精神分裂癥的診治

精神分裂癥的診治

王勝指定教材《中國(guó)精神疾病防治指南》實(shí)用□中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)，江開達(dá)/馬弘主編

□北京大學(xué)出版社，2010，第一版《ICD-10精神與行為障礙分類—臨床描述與診斷標(biāo)準(zhǔn)》

□范肖東等譯，人民衛(wèi)生出版社內(nèi)容與要求掌握：

□精神分裂癥的臨床表現(xiàn)

□ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)

□藥物治療的原則和規(guī)范化治療流程

□最常用藥物的治療范圍、不良反應(yīng)的識(shí)別和處理熟悉：

□疾病的整體特點(diǎn)

□特殊臨床情況的處理

主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)精神分裂癥可以出現(xiàn)大多數(shù)精神癥狀常見癥狀可涉及“知、情、意”三方面

□幻覺，尤其是幻聽

□妄想

□言語(yǔ)和行為紊亂

□陰性癥狀一、幻覺定義：沒(méi)有客觀刺激卻出現(xiàn)知覺體驗(yàn)

□如：周圍沒(méi)用人，但聽到有人說(shuō)話的聲音特點(diǎn)：

□患者感知起來(lái)像真的一樣

□意識(shí)清醒，不是做夢(mèng)

□一般不止出現(xiàn)一次

□可以涉及所有感覺器官：視、聽、嗅、味、觸覺、本體感受器1、幻聽幻聽是精神分裂癥最常見的幻覺幻聽分為言語(yǔ)性的和非言語(yǔ)性的言語(yǔ)性幻聽對(duì)精神分裂癥的診斷意義大

□命令性幻聽：常有危險(xiǎn)性□評(píng)論性幻聽：一個(gè)或幾個(gè)聲音議論患者□思維鳴響：幻聽的內(nèi)容是患者正在想或看、或準(zhǔn)備說(shuō)的內(nèi)容如何檢查幻聽是否曾聽到別人聽不到的聲音？□或：周圍沒(méi)有人時(shí)，是否能聽到有人說(shuō)話的聲音？聲音從哪里來(lái)？□如果周圍有人，離多遠(yuǎn)？□是親耳聽見還是從別人的表情、舉止看出來(lái)的？□問(wèn)過(guò)別人嗎？他們?cè)趺椿卮鹉愕模俊跞绻曇魜?lái)自腦?；蚱渌课?，必須詢問(wèn)如何聽到的？不用耳朵可以聽到嗎？當(dāng)時(shí)是清醒的嗎？能確定不是做夢(mèng)？明確幻聽的具體內(nèi)容以下問(wèn)題均要求患者說(shuō)明具體內(nèi)容或舉例聲音具體都說(shuō)什么內(nèi)容？

□如答“不清楚”，則問(wèn)“是說(shuō)好話還是壞話？”聲音是否讓你去做什么事情？聲音是否評(píng)價(jià)你正在做或者正在想的事情？一個(gè)還是幾個(gè)聲音？

□幾個(gè)聲音之間互相討論或者爭(zhēng)論嗎？聲音是否像跟著你一樣進(jìn)行評(píng)論？有沒(méi)有聲音直接把你的思想說(shuō)出來(lái)？或者你想什么聲音就說(shuō)什么？明確嚴(yán)重程度與持續(xù)時(shí)間你和聲音對(duì)話嗎？聲音每天都有嗎？

□多久一次？一次多長(zhǎng)時(shí)間？最早是什么時(shí)候出現(xiàn)的？到現(xiàn)在多久了？最近幾天還有嗎？

□今天有嗎？昨天呢？聲音影響你的生活嗎？你覺得這是怎么回事？2、幻視問(wèn)1：是否看到別人看不到的東西？問(wèn)2：當(dāng)時(shí)是醒著的嗎？問(wèn)3：請(qǐng)具體描述

