兒童心理健康評(píng)估(課件)

兒童心理健康評(píng)估評(píng)估流程訪談對家庭（包括父母和孩子）進(jìn)行詳細(xì)而徹底的訪談，包括從懷孕開始的病史回顧。初次訪談:僅與父母單獨(dú)進(jìn)行，使他們信任治療師。

了解父母文化程度、生活經(jīng)歷、家庭背景。了解親子關(guān)系，父母養(yǎng)育方式，父母精神狀態(tài)。了解孩子出生史、生長發(fā)育史、疾病史、家族史。如果孩子的狀態(tài)由家庭沖突引起或者孩子所患的精神疾病影響整個(gè)的家庭功能，要進(jìn)行家庭其他成員訪談。包括親密的照料著。推薦設(shè)置是交替進(jìn)行母-子，父-子，母-父-子和父-母之間的會(huì)談。訪談中可同孩子游戲、玩耍，觀察孩子的真實(shí)行為。

孩子在游戲有4種情形:單獨(dú)玩，沉浸在游戲中。單獨(dú)玩，但是需要治療師看他玩。表達(dá)了想與治療師一起游戲的愿望。與治療師一起玩。視頻技術(shù):孩子通過觀看自己的錄像，看到自己的行為，使孩子重新玩和重做來糾正不良行。對環(huán)境和陌生人的最初反應(yīng)——?dú)赓|(zhì)觀察評(píng)估觀察父母、孩子是否有情感互動(dòng)。量表評(píng)估依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估智能測試同時(shí)必須再一次評(píng)估每一種可能的共病障礙臨床檢查外貌：體型、營養(yǎng)水平、衣著和衛(wèi)生狀況，與同齡兒相比外貌上是否成熟、是否有畸形、頭顱形態(tài)、皮膚損害。體檢：體格發(fā)育是否正常，包括身高、體重、頭圍、前囟。對兒童進(jìn)行完整的臨床精神檢查。包括神經(jīng)反射、物理診斷（MRI、CT、EEG、ABR)。實(shí)驗(yàn)室檢查：染色體、內(nèi)分泌、TORCH等

診斷：采用多軸診斷（可能并不同時(shí)存在某個(gè)軸的診斷）

軸Ⅰ診斷——孩子本身疾病診斷，不考慮父母、外界環(huán)境（精神病學(xué)）

包括：飲食行動(dòng)障礙、睡眠行為障礙、適應(yīng)障礙、調(diào)節(jié)障礙、焦慮障礙、依戀障礙、情緒混合障礙、對立違抗障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、情緒障礙。軸Ⅱ診斷——親子關(guān)系相關(guān)障礙、與父母在一起時(shí)表現(xiàn)

包括：混合型依戀、焦慮或緊張型、過度相關(guān)型、非過度相關(guān)型、憤怒或敵意型、虐待型（身體）診斷：采用多軸診斷（可能并不同時(shí)存在某個(gè)軸的診斷）

軸Ⅲ診斷——軀體與發(fā)育診斷（醫(yī)學(xué)上疾病）

包括：發(fā)育性延遲、發(fā)育中止、醫(yī)學(xué)診斷（慢性疾?。?、早產(chǎn)的長期后果軸Ⅳ診斷——社會(huì)心理應(yīng)激診斷，各種環(huán)境因素對孩子心身發(fā)展影響。

