腦梗死病人的護理2007

腦梗死病人的護理孟繁敏副主任護師2016年6月腦梗死（CI）又稱缺血性卒中，指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。腦梗死約占全部腦卒中的60%--80%腦梗死臨床常見類型為腦血栓形成和腦栓塞腦血栓形成（CT）即動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死，是在腦動脈粥樣硬化等動脈壁病變的基礎上，腦動脈主干或分支管腔狹窄、閉塞或形成血栓，造成該動脈供血區(qū)局部腦組織血流中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起偏癱、失語等相應的神經(jīng)癥狀和體征。腦血栓形成約占全部腦梗死的60%，最常見

腦血栓形成概念解析

基礎：動脈壁病變

部位：腦動脈主干或分支病理類型：管腔狹窄、閉塞或血栓形成

結果：供血區(qū)局部腦組織血流中斷

病理生理：腦組織缺血、缺氧性壞死臨床表現(xiàn)：偏癱、失語等病因

腦動脈粥樣硬化最常見、最基本病因，常伴高血壓病且互為因果；糖尿病和高脂血癥加速進程腦動脈炎結締組織疾病、細菌鉤端螺旋體

感染其他夾層動脈瘤、腦淀粉樣血管病、

真性紅

細胞增多癥、血小板增多癥等

尚有極少數(shù)原因不明者發(fā)病機制1：腦動脈粥樣硬化致管腔狹窄斑塊內(nèi)新生血管破裂形成血腫，斑塊隆起致管腔閉塞斑塊表面纖維帽破裂，粥樣物逸入血液成膽固醇栓子閉塞管腔斑塊脫落、動脈內(nèi)膜炎致血管內(nèi)皮損傷致血小板粘附聚集形成血栓閉塞管腔睡眠狀態(tài)、心力衰竭、心律失常、失水致心排血量減少、血壓下降、血流緩慢促進血栓形成發(fā)病機制2：部位腦動脈粥樣硬化所致管腔狹窄或血栓形成，通常發(fā)生在動脈粥樣斑塊的血管內(nèi)皮損傷處或血流產(chǎn)生漩渦的血管分支處，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)占80%，其中頸內(nèi)動脈是閉塞最易好發(fā)部位；椎基底動脈系統(tǒng)占20%。發(fā)病機制3：急性腦梗死病灶缺血中心區(qū)：已發(fā)生不可逆損害組成

缺血半暗帶：可恢復的血流灌注區(qū)治療時間窗：腦梗死后最有效的治療時間再灌注時間窗：發(fā)病后6h內(nèi)神經(jīng)細胞保護時間窗：發(fā)病后數(shù)h甚至數(shù)日，用神經(jīng)保護藥物防止或減少腦損傷病理分期：病變腦組織超早期起病6h內(nèi)變化不明顯急性期起病6-24h有明顯缺血改變壞死期起病24-48h腦細胞壞死，水腫著軟化期起病3d-3w液化變軟恢復期起病3-4w形成膠質瘢痕臨床表現(xiàn)：與梗死部位、受損區(qū)側枝循環(huán)有關一般臨床特點：50歲以上，有A硬化、三高者安靜或休息狀態(tài)發(fā)病起病緩慢，發(fā)病后10h或1-2天達高峰以偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟失調等癥狀為主部分病人有頭痛、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀臨床表現(xiàn)：與梗死部位、受損區(qū)側枝循環(huán)有關神經(jīng)系統(tǒng)特點大腦中動脈閉塞癥狀：最常見主要影響內(nèi)囊區(qū)供血---三偏征

