第二十三章-胸部病人的護理

第八章單擊此處添加標題文字1胸部損傷：受各類因素的影響，使得包括胸膜的全層胸壁的完整性破損，造成胸膜腔與外界相通。病因與分類根據(jù)損傷暴力性質：鈍性傷、穿透傷根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通：閉合性損傷輕者：胸壁軟組織挫傷、單純肋骨骨折重者：胸腔內器官或血管損傷開放性損傷損傷器官、血管，嚴重者呼吸、循環(huán)功能衰竭2第一節(jié)氣胸病人的護理1第二節(jié)血胸病人的護理2第三節(jié)胸腔閉式引流的護理344第四節(jié)胸腔鏡手術病人的護理3胸膜內積氣稱為氣胸閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸4一、閉合性氣胸

肺的破口病因：閉合性損傷，空氣胸膜腔積氣胸壁小傷口肺萎縮

胸膜腔內壓力低于大氣壓傷口閉合病理生理：氣體進入胸膜腔后胸腔內負壓被抵消,但胸腔內壓低仍低于大氣壓,使患側肺部分萎縮,有效氣體交換面積減少,影響肺的通氣和交換功能5一、閉合性氣胸癥狀：小量、中量、大量氣胸小量氣胸：無明顯癥狀。大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。體征：

患側胸部飽滿，叩診呈鼓音，呼吸活動度降低，氣管向健側移位，聽診呼吸音減弱甚至消失。輔助檢查：X線胸片檢查：閉合性氣胸胸腔穿刺：經(jīng)鎖骨中線第二肋間隙纖維支氣管鏡6一、閉合性氣胸治療原則：小量氣胸：自行吸收肺萎縮30%以上：胸腔穿刺術，早期放置胸腔閉式引流肺萎縮＞50%，雙側氣胸，合并血胸：經(jīng)第二肋間放置胸腔閉式引流。7二、開放性氣胸病因：戰(zhàn)傷，刀刃銳器或彈片、火器造成胸部穿透傷，胸膜腔與外界大氣相通，以致空氣可隨呼吸自由出入胸膜腔引起傷員的呼吸與循環(huán)功能迅速發(fā)生嚴重紊亂。病理生理：患側胸膜腔與大氣直接相通傷側胸膜腔負壓消失肺委陷雙側胸腔內壓力不等縱隔移位健側肺壓吸氣時健側負壓升高縱隔向健側移位缺氧

呼氣時兩側壓力差減小縱隔擺動

靜脈回流障礙循環(huán)功能障礙8二、開放性氣胸縱隔擺動：縱膈在每次呼吸運動中的左右擺動9二、開放性氣胸癥狀：呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、休克體征：頸靜脈怒張、胸部吸吮傷口、捻發(fā)音、叩診鼓音、聽診呼吸音減弱x線胸片檢查：傷側肺萎縮、氣胸、氣管和心臟等移位10二、開放性氣胸治療原則：緊急封閉傷口：將開放性氣胸轉變?yōu)殚]合性氣胸。較小的傷口，簡單地覆蓋無菌敷料即可。大的傷口，在病人用力呼氣末，立即用大塊凡士林紗布或無菌敷料嚴密封蓋吸吮傷口，包扎固定，克服縱隔擺動。抽氣減壓清創(chuàng)縫合、胸膜腔閉式引流術剖胸探查吸氧、糾正休克、抗感染治療11三、張力性氣胸病因：由氣管、支氣管或肺損傷裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，氣體隨每次吸氣從裂口進入胸膜腔，呼氣時裂口活瓣關閉，氣體不能排出。病理生理：