包括：父母的精神問題、婚姻沖突、親人或照顧者喪失、離婚、急性創(chuàng)傷、同胞出生、虐待、寄養(yǎng)睡眠障礙出生前半年出現(xiàn)：1.24小時(shí)晝夜節(jié)律2.次晝夜節(jié)律：每60～90分鐘的快速眼動(dòng)睡眠和非快速眼動(dòng)睡眠。一、晝夜節(jié)律：1.新生兒18小時(shí)睡眠，有6～8個(gè)睡眠時(shí)段，在白天和黑夜間沒有區(qū)別2.6個(gè)月時(shí)松果體的成熟和褪黑素的日間分泌能區(qū)分白天和黑夜3.社會(huì)信息強(qiáng)化（白天噪音，夜間安靜）4.1歲時(shí)，夜間有1～2個(gè)長時(shí)的睡眠（8～12小時(shí)），在白天需要2次小睡（2小時(shí)）5.2歲時(shí)，白天睡1次6.終生有在下午小睡的傾向，取決于社會(huì)期望。二、次晝夜節(jié)律1.前3個(gè)月：50%的睡眠是快速眼動(dòng)睡眠（主動(dòng)睡眠），50%在非快速眼動(dòng)睡眠期（慢性睡眠）。2.2～3歲的孩子有35%的時(shí)間在快速眼動(dòng)睡眠期。3.成人20%的睡眠在快速眼動(dòng)睡眠期。4.快速眼動(dòng)睡眠逐漸主要出現(xiàn)在夜間的最后一部分。三、常見睡眠問題：1.夜醒和入睡困難：3歲前常見2.4個(gè)月內(nèi)，95%嬰兒哭泣，需要父母回應(yīng)，8個(gè)月時(shí)，60%～70%嬰兒能夠自我安慰。（平息）3.入睡困難：習(xí)得的行為，分離焦慮，母親抑郁4.睡眠呼吸暫停綜合征：兒科處理，需要排除四、睡眠問題的病因：1.父母的問題，如父母意見不統(tǒng)一。2.母親有抑郁癥狀，孩子會(huì)擔(dān)心母親，出現(xiàn)睡眠問題。3.體質(zhì)弱孩子，父母特關(guān)注孩子，孩子無法睡眠4.難養(yǎng)型氣質(zhì)5.陪睡，在不同文化情境中加以理解。如果其他人都是獨(dú)自睡眠，孩子仍陪睡就有問題。六、睡眠障礙的評(píng)估：（1）嚴(yán)重程度分三類：——軸Ⅰ混亂（1晚/周，持續(xù)2～4周）2.困擾（2～4晚/周，持續(xù)2～4周或超過）3.障礙（5～7晚/周，持續(xù)超過4周）（2）親子互動(dòng)方式——軸Ⅱ平衡或同步的2.過度要求或控制3.低要求或疏遠(yuǎn)4.不一致或難以確定——邊緣障礙母親常見（3）嬰兒因素——軸Ⅲ氣質(zhì)2.發(fā)育商3.身體疾?。?）環(huán)境因素——軸Ⅳ1.家庭婚姻壓力2.養(yǎng)育壓力3.家庭的心理病理4.家庭創(chuàng)傷或暴力七、睡眠問題1.5個(gè)月時(shí)夜醒問題到20個(gè)月時(shí)，有30%還有這個(gè)問題，到56個(gè)月時(shí)17%仍存在問題。2.夢是大腦的活動(dòng)，促進(jìn)生長和成熟。2～3歲的孩子夢僅是一個(gè)片斷、圖片，沒有情景，很直接，情感很少，沒有復(fù)雜的主題。八、睡眠問題治療1.行為指導(dǎo)睡眠習(xí)慣詢問（孩子、父母早年、父母怎么看待）2.親子心理治療3.少用藥物九、5個(gè)月起預(yù)防睡眠問題的技巧1.區(qū)分白天、夜間2.睡眠時(shí)間儀式：讀故事、聽音樂等形式告訴孩子是晚上睡覺時(shí)候了。3.在自己的床上睡覺。4.識(shí)別疲倦5.避免小題大做，避免把孩子帶到父母的床上6.避免在夜間喂食7.孩子在需要時(shí)能夠找到父母兒童期的對立違抗和品行障礙破壞性行為障礙行為似乎影響其他人甚于影響自己包括:ADD,ADHD,CD,ODD.品行障礙（CD）在兒童精神病中是最常診斷的疾病之一(APA1994).6-10%是男性,2-9%是女性(Lewis1996).定義-ODD對立違抗障礙:一種負(fù)性、敵對、挑釁行為的模式，持續(xù)至少6個(gè)月，存在下列行為的4個(gè)： 1.常發(fā)脾氣 2.常與大人爭論 3.拒絕順從成人的規(guī)則

