精護(hù)第1次課：第1、2章

精神科護(hù)理學(xué)

psychiatricnursing主講趙婉莉（2013.11.6-2014.1.8）

教學(xué)時數(shù)分配與進(jìn)度

章名

學(xué)時1緒論12精神障礙的基礎(chǔ)知識4

3精神科護(hù)理基本技能312心理因素相關(guān)生理障礙患者的護(hù)理1【見習(xí)一】第13周周三（11月27日）34精神分裂癥患者的護(hù)理25心境障礙患者的護(hù)理26神經(jīng)癥患者的護(hù)理

2

章名

學(xué)時10器質(zhì)性精神障礙患者的護(hù)理211精神活性物質(zhì)所致精障患者的護(hù)理1【見習(xí)二】第17周周三（12月25日）313精神疾病治療過程中的護(hù)理2精神障礙的社區(qū)預(yù)防與康復(fù)護(hù)理1兒童和少年期精神障礙患者的護(hù)理27應(yīng)激相關(guān)障礙患者的護(hù)理1總計30第一章緒論概述：精神科護(hù)理學(xué)精神醫(yī)學(xué)與精神科護(hù)理學(xué)發(fā)展簡史精神科護(hù)理工作的內(nèi)容精神科護(hù)理涉及的法律問題目的與要求掌握：精神科護(hù)理學(xué)、精神疾病的概念熟悉：1.精神科護(hù)理工作的內(nèi)容與要求。2.精神醫(yī)學(xué)相關(guān)的倫理學(xué)與法律問題。了解：1.精神科護(hù)士的職業(yè)素質(zhì)和角色功能以及對精神科患者應(yīng)有的認(rèn)識。2.精神醫(yī)學(xué)及精神科護(hù)理學(xué)的發(fā)展史。什么是精神（psyche）?

在精神醫(yī)學(xué)中，“精神”指人的意識、思維活動和一般心理狀態(tài)，是大腦功能的表現(xiàn)，與“心理”

（psychology/mental）同義，與“軀體”相對。

健康：身與心的健康精神科護(hù)理學(xué)

psychiatricnursing概念：1.是以一般護(hù)理學(xué)為基礎(chǔ)，以護(hù)理心理學(xué)為導(dǎo)向，以人類異常精神活動與行為的護(hù)理、保健、康復(fù)為研究對象，對精神疾病患者實施整體護(hù)理的一門獨(dú)立學(xué)科。2.是精神病學(xué)的一個重要組形成部分，又是護(hù)理學(xué)的一個分支，是一門建立在一般護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)上的專科護(hù)理學(xué)。

&精神疾病

mentaldiseases概念：

精神疾病是指在各種生物學(xué)、心理學(xué)以及社會環(huán)境因素影響下，大腦功能失調(diào)，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、意志和行為等精神活動出現(xiàn)不同程度障礙為主要臨床表現(xiàn)的疾病。

精神障礙

mentaldisorder心理問題精神疾病1.輕性精神疾?。荷窠?jīng)癥、睡眠障礙等2.重性精神疾?。阂卜Q精神病，精分癥、躁狂癥等。概述對精神患者應(yīng)有的認(rèn)識精神科護(hù)士職業(yè)素質(zhì)和角色功能

道德素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)管理者治療者

心理素質(zhì)、身體素質(zhì)輔導(dǎo)者咨詢者

父母替代者維權(quán)者精神科護(hù)理學(xué)的主要任務(wù)