□精神分裂癥的幻視不如幻聽常見，而且片段，很少單獨(dú)出現(xiàn)問(wèn)4：這些東西是眼睛看到的還是在腦海里？3、幻嗅問(wèn)1：是否聞到別人聞不到的怪味？□幻嗅多為難聞的氣味□如果是日常生活中常有的氣味，則要注意澄清問(wèn)2：你覺得這是怎么回事？□確定是否存在繼發(fā)的妄想性解釋—被害妄想突出而持久的幻嗅要考慮器質(zhì)性病變□顳葉損害或顳葉癲癇的首發(fā)癥狀4、幻觸問(wèn)1：皮膚或者身體有過(guò)奇怪的感覺嗎？□常見：刺痛感、通電感、蟲爬感□特殊：生殖器內(nèi)粘膜的性交感和高潮感問(wèn)2：你覺得這是怎么回事？□有時(shí)幻觸很難和真實(shí)感覺區(qū)別，所以要詢問(wèn)患者怎樣看待這種異常感覺的，以辨明患者是否存在繼發(fā)的被害妄想、物理影響妄想等二、妄想定義：病理性信念，病態(tài)的推理和判斷特征：病態(tài)的堅(jiān)信、涉及自我、個(gè)人獨(dú)有精神分裂癥最常見的妄想有□關(guān)系妄想、被害妄想、夸大妄想等精神分裂癥較為特征的妄想有□原發(fā)性妄想、荒謬怪異的妄想□被控制妄想、物理影響妄想、被洞悉妄想□替身妄想、非血統(tǒng)妄想、特殊意義的妄想等1、關(guān)系妄想、被害妄想以下內(nèi)容都要求患者描述具體內(nèi)容或給出例子問(wèn)1：周圍人對(duì)你怎么樣？問(wèn)2：覺得有人在故意針對(duì)你嗎？問(wèn)3：覺得別人在故意議論你或特別注意你嗎？問(wèn)4：這些人有無(wú)更進(jìn)一步的企圖，比如跟蹤你？甚至迫害你？問(wèn)5：范圍有多大？換了環(huán)境也有嗎？問(wèn)6：是你的猜測(cè)還是確有其事？你是怎么發(fā)現(xiàn)的？問(wèn)7：是否從其他途徑也能發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象□比如報(bào)紙、書籍、電臺(tái)、電視等問(wèn)8：遇到那種情況你怎么辦？□你采取方法對(duì)付了嗎？報(bào)過(guò)警嗎？有反擊嗎？問(wèn)9：你因此而心情不好嗎？□有過(guò)自殺的念頭或者行為嗎？2、原發(fā)的，或荒謬、怪異的妄想注意：這些妄想由于其荒謬、怪異以及內(nèi)容的千奇百怪，一般無(wú)法預(yù)先設(shè)定提問(wèn)，而是在患者主動(dòng)講述后，再進(jìn)行深入澄清□包括性質(zhì)、頻度、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間等可以參考的起始提問(wèn)：□你有一些非常特別的想法或者感覺嗎？3、被動(dòng)體驗(yàn)相關(guān)的妄想注意：被動(dòng)體驗(yàn)要和關(guān)系妄想、被害妄想造成的人身自由被監(jiān)視與控制感進(jìn)行鑒別問(wèn)1：是否感到自己的思想、動(dòng)作等被外力控制？舉個(gè)例子？□如動(dòng)作、思維，心跳、呼吸、腸道蠕動(dòng)等被控制的體驗(yàn)問(wèn)2：是否覺得自己的思想不說(shuō)出來(lái)外人都知道？舉個(gè)例子？□一定要問(wèn)：你是怎么覺得或者發(fā)現(xiàn)這一點(diǎn)的？4、替身妄想、非血統(tǒng)妄想注意替身妄想有兩種表現(xiàn)形式□認(rèn)為某個(gè)親人被替換了（不在乎被誰(shuí)替換的）□認(rèn)為周圍很多人都是某個(gè)人的化身如果患者認(rèn)定自己親生父母另有某個(gè)具體的人（或者是名人），屬于非血統(tǒng)妄想□如發(fā)現(xiàn)患者在交談中經(jīng)常說(shuō)諸如“養(yǎng)父母”、“那兩個(gè)人”之類的話（或態(tài)度上明顯反常，要注意澄清事實(shí)，因?yàn)槌ｋ[含著非血統(tǒng)妄想三、言語(yǔ)行為紊亂這是一些需要仔細(xì)觀察并驗(yàn)證的癥狀思維松弛的確定□一段開放式提問(wèn)引導(dǎo)的自發(fā)言語(yǔ)以驗(yàn)證□一段對(duì)話（最好也是開放式提問(wèn)）來(lái)驗(yàn)證ICD-10列出的此類癥狀包括□思維松弛、破裂，語(yǔ)詞新作，興奮、奇怪姿勢(shì)或動(dòng)作、蠟樣屈曲、違拗、緘默、木僵等四、陰性癥狀這組癥狀主要通過(guò)病史以及檢查時(shí)的觀察包括：□情感平淡/淡漠□言語(yǔ)和思維的貧乏□意志減退/缺乏注意和情緒低落有關(guān)的思維遲緩和意志減退鑒別常見臨床分型偏執(zhí)型：幻覺、妄想為主青春型：不協(xié)調(diào)精神運(yùn)動(dòng)性興奮緊張型：緊張綜合征單純型：陰性癥狀為主未分化型：沒(méi)有占主導(dǎo)地位的癥狀群精神分裂癥后抑郁精神分裂癥后抑郁ICD-10定義確診精神分裂癥1年以上，目前基本緩解目前仍存在某些精神分裂癥癥狀□陰性的，或者陽(yáng)性的目前符合抑郁發(fā)作的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)□但不能排除精神分裂癥CrowⅠ型和Ⅱ型■陽(yáng)性癥狀為主■陰性癥狀為主■神經(jīng)阻滯劑反應(yīng)好■神經(jīng)阻滯劑反應(yīng)差■預(yù)后可能可逆■預(yù)后不可逆■認(rèn)知、智能缺損少■認(rèn)知、智能損害明顯■D2受體增多■中樞神經(jīng)元發(fā)育障礙或缺失ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（符合a-d組中的一個(gè)，或e-h中的兩個(gè)以上）病程標(biāo)準(zhǔn)□符合癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的癥狀持續(xù)時(shí)間在1個(gè)月以上嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性和精神活性物質(zhì)所致精神障礙□和分裂情感以及心境障礙鑒別癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)a-d組明確存在下述a-d項(xiàng)中的任何一項(xiàng)（如不夠明確，則至少需兩項(xiàng)）