頸內(nèi)動脈閉塞癥狀：

椎-基底動脈閉塞癥狀：腦干、小腦特殊類型腦梗死臨床類型:根據(jù)起病形式和病程可分為四型完全型：起病后6h病情達高峰，病情重進展型：起病后癥狀在48h內(nèi)逐漸加重緩慢進展型：起病2w后癥狀仍逐漸發(fā)展可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)超過24h,但在1-3w內(nèi)完全恢復，不留任何后遺癥。輔助檢查：血液檢查：助于發(fā)現(xiàn)危險因素和病因鑒別血常規(guī)、血糖、血脂、血流變、腎功、凝血功能影像學檢查：顯示腦梗死部位、范圍、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶。頭顱CT（發(fā)病即刻CT可鑒別腦出血；24h后梗死區(qū)呈低密度影像）、MRI（與CT相比可發(fā)現(xiàn)腦干、小腦的小梗死灶DSA（是腦血管病變檢查的金標準，但有創(chuàng)、費用技術要求高，不是常規(guī)）TCD:（彩色經(jīng)顱多普勒）評估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣或側支循環(huán)建立程度；監(jiān)測溶栓效果診斷要點：中老年病人，有腦卒中的危險因素靜息狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病，有TIA病史神經(jīng)定位體征，數(shù)h或數(shù)d達高峰，多無意識障礙結合CT未見高密度影或MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶治療原則：超早期、個體化和整體化原則超早期治療：在治療時間窗內(nèi)可用上最佳治療方案個體化治療:結合患者年齡、病情嚴重程度、臨床類型及基礎疾病，采取最適當治療整體化治療：病因治療、對癥治療、支持治療和康復治療等綜合措施，兼顧對高危因素進行預防性干預。卒中單元：（SU）是為卒中患者提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康指導和提高療效的組織系統(tǒng)，由多科醫(yī)師參與，包括神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)生和護士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言治療師、心理醫(yī)生、營養(yǎng)師和社會工作者。目的：將早期規(guī)范的康復治療與急性期神經(jīng)內(nèi)科的治療、護理有機結合，防治各種并發(fā)癥，盡可能使腦卒中患者受損的功能達到最大限度改善，從而提高其日常生活活動能力和社會適應能力。急性期治療早期溶栓治療：發(fā)病6h內(nèi)溶栓，目前最重要恢復血流措施挽救僅有功能改變的缺血半暗帶組織我國主要溶栓藥物：兩種重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）特點：僅引起局部溶栓，不會產(chǎn)生全身溶栓狀態(tài)機理：與血栓中纖維蛋白結合成復合體---激活纖溶酶原用法：最初1分鐘內(nèi)推注10%，其余持續(xù)靜點1h尿激酶（UK）

特點：局部溶栓作用，并使全身處于溶栓狀態(tài)機理：激活血栓內(nèi)、循環(huán)中的纖溶酶原用法：100萬-150萬+鹽水100-200ml，靜點30分鐘急性期治療調整血壓：急性期應維持血壓比平時稍高水平，以保證腦部灌注，防止梗死面積擴大。除非血壓過高（>220或>120或>130），不用降壓藥物，先針對致BP升高的因素施措。出現(xiàn)低血壓，擴容、增心輸出量，必要時用多巴胺、間羥胺等升壓藥防治腦水腫：嚴重腦水腫和顱內(nèi)壓增高常見并發(fā)癥和主要死因高顱壓征象---頭劇痛、噴射性嘔吐、意識障礙脫水劑：甘露醇、速尿、甘油果糖急性期治療控制血糖：原因：原有糖尿病表現(xiàn)或應激反應血糖>11.1mmol/L,RI,8.3mmol/L以下血糖<2.8mmol/L，葡萄糖干預5.抗血小板聚集：阿司匹林：未溶栓，48h內(nèi)，100-325mg/d；溶栓后24h內(nèi)不用；急性期后改預防量。