研究對精神疾病患者的：

科學(xué)護(hù)理與管理的理論和方法接觸觀察的有效途徑各種精疾及精疾治療的護(hù)理維護(hù)權(quán)利、尊嚴(yán)，培訓(xùn)生活社交能力治療機(jī)構(gòu)中的病情觀察與記錄，協(xié)助診斷；并為醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律和勞動鑒定積累資料精神衛(wèi)生宣教，防治精疾學(xué)習(xí)精神科護(hù)理學(xué)的重要性精神疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢。精神疾病，尤其是精神病在中國疾病總負(fù)擔(dān)排名中位居首位，超過了心腦血管、呼吸系統(tǒng)及惡性腫瘤。精神衛(wèi)生問題已成為重大的公共衛(wèi)生問題和突出的社會問題。學(xué)習(xí)精神科護(hù)理學(xué)的重要性從2011年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試大綱開始，精神科護(hù)理學(xué)已經(jīng)成為護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的內(nèi)容。大綱“（四）考試涉及的各類常見疾病”中，列出可能在考試中出現(xiàn)的精神障礙包括：精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、癔癥、睡眠障礙、阿爾茨海默癥國外精神醫(yī)學(xué)發(fā)展簡史起源：醫(yī)學(xué)之父：希波克拉底：分出“躁狂癥”和“憂郁癥”中世紀(jì)宗教神學(xué)：精神疾病是魔鬼附體18世紀(jì)：法國比奈爾主張精疾需要治療；希區(qū)使用受過訓(xùn)練的護(hù)士，精疾治療進(jìn)入醫(yī)院模式現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)：克雷丕林（現(xiàn)代精神病學(xué)之父）創(chuàng)立“描述性精神醫(yī)學(xué)”；弗洛伊德：建立動力精神病學(xué)；阿道夫·邁耶：精神生物學(xué)派1953年：抗精神病藥物氯丙嗪的發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用我國精神醫(yī)學(xué)的起源與發(fā)展最早：公園前11世紀(jì)《尚書·微子》：“我其發(fā)出狂

”最古老的醫(yī)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》：心主神志秦漢時：《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等歸類為：狂、躁、癲、癡、癇、譫妄中醫(yī)理論：陰陽、五行學(xué)說的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)第一所精神病院：1898廣州1958年：我國精神病院實行開放式和半開放式管理制度精神科護(hù)理學(xué)發(fā)展簡史

1814年：希區(qū)在精神病療養(yǎng)院使用受過訓(xùn)練的女護(hù)士（精神疾病治療進(jìn)入醫(yī)院模式）南丁格爾：著書強(qiáng)調(diào)防止精疾患者傷人與自傷1873年：琳達(dá)·理查茲：美國精神科護(hù)理的先驅(qū)1882年：馬克林醫(yī)院：專門培訓(xùn)精護(hù)人員20世紀(jì)30～40年代：精疾治療有較大進(jìn)步1954年：前蘇聯(lián)：《精神病護(hù)理》精神科護(hù)理工作的內(nèi)容基礎(chǔ)護(hù)理急危狀態(tài)的防范與護(hù)理（暴力行為、自殺、出走、噎食、木僵等）異常精神、行為的護(hù)理（興奮、意識障礙）特殊治療的護(hù)理（電抽搐治療）患者回歸社區(qū)或家庭后長期的護(hù)理

精神疾病患者

區(qū)別于軀體疾病患者的特點１.精神與行為異常，不能適應(yīng)社會生活２.精神異常，可致自傷、傷人、傷物，敵視醫(yī)護(hù)人員，或貌似安靜，病態(tài)下發(fā)生意外３.對疾病缺乏自知力，往往拒絕接受治療護(hù)理４.孤僻、退縮或意識障礙、智能障礙、人格缺損，生活自理能力差。

精神科護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理（飲食、睡眠、個人衛(wèi)生），對始動性缺乏或喪失生活自理能力的病人來說尤其重要。心理護(hù)理：1.心理護(hù)理是“心”的呵護(hù)（支持性心護(hù)）2.對精神病人，尤其恢復(fù)期和自知力無損害的患者甚為重要。

始動性缺乏

是指患者能夠完成的行為卻從不主動去做，要在督促或命令下才能被動完成。對精疾患者重點是

啟發(fā)和幫助患者正確地認(rèn)識疾病和對待疾病

精神科?？谱o(hù)理特點安全護(hù)理：是精神科護(hù)理的重要工作，尤其是癥狀活躍期的患者保證醫(yī)囑的執(zhí)行：是精神科護(hù)理工作的一個重要環(huán)節(jié)（由病人自知力喪失和依從性差的特點決定）