空氣胸膜腔后活瓣空氣難于排出胸腔內壓力肺被進呼吸功能不全行性壓縮低氧血癥縱膈推向健側進行性缺氧12三、張力性氣胸張力性氣胸和縱隔、皮下氣腫13三、張力性氣胸癥狀：極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克、窒息。體征：氣管和心影向健側偏移，傷側胸部飽滿，呼吸幅度減小，皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。x線檢查：肺萎縮、大量積氣、氣管和心臟移向健側。14三、張力性氣胸治療原則：立即排氣減壓胸膜腔閉式引流術剖胸探查抗炎治療15三種氣胸的比較16四、氣胸病人的護理護理評估：原因生命征胸痛，疼痛部位和性質胸部特征氣胸來源、程度、性質、有無胸腔內器官損傷17四、氣胸病人的護理護理評估：原因生命征胸痛，疼痛部位和性質胸部特征氣胸來源、程度、性質、有無胸腔內器官損傷心理狀態(tài)胸腔閉式引流的有效性，胸壁傷口情況，局部有無皮下氣腫18四、氣胸病人的護理護理診斷/護理問題：低效性呼吸型態(tài)與疼痛、肺萎縮、傷側胸膜腔積氣有關氣體交換受損與肺水腫、肺出血、肺不張有關循環(huán)血量不足與縱膈擺動、心衰有關恐懼與突然、強烈外傷打擊，害怕手術有關潛在并發(fā)癥1、肺不張2、感染3、休克19四、氣胸病人的護理護理措施：病情觀察保持呼吸道通暢胸腔閉式引流護理糾正休克防治感染胸腔內器官損傷的護理心理護理20四、氣胸病人的護理病情觀察嚴密觀察生命體征的變化。觀察有無氣促、發(fā)紺、呼吸困難及呼吸的頻率、節(jié)律、幅度。有無氣管移位、皮下氣腫。有無心包填塞征象21四、氣胸病人的護理保持呼吸通暢保持呼吸道通暢，預防窒息吸氧病情穩(wěn)定者給予半臥位鼓勵病人作深呼吸運動，協(xié)助病人咳嗽排痰遵醫(yī)囑使用祛痰藥霧化吸入?yún)f(xié)助病人翻身、扶坐、拍背，減少肺部并發(fā)癥必要時吸痰必要時行氣管切開，呼吸機輔助呼吸22四、氣胸病人的護理糾正休克了解原因，加強護理，及時通知醫(yī)生共同處理。23四、氣胸病人的護理預防感染密切觀察體溫變化配合醫(yī)師及時處理傷口鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽、排痰保持胸膜腔閉式引流通暢遵醫(yī)囑使用抗生素開放性傷口，注射破傷風抗毒素24四、氣胸病人的護理胸腔內器官損傷的護理痰中帶血，提示輕度肺、支氣管損傷，經(jīng)安靜休息，一般可自行愈合咯血或咳大量泡沫樣血性痰，呼吸困難加重，胸腔閉式引流有大量氣體溢出，提示肺、支氣管嚴重損傷，應鼓勵病人咳出支氣管內積血，以免阻塞氣道，發(fā)生肺不張25四、氣胸病人的護理心理護理加強病房巡視，增進與病人的交流。鼓勵病人說出恐懼、緊張的原因。耐心傾聽病人的訴說，認真解答病人提出的每一個問題。關心體貼病人，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。介紹各項檢查治療護理相關知識。26第一節(jié)氣胸病人的護理1第二節(jié)血胸病人的護理2第三節(jié)胸腔閉式引流的護理344第四節(jié)胸腔鏡手術病人的護理27血胸：指胸膜腔積血病因：多由胸部損傷所致，骨折斷端或利器損傷胸部均可能刺破肺、心臟、血管而導致胸膜腔積血。病理生理：出血主要來源影響病人呼吸和循環(huán)積血不易凝固心包、肺和膈肌的去纖維蛋白作用根據(jù)出血情況進行性血胸凝固性血胸遲發(fā)性血胸感染性血胸膿血胸

28臨床表現(xiàn)和診斷要點：癥狀小量血胸：無明顯癥狀中、大量血胸低血容量性休克表現(xiàn)胸腔積液的表現(xiàn)體征患側叩診濁音氣管向健側移位呼吸音減低或消失輔助檢查：實驗室檢查血常規(guī)影像學檢查胸部X線胸部B超胸膜腔穿刺29治療原則：非進行性小量血胸不必穿刺抽吸，可自行吸收中、大量血胸早期行胸膜腔穿刺抽吸進行性血胸開胸探查凝固性血胸手術清除積血和血凝塊電視胸腔鏡

感染性血胸胸腔閉式引流大計量抗生素

30護理要點：嚴密觀察生命體征補充血容量胸腔閉式引流的護理剖胸探查的術前準備有效咳嗽和深呼吸觀察感染征象，觀察抗生素的療效31第一節(jié)氣胸病人的護理1第二節(jié)血胸病人的護理2第三節(jié)胸腔閉式引流的護理344第四節(jié)胸腔鏡手術病人的護理32目的：排出胸膜腔內的積氣、積血和積液，恢復和保持胸膜腔內負壓，維持縱膈的正常位置，促使患側肺迅速膨脹，消滅殘腔，防止感染。適應證：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸、心胸手術后置管種類：

胸導管——橡皮管

一次性——硅膠管33置管部位：排氣：前胸壁鎖骨中線第2肋間隙排液：腋中線與腋后線間第6或第7肋間隙膿胸：通常選擇膿液積聚的最低位心胸手術的置管部位：手術名稱

數(shù)量

部位目的————————————————————————肺上、中葉

2

第二肋間排氣肺段切除術

腋后線第7/8肋間排液————————————————————————肺下葉切除術

1

排液食管癌根治術

————————————————————————全肺切除術

1

調壓————————————————————34裝置單瓶：2個孔水平面下3-4cm35裝置雙瓶：負壓吸引沒入水面15-20cm——11-15Hg負壓抽吸力

三瓶：緩沖瓶

一次性裝置積液瓶、水封瓶、負壓瓶水封瓶內無菌鹽水8cm，負壓瓶內無菌鹽水12cm。36護理：1.保持管道的密閉2.嚴格無菌操作，防止逆行感染3.保持引流管通暢4.觀察和記錄5.拔管（指征、方法）6.拔管后的護理37保持管道的密閉和無菌（1）使用前、使用過程中檢查整個引流裝置是否密閉，保持管道連接處銜接牢固。（2）保持引流瓶直立，長管沒入水中3~4cm。（3）胸壁傷口引流管周圍用油紗布包蓋嚴密。（4）更換引流瓶或搬動病人、送檢時，需雙鉗夾閉引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脫。（6）引流管連接處滑脫或引流瓶損壞，應立即雙鉗夾閉胸壁引流管，并更換整個裝置。（7）若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，配合醫(yī)生進一步處理。38嚴格無菌操作，防止逆行感染（1）引流裝置應保持無菌。（2）保持胸壁引流口處敷料清潔干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流傷口60~100cm。（4）每周更換引流瓶一次，每日更換引流液，更換時嚴格遵守無菌原則。（5）胸腔閉式引流的護理由護士完成。39保持引流管通暢（1）半臥位（2）定時擠壓引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓（3）鼓勵病人咳嗽、深呼吸