脈氣鼓動不足，則脈沉無力。3、遲脈脈象——脈來遲慢，一息不足四至（60次/分以下）。主病——寒證。有力為實寒，無力為虛寒。原理寒則凝滯，氣血運行緩慢，故脈遲而有力。若陽氣虧虛，無力運行氣血，則脈遲而無力。此外，邪熱結(jié)聚，阻滯血脈流行，也見遲脈，但遲而有力，按之必實。4、數(shù)脈脈象——脈來快數(shù)，一息六至（90次/分以上）主病——熱證。有力為實熱，無力為虛熱。原理外感熱病初起，或臟腑熱盛，由于邪熱鼓動，血行加速，故脈數(shù)有力。發(fā)熱越高，脈速越快。浮數(shù)為表熱，沉數(shù)為里熱。若津血不足，陰虛火旺，虛熱內(nèi)生所致，則脈數(shù)無力。5、虛脈脈象——三部脈舉之無力，重按空虛。主病——虛證，多為氣血兩虛。原理氣不足以鼓動，則脈來無力；血不足以充脈，故按之空虛。6、實脈脈象三部脈舉按皆有力。主病實證。原理邪氣亢盛而正氣未虛，正邪相搏，氣血充盈，脈道堅滿，搏動有力。7、滑脈脈象往來流利，應指圓滑，如按滾珠主病痰飲、食積、實熱。原理邪氣壅盛，氣實血涌，血行流利，故脈應指如珠圓滑。但青年人脈偏滑是氣血充實之象；婦女妊娠也常見滑脈，是氣血充盛養(yǎng)胎之征，均屬生理現(xiàn)象。8、澀脈脈象往來不暢，應指艱澀，如刀刮竹。主病精傷、血少、氣滯、血瘀。原理精傷、血少，脈失濡潤，血行不暢，脈氣往來艱澀，多見脈澀而無力。氣滯、血瘀，脈氣不暢，血行受阻，則脈澀而有力。9、洪脈脈象脈體大而有力，如波濤洶涌，來盛去衰。主病熱盛原理熱邪充斥，脈道擴張，故脈形寬大倍于常脈；又因熱邪燔灼，氣盛血涌，沸騰似波濤，則脈有大起大落。10、細脈脈象應指細小如線，但起落明顯。主病虛證，多見于陰虛、血虛證，又主濕病。原理陰血虧虛不能充盈脈道，或濕邪阻壓脈道，均可導致脈細小。11．濡脈

脈象浮而細軟。主病主虛證，也主濕證。原理陰血不足，而脈道不充；氣虛不攝，脈氣浮淺，故顯濡象。又因濕邪困阻約束脈道，故脈顯細軟而浮。12、弦脈脈象端直以長，挺然指下，如按琴弦。主病肝膽病、痛證、痰飲。原理肝失疏泄，氣機不利，致使脈道拘急而顯弦脈。痛則氣亂，或痰飲內(nèi)停，致使氣機輸轉(zhuǎn)不利，故也見弦脈。13、緊脈脈象勁急有力，左右彈指，狀如牽繩轉(zhuǎn)索主病寒、痛、宿食。原理邪實寒盛，血脈斂縮，氣血雍迫，脈道緊張，正邪相搏，而見左右彈指的緊脈。14、緩脈脈象一息四至，來去怠緩。主病濕病，脾胃氣虛。原理濕邪粘滯重著，阻遏氣機，或脾胃氣虛，氣血不足以充盈鼓動脈氣所致。此外，風邪襲表，營衛(wèi)不和，則脈顯浮緩。15、結(jié)脈脈象——緩而時止，止無定數(shù)。主病結(jié)而有力主寒、痰、瘀血、癥瘕積聚；結(jié)而無力主虛，見于氣血虧虛。原理陰寒內(nèi)盛，寒、痰、痰血、癥瘕積聚阻礙血行，而致心陽澀滯，脈中氣血運行不相連續(xù)，故脈結(jié)而有力；氣血虛衰，心陽不振，脈中氣血運行不相接續(xù)，故脈結(jié)而無力。因脈中氣血運行斷續(xù)不定，故歇止無定數(shù)。16、代脈脈象——時有一止，止有定數(shù)，良久方來。主病——主臟氣衰微，或跌打損傷、痛證、驚恐。原理臟氣衰微，氣血虛損，氣不連續(xù)，無力推動血行，致脈緩而有歇止，良久復來，常說明是病情較重；卒逢驚恐、跌打損傷或痛證，因氣機受阻，心氣失和，而致脈氣不相銜接時，也可見代脈，但為時短暫，不可誤認是病重。因臟腑氣血運行有其規(guī)律性，故臟腑衰弱而導致氣血運行不相連續(xù)也有一定規(guī)律，所以代脈止有定數(shù)。17、促脈脈象——數(shù)而時止，止無定數(shù)。主病——促而有力主陽熱亢盛之實證，見于氣血痰滯、痰食停積等證；促而無力多為臟腑虛衰，多見于虛脫之證。原理陽熱亢盛，氣熱則血行速，血在急馳中，量有不續(xù)，故脈數(shù)而中止無定數(shù)，又因有實邪阻滯脈道，氣血逆亂不和則脈有力；氣血虛衰，陰陽不和，致氣虛不攝陽，陰虛不斂陽，虛陽外越而脈數(shù)無力，但脈中氣血不和，不能連續(xù)，故歇止無定數(shù)。