4.激怒別人 5.為自己的錯(cuò)誤責(zé)怪別人 6.易怒 7.生氣/怨恨 8.懷有報(bào)復(fù)心的沒有亞型6月-4癥狀

ODDDSM-IV-TR標(biāo)準(zhǔn):必要標(biāo)準(zhǔn)在學(xué)習(xí)、職業(yè)或社會(huì)功能上存在明確損害的證據(jù)行為不是出現(xiàn)在精神病或情緒障礙中未達(dá)品行障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果個(gè)體18歲或以上，未達(dá)反社會(huì)人格障礙標(biāo)準(zhǔn)品行障礙

定義DSMIV: 一種重復(fù)而持久的行為模式，其他人的基本權(quán)利被侵犯（或主要與年齡相符的社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)則被侵犯），在過去的12個(gè)月里表現(xiàn)出以下3條或更多條的標(biāo)準(zhǔn):品行障礙

定義攻擊人和動(dòng)物:1.經(jīng)常欺負(fù)、威脅其他人2.經(jīng)常激起身體對抗3.使用導(dǎo)致傷害的武器4.虐待別人5.虐待動(dòng)物6.偷盜7.強(qiáng)迫別人與之發(fā)生性關(guān)系品行障礙

定義毀壞財(cái)物:8.故意縱火毀壞9.故意破壞其他人財(cái)產(chǎn)品行障礙

定義欺騙或盜竊:10.非法進(jìn)入他人房屋，汽車11.常說謊以取得利益或避免義務(wù)12.常不勞而獲(入室行竊,偽造)品行障礙

定義嚴(yán)重違反規(guī)則:13.未經(jīng)父母允許常徹夜不歸（13歲前）)14.離家出走15.常曠課，開始于13前品行障礙

定義存在臨床意義上的損害如果年齡大于18歲，不符合反社會(huì)人格障礙.亞型:兒童期發(fā)作:<10歲(至少符合1條).品行障礙

定義-ICD10:品行障礙:沒有列出癥狀列表，強(qiáng)調(diào)兒童的發(fā)育水平.3個(gè)類型: 1.品行障礙限制在家庭內(nèi) 2.非社會(huì)化品行障礙 3.社會(huì)化品行障礙品行障礙DSM-IV-TR-嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)輕度–很少品行問題達(dá)到品行障礙的診斷癥狀標(biāo)準(zhǔn)，僅輕微傷害他人中度–品行問題的次數(shù)介于輕度和重度之間重度–非常多的品行問題達(dá)到診斷癥狀標(biāo)準(zhǔn)或品行問題導(dǎo)致其他人明顯的傷害診斷過程1231.

臨床訪談(H&E)2.量表評(píng)估(P&T)3.神經(jīng)認(rèn)知測試如

C.P.T.和其他特殊測量注意力缺陷多動(dòng)障礙：一種疾病多種表現(xiàn)遺傳ADHD是一種具有高度遺傳性的疾病遺傳度:0.8Hartman,Jensen：ADHD具有進(jìn)化優(yōu)勢在同一家庭中有很高的可能性存在一位以上的病人ICD-10與DSMIV的對比注意力不集中沖動(dòng)行為破壞性行為(多動(dòng))多動(dòng)沖動(dòng)型314.01注意缺乏型314.00多動(dòng)綜合癥

F90混合型314.01DSM-IV-TR診斷標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格性某些癥狀出現(xiàn)于7歲之前有可以證明對社會(huì)、學(xué)校或職業(yè)功能產(chǎn)生損害的明確證據(jù)某些癥狀至少在兩種環(huán)境中出現(xiàn)DSM-IV-TR診斷標(biāo)準(zhǔn)–續(xù)