a.思維鳴響、思維被插入或被抽走、思維被廣播b.涉及軀體或四肢運(yùn)動(dòng)，或特殊思維、行為或感覺被影響、被控制的被動(dòng)妄想：妄想性知覺c.對(duì)病人行為作跟蹤性評(píng)論，或彼此對(duì)病人加以討論的幻聽，或聲音來(lái)自身體某個(gè)部位的幻聽d.與文化不相稱且根本不可能的其他持續(xù)性妄想（如自己可以控制氣候，可與外星人交流等）癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)e-h組明確存在第e-h項(xiàng)中的至少兩項(xiàng)

e.任何感官的幻覺（伴有非情感內(nèi)容的不固定妄想或伴有持久的超價(jià)觀念，或連續(xù)數(shù)周以上每日都出現(xiàn)）f.思維松弛、破裂，或語(yǔ)詞新作g.緊張癥行為，如興奮、擺姿勢(shì)、蠟樣屈曲、違拗、緘默、木僵等h.陰性癥狀如顯著的情感淡漠、言語(yǔ)貧乏、情感反應(yīng)遲鈍或不適切，導(dǎo)致社交退縮與社會(huì)功能低下（排除抑郁或抗精神病藥所致）特別癥狀組ii組癥狀只用于診斷單純型，且要求持續(xù)存在2年以上