氯吡格雷：不耐受阿司匹林者，75mg/d抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法令急性期治療腦保護治療：藥物：胞磷膽堿、鈣通道阻滯劑尼莫地平、自由基清除劑、腦蛋白水解物亞低溫治療：頭部或全身機制（降腦代謝，干預缺血引發(fā)c毒性機制，減輕缺血性腦損傷）高壓氧艙治療：R、BP正常者，盡早配合機制（側支、反盜血、代謝增強）中醫(yī)中藥治療：丹參、川芎嗪、三七、銀杏葉降pt聚集、血液粘稠度、抗凝、改善腦循環(huán)急性期治療10.外科或介入治療：大面積梗死：開顱降壓術、部分腦組織切除術腦積水：腦室引流頸動脈狹窄>70%:內(nèi)膜切除術、血管成形術、血管內(nèi)支架植入術急性期治療11.早期康復治療：時機：神經(jīng)功能缺損癥狀與體征不再加重，生命體征穩(wěn)定目的：減少并發(fā)癥、糾正功能障礙、調節(jié)心理狀態(tài)-------提高生活質量打基礎內(nèi)容：良肢位、呼吸道管理、皮膚、肢體運動（關節(jié)、肌肉）恢復期治療：繼續(xù)病因治療：降壓、降脂康復治療：綜合各種康復手段（針灸、、言語、認知、吞咽、支具）在于促進患肢出現(xiàn)隨意運動，強化日常生活活動能力訓練，為回歸家庭和社會做準備護理評估：病史病因和危險因素：頸A狹窄、三高、TIA病史、家族史、生活方式TIA發(fā)作頻率、表現(xiàn)形式、是否規(guī)范治療用藥依從性、治療效果、目前用藥護理評估：病史2.起病情況和臨床表現(xiàn)：發(fā)病時間、急緩、所處狀態(tài)、前驅癥狀有無肢癱、失語、感覺吞咽障礙等局灶定位癥狀有無頭痛、噴吐、意識障礙全腦癥狀及程度3.心理-社會狀況：患者心理狀態(tài)，對疾病的認知程度，家庭條件家屬對患者的關心和支持度，疾病認識度護理評估：身體生命體征：BP、T升高,P、R減慢意識狀態(tài)：類型和程度頭頸部檢查：瞳孔，視野，眼球眼瞼，面部表情，口鼻耳，嗆咳吞咽咀嚼，失語，頸A搏動強度、有無雜音四肢脊柱檢查：肢體運動感覺，步態(tài)，肌力肌張力，肌肉關節(jié)，皮膚，括約肌功能護理評估：實驗室及其他檢查血液檢查影像學檢查TCD護理診斷/問題

軀體移動障礙與肢體癱瘓有關

語言溝通障礙與語言中樞損害有關

吞咽障礙與意識障礙或延髓麻痹有關有皮膚完整性受損/失用綜合征的危險與肢體癱瘓長期臥床有關知識缺乏缺乏疾病治療、護理康復知識焦慮與偏癱、失語、生活不能自理有關護理措施：之一.指導休息與活動1.適當體位原則a.不抬高頭部，以增加腦供血

b.維持肢體功能位（偏癱上肢關節(jié)伸展，下肢關節(jié)屈曲的體位，足防下垂、內(nèi)翻）仰臥位：頭中立，患側肩、上肢、臀、下肢健側臥位：患側上肢、肩背、下肢屈患側臥位：患側肩前墊、上肢伸、下肢髖伸膝屈護理措施：之一.指導休息與活動2.早期康復訓練目的：預防皮膚、關節(jié)、肌肉、心、肺、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，恢復日常生活能力，減輕殘疾時間：起病之日即康復開始之時宣教：早期康復的重要性和訓練方法護理措施：之一.指導休息與活動2.早期康復訓練內(nèi)容軀體康復：生命體征平穩(wěn)-被動-主動-半臥位-坐位-雙腿垂床邊坐位-站位-行走-作業(yè)治療被動運動：以刺激患肢為主---肌肉+關節(jié)，按摩，全方位被動運動（屈、伸、旋轉、環(huán)轉）主動運動：上肢練習、練橋式運動、兩側翻身訓練從臥位坐起訓練：從健、患側坐起，正確坐姿語言康復：非語言溝通--語言訓練，易-難，簡-繁護理措施：之一.指導休息與活動3.恢復期作業(yè)治療：見健康教育部分4.確?；顒影踩捍?--護欄走廊、衛(wèi)生間---扶手地面---平整、干燥、防滑、無檻坎活動場所---寬敞、明亮、家具固定、無障礙行走不穩(wěn)----有人陪伴護理措施：之二.飲食護理飲食原則：低鹽、低脂、低膽固醇、富含維生素、粗纖維，易消化飲食飲食注意點：神志清楚、吞咽正常---軟食偶有飲水嗆咳---糊狀飲食體位---酌情抬高床頭，或半臥位，或坐位方式---健側手自助，食不言，少食多餐預防誤吸---食物送至口腔健側近舌根處吞咽時下頜內(nèi)收，從健側慢咽重度吞咽障礙則鼻飼進食后保持進食體位0.5-1h

護理措施：之三.觀察病情有無顱高壓、腦疝癥狀:顱高壓：意識障礙、三主征、二慢一高腦疝：頭痛、嘔吐、兩瞳孔不等大，R驟停有無出血情況：與溶栓藥、抗凝藥、抗血小板聚集藥有關有無原有癥狀加重：病灶擴大或新血栓、新出血有無心律失常、呼吸困難：護理措施：之四.對癥護理生活護理--吃、喝、拉、撒、清潔預防肺部感染--翻、拍、排，早坐起、深R預防尿路感染--