癥狀不僅僅出現(xiàn)于廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神疾病病程中，并不能用其他疾病更好的進(jìn)行解釋注意力缺陷經(jīng)常不注意細(xì)節(jié)或在作業(yè)、任務(wù)或其他活動(dòng)中粗心大意；完成任務(wù)時(shí)常常難以維持注意力；與人交流時(shí)常常難以傾聽，心不在焉，似聽非聽；常常無法按照指令行事，無法完成作業(yè)、家務(wù)或該做的事情（并非因?qū)剐孕袨榛驘o法理解指令）；常常難以組織任務(wù)或活動(dòng)；注意力缺陷（續(xù)）常常逃避、不喜歡或不愿從事需要長時(shí)間集中精神才能完成的事情（如學(xué)?；蚣彝プ鳂I(yè)）；常常在完成作業(yè)或活動(dòng)時(shí)丟三落四，遺漏必須的東西（如玩具、學(xué)校作業(yè)、鉛筆，書籍或工具）；常常很易被外來刺激分散精力；日常活動(dòng)中常常健忘。

多動(dòng)在座位上常常手腳多動(dòng)；在課堂或其他要求保持坐位的場合常常離開座位；常常在不適當(dāng)?shù)膱龊纤奶幣軇?dòng)或攀爬（青少年或成人患者可能僅出現(xiàn)想動(dòng)的主觀愿望）；常常難以安靜地玩耍或從事安靜的娛樂活動(dòng)；常常非常忙碌，象“裝了馬達(dá)一樣”忙碌不停；常常言語過多。沖動(dòng)常常問話未完即搶先作出未經(jīng)思考的回答；常常難以等待按順序做事情；常常打斷或侵犯他人。其他未指明的ADHDADD，在7歲之后發(fā)病臨床上顯著的缺損、注意力缺陷及典型的ADD行為模式但未完全滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床病程從嬰兒到老年由于不同臨床特征、治療以及生活事件而預(yù)后不盡相同幼兒ADHD最初的癥狀包括：1.不規(guī)則的睡眠和飲食2.提早的運(yùn)動(dòng)發(fā)育3.注意力不集中、需要父母持續(xù)關(guān)注的傾向幼兒ADHD最突出的特征：多動(dòng)——沖動(dòng)有時(shí)非常難以檢測注意力與正常個(gè)體相比，患有ADHD的幼兒表現(xiàn)出更多的問題行為和社會(huì)技能的缺損幼兒ADHD:共病學(xué)齡前ADHD兒童可能表現(xiàn)ODD、焦慮或是心境障礙。許多ADHD兒童同樣具有發(fā)育障礙諸如：精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙、語言障礙等。