□個(gè)人行為的某些方面發(fā)生顯著而持久的總體性質(zhì)改變，表現(xiàn)為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注、社會(huì)退縮等鑒別診斷心境（情感）障礙

□伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作或重度抑郁發(fā)作神經(jīng)癥□精神分裂癥早期癥狀多見強(qiáng)迫、疑病、焦慮等藥物治療藥物治療的原則規(guī)范化治療流程最常用藥物的使用治療目標(biāo)急性期治療4-6周：緩解主要癥狀；預(yù)防自殺和危險(xiǎn)行為；最大限度降低藥物副作用；為功能康復(fù)做準(zhǔn)備鞏固期治療3-6個(gè)月：防止癥狀反復(fù)；進(jìn)一步提高療效；控制和預(yù)防分裂癥后抑郁和強(qiáng)迫；預(yù)防自殺；控制和預(yù)防長(zhǎng)期用藥的不良反應(yīng)；促進(jìn)康復(fù)維持期治療2-5年：預(yù)防復(fù)發(fā)或病情惡化；提高維持治療依從性；恢復(fù)社會(huì)功能；幫助處理社會(huì)心理或軀體的應(yīng)激用藥的基本原則單一：尤其對(duì)首發(fā)者盡量避免開始就合并用藥足量：盡量達(dá)到單藥的治療劑量足時(shí)：?jiǎn)嗡幆熜в^察6-8周□急性期治療達(dá)到預(yù)期療效后，維持長(zhǎng)期藥物治療個(gè)體化：依據(jù)個(gè)體對(duì)藥物的適應(yīng)情況調(diào)整用藥劑量用藥方法急性期加藥□低劑量開始、緩慢加量（一般一周內(nèi)加至治療量，依據(jù)個(gè)體化原則決定加量的快慢）在最佳療效和最小副作用之間找到平衡維持期減量□緩慢，一般比加量的速度慢，尤其是氯氮平□盡量少減、遲減，或者不減規(guī)范化治療流程的決策思路1、審視治療關(guān)系是否建立2、臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（暴力、自殺、軀體）3、規(guī)范化治療上的分類□首發(fā)還是惡化、合作還是不合作、陽(yáng)性癥狀為主還是陰性癥狀為主4、藥物的可獲得性和長(zhǎng)期應(yīng)用性評(píng)估5、非首發(fā)者應(yīng)仔細(xì)梳理、評(píng)價(jià)既往治療6、與患者和家屬協(xié)商治療方案幻覺妄想狀態(tài)不合作患者合作患者注射典型抗精神病藥物非神典病型藥抗物精＋注二類射氮藥苯卓物口服非典型（經(jīng)濟(jì)狀況許可）或典型抗精神病藥物如果有效，口服相應(yīng)藥物繼續(xù)治療有效繼續(xù)無(wú)效維持治療換另一種非典型或典型藥物，如果仍無(wú)效，換用第三種非典型或典型藥物；可謹(jǐn)慎使用氯氮平或電抽搐治療無(wú)效有效繼續(xù)典型或非典型抗精神病藥合并增效劑典型或非典型抗精神病藥合并使用氯氮平無(wú)效，ECT治療說(shuō)明一般不合作患者肌肉注射1-2周□氯丙嗪+等量異丙嗪，150-200mg/日□氟哌啶醇10-20mg/日興奮、躁動(dòng)患者□緩慢靜脈點(diǎn)滴氯丙嗪+等量異丙嗪，50-100mg/日興奮、激越典型抗精神病藥物口服非典型抗精神病藥物+注射苯二氮卓類藥物同幻覺妄想狀態(tài)合作病人有效，繼續(xù)無(wú)效無(wú)效氯氮平；或合并情感穩(wěn)定劑和丙戊酸鈉無(wú)效ECT有效，繼續(xù)緊張癥狀群靜脈注射舒必利有效，繼續(xù)治療無(wú)效口服舒必利口服非典型抗精神病藥無(wú)效ECT陰性癥狀口服非典型抗精神病藥，或者謹(jǐn)慎使用氯氮平有效，繼續(xù)治療無(wú)效口服另一種非典型抗精神病藥物，或者換用氯氮平有效，繼續(xù)無(wú)效氯氮平+其他非典型抗精神病藥陽(yáng)性癥狀伴抑郁非典型或典型抗精神病藥或謹(jǐn)慎使用氯氮平有效，繼續(xù)無(wú)效換用另一種典型或非典型抗精神病藥無(wú)效合并使用抗抑郁劑有效，繼續(xù)無(wú)效ECT陽(yáng)性癥狀伴躁狂非典型或典型抗精神病藥，或謹(jǐn)慎使用氯氮平有效，繼續(xù)治療無(wú)效合并心境穩(wěn)定劑換用另一種典型或非典型抗精神病藥有效，繼續(xù)治療無(wú)效，考慮ECT難治性精神分裂癥非典型抗精神病藥非典型（或典型）抗精神病藥+增效劑ECT藥物選擇的說(shuō)明興奮躁動(dòng)：氯丙嗪、氟哌啶醇、奧氮平伴有軀體疾病如心血管疾病：氟哌啶醇陰性癥狀突出：激活作用較強(qiáng)的如舒必利難治性：首選氯氮平依從性差：長(zhǎng)效注射劑非典型抗精神病藥物：適用于絕大多數(shù)患者常有藥物劑量藥物名稱給藥途徑起始劑量（mg/日）常用治療劑量范圍（mg/日）氯丙嗪針劑注射25-50150-250氟哌啶醇針劑注射5-1010-20氯丙嗪口服25-50200-600氟哌啶醇口服2-410-20奮乃靜口服4-620-60舒必利針劑注射100-200800-1000舒必利口服100-200600-1400氯氮平口服25-50200-600利培酮口服1-24-6奧氮平口服5-1010-20喹硫平口服50-100400-750齊拉西酮口服40-8080-160阿立哌唑口服10-1510-30五氟利多口服30-60mg/w葵氟奮乃靜注射液注射12.5-50mg/2-3w葵氟哌啶醇注射液注射50-200mg/4w