發(fā)藥到手看服吞下服后檢查（必要時）精神科患者的權(quán)利生命權(quán)知情同意權(quán)保密權(quán)自主權(quán)精神疾病與法律的關(guān)系：精神醫(yī)學(xué)司法鑒定精神病患者的保護(hù)性醫(yī)療措施：強(qiáng)制性醫(yī)療精神病患者的約束和隔離醫(yī)護(hù)干涉權(quán)封閉式管理約束隔離精神科護(hù)理涉及的法律問題

《精神衛(wèi)生法》2012年10月26日公布

2013年5月1日正式實施精神衛(wèi)生法突出保障精神障礙患者合法權(quán)益，規(guī)定：對查找不到近親屬的流浪乞討疑似精神障礙患者，由當(dāng)?shù)孛裾扔嘘P(guān)部門按照職責(zé)分工，幫助送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷。住院治療實行自愿原則制；病人是否患有精神障礙、是否需要住院治療，應(yīng)由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師嚴(yán)格依條件和程序作出判定，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的“需要住院治療”的診斷結(jié)論為依據(jù)?！毒裥l(wèi)生法》知情同意原則患者本人：有無做決定的能力

↓合法代理人：配偶、父母、其他直系親屬

精神科患者和家人的權(quán)利第二章精神障礙的基礎(chǔ)知識

精神病與精神疾病的概念精神障礙的病因?qū)W精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類精神障礙的癥狀學(xué)★★★

目的與要求掌握：1.精神病的概念及其與精神疾病概念的異同。2.認(rèn)知障礙（感覺障礙～記憶障礙）的癥狀表現(xiàn)以及一些重要精神癥狀的定義（錯覺、幻覺、感知綜合障礙、思維散漫），并學(xué)會對其精神癥狀進(jìn)行正確的識別與評估。

目的與要求熟悉：

認(rèn)知障礙（感覺障礙～記憶障礙）精神癥狀的臨床表現(xiàn)及其意義了解：1.精神障礙病因?qū)W

2.精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類3.常用的精神障礙分類系統(tǒng)二個基本概念精神病是指在各種因素作用下造成大腦功能失調(diào)，出現(xiàn)以感知覺、思維、情感、意志行為等障礙為主的一類嚴(yán)重的精神疾病。精神疾病是比精神病更為廣泛的概念，包括了精神病，也包括焦慮癥、抑郁癥等精神障礙。精神疾病

mentaldiseases概念：

精神疾病是指在各種生物學(xué)、心理學(xué)以及社會環(huán)境因素影響下，大腦功能失調(diào)，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、意志和行為等精神活動出現(xiàn)不同程度障礙為主要臨床表現(xiàn)的疾病。

第一節(jié)精神障礙病因?qū)W生物學(xué)因素遺傳性別年齡感染創(chuàng)傷軀體疾病營養(yǎng)不良化學(xué)物質(zhì)心理因素心理素質(zhì)（人格/個性）精神應(yīng)激社會文化因素社會文化社會變遷社會壓力社會支持（有保護(hù)作用）

精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類

【早期】公元前2-3世紀(jì)《內(nèi)經(jīng)》：癲、狂、癇公元前460-377世紀(jì)：希波克拉底分出：躁狂癥和憂郁癥1855-1926年：克雷丕林：分出：躁狂憂郁性精神?。ㄇ楦行跃裾系K）和早發(fā)性癡呆（精神分裂癥）疾病診斷分類的目的對疾病的統(tǒng)一分類是為診斷疾病服務(wù)的按疾病的特點和從屬關(guān)系將疾病劃分出病類、病種與病型，列成系統(tǒng)。有了統(tǒng)一的分類，才能使醫(yī)護(hù)人員有一個一致的規(guī)范的尺度去診斷疾病和進(jìn)行交流衛(wèi)生行政部門也才可以進(jìn)行有效的統(tǒng)計常用的精神障礙診斷分類系統(tǒng)WHO：《國際疾病分類》第十版：ICD-10