幼兒ADHD:治療學(xué)齡前ADHD兒童對精神興奮劑敏感，但需要更密切的監(jiān)測，因?yàn)橄噍^于年長兒童其副作用更常見。對于很多學(xué)齡前ADHD兒童而言精神興奮劑并不是治療的必須。父母養(yǎng)育策略中的結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練是非常重要的組成部分。學(xué)習(xí)障礙30%被診斷為學(xué)習(xí)障礙的兒童患有ADHD因此在下診斷以前應(yīng)當(dāng)排除學(xué)習(xí)障礙其他破壞性行為ODD:大多數(shù)大于10歲的未診斷兒童表現(xiàn)出ODD特征CD:也許與ADHD是一個(gè)單獨(dú)的疾病，甚至在基因方面ADHD+CD:最危險(xiǎn)的診斷焦慮癥焦慮癥是十分常見的ADHD共病障礙最常見的共病診斷是：廣泛性焦慮（GAD），單純恐怖癥，強(qiáng)迫癥由于中樞興奮劑可能會(huì)加重病情所以會(huì)使治療變得復(fù)雜前額三角：強(qiáng)迫癥、Tourette綜合癥以及ADHD這三種障礙在前額葉的定位是互相毗鄰的，而且通常會(huì)互相共病.精確的診斷，包括對共病狀態(tài)的確定，是開始對患有TS等患兒進(jìn)行適當(dāng)治療前的必需步驟.對于很多TS患者，控制癥狀需要針對抽動(dòng)和共存癥狀的藥物治療，包括中樞興奮劑.Tourette綜合癥與中樞興奮劑對同時(shí)患有抽動(dòng)的患兒使用中樞興奮劑，相較于對照兒童，抽動(dòng)并沒有顯著增加.在使用中樞興奮劑的兒童中出現(xiàn)首發(fā)抽動(dòng)的危險(xiǎn)性并沒有增加.評(píng)估量表由Achenbach和Edelbrock制訂的兒童行為量表 （CBCL）,用于評(píng)估兒童外化問題、內(nèi)化問題 以及“中間”問題可供家長、老師以及兒童本人填寫評(píng)估量表3.由Conners制訂的Conners量表，有完整版和簡明版,可由家長和老師完成.4.其他量表諸如SNAP-IV,Swan量表，尚在研究中，應(yīng)用并不普遍認(rèn)知測試特殊認(rèn)知測試或執(zhí)行機(jī)能測試包括Wechsler測試、記憶測試、抑制控制等在臨床上最常用的是連續(xù)作業(yè)測試連續(xù)作業(yè)測試連續(xù)作業(yè)測試廣泛應(yīng)用于評(píng)估依靠于認(rèn)知抑制效率的持續(xù)注意力注意變量測試（TheTestofVariablesofAttention,T.O.V.A.）是一種在計(jì)算機(jī)上實(shí)施的，對注意和抑制控制進(jìn)行評(píng)估的視覺連續(xù)作業(yè)測試T.O.V.A.:注意變量測試

TOVA作為反應(yīng)預(yù)測最初TOVA被用于預(yù)測藥物反應(yīng)提供對于藥物療效和注意力改善的客觀評(píng)價(jià)（有時(shí)從癥狀上無法評(píng)價(jià)）預(yù)測效能：95%

兒童期ADHD：治療三角原則：藥物治療家長教育和行為治療學(xué)校指導(dǎo)精神興奮劑改善注意改善抑制藥效短（最長12小時(shí)）有效率:85-95%（所有類別）對ADHD非常有效利他林哌甲酯（利他林）向突觸間區(qū)域釋放多巴胺效應(yīng)持續(xù)時(shí)間：4小時(shí)灰姑娘效應(yīng)：藥效的快速增加和減少另有：緩釋利他林：作用8小時(shí)長效利他林：作用8小時(shí)更長效利他林，專注達(dá)：作用12小時(shí)利他林的副作用抑制食欲抑制睡眠15%：情感淡漠以及注意力下降癥狀反跳加重潛在的抑郁,精神病,可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷Ritalin?LA–目標(biāo)早晨高劑量，引起在早晨即快速起效藥代動(dòng)力學(xué)：每天血漿藥物濃度等級(jí)的雙重高峰持續(xù)作用8-10小時(shí)，完全覆蓋上學(xué)時(shí)間，不會(huì)影響到夜間睡眠很容易吞咽，沒有食物相互作用很容易從標(biāo)準(zhǔn)藥物轉(zhuǎn)換為長效藥物個(gè)體化劑量重要區(qū)別專注達(dá)?劑量為18,(27),36,(54)mg初始劑量22%持續(xù)劑量78%持續(xù)作用時(shí)間12h膠囊不可被打開利他林?長效劑量為20,30,40mg初始劑量50%持續(xù)劑量50%持續(xù)作用時(shí)間8h膠囊可被打開并撒于食物上劑量轉(zhuǎn)換常規(guī)利他林緩釋利他林長效利他林專注達(dá)作用時(shí)間4hrs.6-8hrs.8-9hrs.12hrs.實(shí)際劑量10mg8mg20mg=8mg30mg=12mg40mg=16mg18mg=5mg36mg=10mg54mg=15mg托莫西汀(Strattera)