療效觀察的3個(gè)環(huán)節(jié)

療效依從性不良反應(yīng)換藥的原則和指征（尤其是首發(fā)）單一，足量，足療程治療后無(wú)效，或效果不滿意有效，但是不能耐受相關(guān)的副作用（肥胖，停經(jīng)，溢乳，性功能障礙，特質(zhì)性反應(yīng)，代謝綜合征或其他等等）換藥的方法驟停原藥換藥法□繼續(xù)原藥治療違背指南意見，或有可能導(dǎo)致危及生命或不可逆的不良反應(yīng)□一般主張?jiān)谧≡簵l件下執(zhí)行此類換藥漸停原藥同時(shí)漸換新藥原藥合并新藥至新藥增加到治療劑量再緩慢漸停原藥藥物不良反應(yīng)的識(shí)別和處理錐體外系副作用（EPS）的處理1類帕金森癥（運(yùn)動(dòng)不能、震顫、肌強(qiáng)直）的處理步驟□1、苯海索（安坦）2-12mg/日□2、異丙嗪（非那根）25-75mg/日□3、減少劑量□4、換藥錐體外系副作用（EPS）的處理2靜坐不能（嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)性不安，難以安靜地坐、躺）的處理步驟

□1、β受體阻滯劑如普萘洛爾（心得安）10-30mg/日，癥狀緩解即減、停。不宜長(zhǎng)期使用

□2、減少藥物劑量

□3、嘗試使用抗焦慮藥物（有效則可能是藥物引起的焦慮、激越）

□4、換藥錐體外系副作用（EPS）的處理3急性肌張力障礙（用藥初期突發(fā)的肌肉扭轉(zhuǎn)、痙攣等）

□即刻肌肉注射東莨菪堿0.3mg□加用苯海索（常規(guī)劑量）錐體外系副作用（EPS）的處理4遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）