(五)相兼脈的主病規(guī)律 兩種以上的脈同時出現(xiàn)，稱相兼脈，亦稱復合脈。如浮數(shù)為二合脈，弦滑數(shù)為三合脈，浮數(shù)滑實為四合脈。上面介紹的脈象中，有些脈本身就是復合脈，如濡脈是浮、細脈的合成。凡是性質(zhì)相反的脈不能相兼，如遲與數(shù)、洪與細、滑與澀等。 相兼脈的主病，多為組成該相兼脈的各單脈主病的相合。如浮為表，數(shù)為熱，故浮數(shù)脈主表熱證；沉為里，遲為寒，故沉遲脈主里寒證。浮數(shù)脈，主風熱襲表的表熱證。浮緩脈，主太陽中風的表虛證。浮緊脈，主外感寒邪之表寒證。沉緊脈，主里寒證。沉細脈，主陰虛或血虛。沉弦脈，主肝郁氣滯?；瑪?shù)脈，主痰熱、痰火，或內(nèi)熱食積。洪數(shù)脈，主氣分熱盛。弦數(shù)脈，主肝火、肝熱。弦細脈，主肝腎陰虛，或血虛肝郁。沉細數(shù)脈，主陰虛內(nèi)熱。弦滑數(shù)脈，主肝火夾痰、肝風痰熱內(nèi)擾。臨床上常見的相兼脈及其主病舉例如下：(六)脈癥順逆與從舍一般情況下，脈與癥是相應的，例如外感有余病證，脈見浮、洪、數(shù)、實，表示邪實正盛，正氣足以抗邪；內(nèi)傷久病，脈來沉、微、細、弱，說明有邪衰正傷，均屬脈癥相應，為順證。但也有脈與癥不是相應的，例如新病脈見沉、微、細、弱，說明正氣已衰；久病脈見浮、洪、滑、實，則表示病邪末退，均屬脈癥相反的逆證。

臨證時若有脈與癥不相應的情況，必須辨明脈癥的真假以決定從舍，或舍脈從癥，或舍癥從脈。舍脈從癥，指在辨證過程中，當脈癥表現(xiàn)不一致時，經(jīng)過分析，以臨床癥狀作為審定病機、確定治療方案的依據(jù)，稱為“舍脈從癥”。較多用于一些急性病病情復雜時，例如病人高熱神昏，但脈不數(shù)反緩，癥屬熱邪內(nèi)閉，阻滯血脈流行，故脈緩而不數(shù)，此當從癥，急用清營透熱法。舍癥從脈，指在辨證過程中，當脈癥表現(xiàn)不一致時，經(jīng)過分析，以脈象作為審定病機、確立治療方案的依據(jù)，稱為“舍癥從脈”。較多用于一些慢性病病情復雜時，如大咯血病人，血雖止但脈不呈虛弱，反現(xiàn)滑數(shù)，滑數(shù)脈主內(nèi)有熱邪為患，勢必迫血妄行而再度出血，故癥狀好轉(zhuǎn)只是暫時的現(xiàn)象，應據(jù)