第五章：精神疾病美國精神病學(xué)會：《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第四版：DSM-IV我國：1958（南京）：第一次全國精神病防治工作會議，精神病分類草案1989（西安）：《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》CCMD-II：多次修訂

CCMD-III：2001年沿用至今

精神障礙的癥狀學(xué)★★★

（又稱：精神病理學(xué)）

精神癥狀的本質(zhì)：是異常的精神活動，是大腦功能障礙的表現(xiàn)。異常的精神活動通過人的外顯行為表現(xiàn)出來正常與異常精神活動的判定

縱向比較

與過去的一貫表現(xiàn)相比較橫向比較

與有相同文化背景的同一群體中的大多數(shù)正常人相比較結(jié)合實際結(jié)合當(dāng)事人的心理背景和當(dāng)時的處境進(jìn)行分析和判斷精神癥狀的特點1.癥狀的出現(xiàn)不受患者意識的控制2.癥狀一旦出現(xiàn)，難以通過轉(zhuǎn)移令其消失。3.癥狀的內(nèi)容與周圍客觀環(huán)境不相稱

4.癥狀給患者帶來不同程度的社會功能損害

不自控難轉(zhuǎn)移不相稱損社功

精神癥狀在精疾診斷中的地位精神癥狀是診斷精神疾病的重要依據(jù)

在診斷中，其地位遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于內(nèi)科疾病癥狀在內(nèi)科病診斷中的地位，因為缺乏生物學(xué)檢查標(biāo)志。

對精神癥狀的觀察要點

某種癥狀是否存在？存在哪些癥狀？出現(xiàn)的頻度、強(qiáng)度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時間各癥狀之間的關(guān)系各癥狀之間的鑒別癥狀發(fā)生的原因或可能的誘因以及影響因素精神癥狀的檢查方法

交談：病人的內(nèi)心感受需要交談詢問觀察：病人的外在表現(xiàn)需要觀察常見精神癥狀★★★認(rèn)知障礙情感障礙意志行為障礙意識障礙（知、情、意）自知力障礙（知）

精神癥狀的學(xué)習(xí)方法

知：感知覺、思維、記憶、智能心理過程

情：情緒、情感

意：意志、行為

從心理活動過程去學(xué)習(xí)和理解各種精神癥狀認(rèn)知障礙感覺障礙知覺障礙思維障礙注意障礙記憶障礙智能障礙定向力障礙自知力障礙感知覺障礙感覺障礙1.感覺過敏：感受性↑，多見于焦慮癥、癔癥等2.感覺減退/缺失：感受性↓，多見于器質(zhì)性精障（意識障礙）、抑郁、木僵、癔癥3.內(nèi)感性不適：多見于精分癥、抑郁癥、器質(zhì)性精障、神經(jīng)癥知覺障礙★1.錯覺

2.幻覺

3.感知覺綜合障礙

是軀體內(nèi)部產(chǎn)生的各種不舒適和（或）難以忍受的異樣感覺，且往往難以表達(dá)。

如感到某種扭轉(zhuǎn)、牽拉、游走、溢出、阻塞、氣流上涌感錯覺錯覺：是對客觀事物歪曲的知覺，即把實際存在的事物歪曲地感知為與實際完全不相符合的事物。1.生理性錯覺：如草木皆兵2.病理性錯覺：多見于器質(zhì)性精障所致的譫妄（意識障礙）。幻覺幻覺：即沒有現(xiàn)實的客觀刺激作用于感覺器官的情況下出現(xiàn)的知覺體驗，是一種虛幻的知覺。1.按感覺器官分★：幻視、幻聽、幻嗅、幻味、幻觸、內(nèi)臟幻覺2.按幻覺體驗來源分：真性幻覺假性幻覺3.按產(chǎn)生條件分：功能性幻覺反射性幻覺等多見于：器質(zhì)性精障、精神分裂癥、情感性精障

最常見以言語性幻聽最多見，常具有診斷意義評論性幻聽、議論性幻聽、命令性幻聽是診斷精分癥的重要癥狀。

注意區(qū)別

內(nèi)感性不適（體感異常）1.部位：不能明確指出體內(nèi)不適的部位，成為

疑病觀念的基礎(chǔ)2.表達(dá)：異常不適感往往難以表達(dá)