□一般發(fā)生在長(zhǎng)期、大量用藥

□典型表現(xiàn)為口-舌-頰三聯(lián)癥，嚴(yán)重者表現(xiàn)軀體向一側(cè)強(qiáng)直彎曲，或一側(cè)肩后旋傾斜

□1、停用抗膽堿能藥物

□2、異丙嗪50-150mg/日口服，或點(diǎn)滴

□3、嚴(yán)重者臨時(shí)用小劑量氟哌啶醇

□4、減、停、換藥（氯氮平、奧氮平、喹硫平）排尿困難抗膽堿能作用抑制膀胱括約肌的舒張毒扁豆堿1-2mg或新斯的明0.5-1mg可暫時(shí)緩解癥狀必要時(shí)減、停、換藥過(guò)度鎮(zhèn)靜的處理鎮(zhèn)靜副作用強(qiáng)度一般循序?yàn)閭鹘y(tǒng)低效價(jià)，氯氮平，奧氮平，喹硫平，傳統(tǒng)高效價(jià)，利培酮，阿立哌唑，齊拉西酮一般用藥初期或增加劑量時(shí)明顯，但隨著時(shí)間減弱一般無(wú)需特殊處理，可睡前服用，必要時(shí)減、停、換從事特殊職業(yè)者的特殊建議體位性低血壓的處理常見于低效價(jià)傳統(tǒng)抗精神病藥物，以及氯氮平等患者教育：改變體位宜緩和，緩慢一般無(wú)需特殊處理如發(fā)生暈厥，應(yīng)迅速平臥，頭低位，監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)予輸液，或苯腎上腺素10mg肌肉注射或去甲腎上腺素0.5-2mg靜脈點(diǎn)滴流涎的處理常見于傳統(tǒng)低效價(jià)抗精神病藥物□以氯氮平為典型代表一般無(wú)需特殊處理，必要時(shí)可給予可樂(lè)定（0.1mg透皮貼劑，每周一次），對(duì)睡眠中流涎有一定的作用。側(cè)臥位，防止誤吸如果過(guò)分突出，減、停、換藥措施催乳素升高的處理定期監(jiān)測(cè)，并結(jié)合下述信息決定繼續(xù)治療方案□利培酮可能是唯一一種可持續(xù)升高泌乳素的非典型抗精神病藥物，但臨床意義并不明確□對(duì)于雌激素水平低的女性患者，高泌乳素血癥可能會(huì)加速骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生和發(fā)展□懷孕，閉經(jīng)的青春少女以及絕經(jīng)后雌激素水平低且未采用替代治療的患者不宜使用增加泌乳素水平的藥物如引起明顯的臨床變化（男子乳房女性化或泌乳）或者患者有對(duì)此不耐受的體驗(yàn)，可以考慮減、停、換藥的措施體重增加及糖脂代謝異常的處理不僅僅是建議，而是要與患者形成一個(gè)切實(shí)可行有效的運(yùn)動(dòng)和飲食管理計(jì)劃□一般說(shuō)，控制飲食比增加運(yùn)動(dòng)更有效監(jiān)測(cè)血糖、血脂水平以及體重指數(shù)，進(jìn)行相應(yīng)的健康管理咨詢減、停、換藥措施嚴(yán)重副作用惡性綜合征

□抗精神病藥物均可發(fā)生，以傳統(tǒng)抗精神病藥物多見粒細(xì)胞減少和缺乏—氯氮平癲癇—氯氮平、氯丙嗪惡性綜合征的識(shí)別與處理主要表現(xiàn)：高熱、意識(shí)障礙、肌強(qiáng)直、自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂（大汗、流涎、心動(dòng)過(guò)速、尿潴留等