內(nèi)臟性幻覺（體感幻覺）

一般能確定異常感覺的部位，如腸扭轉(zhuǎn)、心壓縮常能十分清晰地描述

令人痛苦的感覺

真性幻覺與假性幻覺的區(qū)別

名稱來源感官作用知覺體驗真性幻覺客觀世界通過感官清晰、鮮明生動假性幻覺主觀世界不通過感官不夠清晰、鮮明、生動感知綜合障礙是指：指對客觀事物的本質(zhì)屬性或整體能正確感知，但是對其個別屬性產(chǎn)生錯誤的感知。類型：大小、形狀、顏色、空間、時間、運(yùn)動、周圍環(huán)境真實性等的錯誤感知。多見于：精分癥、癲癇、抑郁癥。

某男，25歲。入院精神檢查時醫(yī)生問病人因為什么來住院，病人稱我有能力干一番大事業(yè)，別說考研究生了，可父母不理解我，和父母發(fā)生分歧了，父母就把我送這了，我沒有精神病。問為什么總是照鏡子，稱照鏡子時看見自己的眉毛一邊細(xì)一邊粗，右邊的下巴特別大，“我覺得很可能是有人給我喝的水里下什么藥了，整死了才算完”。癥狀實例

三種感知障礙的比較

種類

客觀事物

錯誤感知感知綜合障礙存在個別屬性錯覺存在整體屬性幻覺

不存在整體屬性思維障礙★★思維形式障礙

聯(lián)想障礙邏輯障礙活動形式障礙思維內(nèi)容障礙

妄想思維是人腦對客觀事物間接的和概括的反映，是人類特有的認(rèn)識活動的最高形式。要了解人的思維必須借助于語言或文字正常人思維的特征正常人思維的特征

思維的目的性：思維是圍繞一定的目的，有意識進(jìn)行的思維的連貫性：思維過程中的概念前后銜接，互相聯(lián)系思維的邏輯性：指思維有一定道理，合乎邏輯。它使不同文化、不同語言的人可以交流思維的實踐性：正確的思維是通過實踐來檢驗的思維形式障礙聯(lián)想速度和量的異常思維奔逸思維遲緩思維貧乏思維散漫思維破裂思維不連貫病理性贅述聯(lián)想連貫性異常思維中斷思維插入強(qiáng)迫觀念思維活動形式障礙持續(xù)言語刻板言語模仿言語思維化聲思維擴(kuò)散思維被廣播：精分癥多見思維自主性異常思維被強(qiáng)加思維云集（強(qiáng)迫觀念）思維奔逸

1.快、多，與周圍現(xiàn)實相關(guān)而不荒謬

2.常伴有意志活動增強(qiáng)和情緒高漲思維遲緩

1.慢、少，智力與判斷能力正常2.常伴有動作和行為的減少或抑制和情緒低落思維貧乏

1.乏、空，電報式語言

2.常伴情感淡漠、意志活動缺乏（精分癥陰性癥狀）音聯(lián)我是中國人，祖國在我心中，我從三中畢業(yè)思維散漫（思維松弛）：患者意識清楚，但思維內(nèi)容散漫、缺乏主題，敘述不切題，缺乏一定的邏輯關(guān)系，言語的主題及用意也不易理解，使人感到交談困難。破裂性思維：患者意識清楚，概念間斷裂，單獨(dú)語句在結(jié)構(gòu)和文法上正確，但語句之間缺乏內(nèi)在意義上的連貫與邏輯，使人無法理解用意。嚴(yán)重時成“詞語的雜拌”。思維不連貫在意識障礙背景上出現(xiàn)的破裂性思維（如譫妄）癥狀實例1.“現(xiàn)在是上午，我家生活有困難，老師講課我聽不懂，我買了二本書”。2.某病人被問及為什么住院，答：“我上不了班，家里兩個孩子，還得種地，老天爺說：你是皇