應(yīng)用呼吸機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

應(yīng)用呼吸機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

概述呼吸機(jī)作為重要的搶救、治療設(shè)備，在臨床治療、手術(shù)麻醉、術(shù)后恢復(fù)、急救復(fù)蘇、保健中發(fā)揮日益重要的作用，機(jī)械通氣已成為重要的臨床治療手段。隨著各ICU病房的建立，呼吸機(jī)裝備數(shù)量急劇增加，在臨床使用及管理中暴漏的問(wèn)題也越來(lái)越多，如設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致的設(shè)備故障、操作不當(dāng)或錯(cuò)誤使用引起的呼吸機(jī)停機(jī)或報(bào)警、管理不當(dāng)造成的呼吸機(jī)硬件損壞、消毒不當(dāng)造成患者的交叉感染、日常維護(hù)不及時(shí)導(dǎo)致的設(shè)備停機(jī)等。這些問(wèn)題增加了呼吸機(jī)使用的臨床風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)疑是對(duì)患者生命安全和有效治療的威脅。呼吸機(jī)是高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療設(shè)備根據(jù)“ISO14971醫(yī)用裝置風(fēng)險(xiǎn)管理：風(fēng)險(xiǎn)分析方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析：呼吸機(jī)12分，麻醉機(jī)、除顫器、高頻電刀6分，其它醫(yī)療設(shè)備都在6分以下。呼吸機(jī)是所有醫(yī)療設(shè)備中臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)最高的設(shè)備。風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)整個(gè)國(guó)內(nèi)醫(yī)療形式的發(fā)展（如國(guó)家的法律、法規(guī)、公民、患者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的提高）需要我們更好的發(fā)揮呼吸機(jī)的質(zhì)量、技術(shù)效益，最大程度地提高患者救治成功率?？傊?，性能好、使用好、護(hù)理好，對(duì)病人生命起支持作用；反之，則影響療效甚至成為殺手。醫(yī)療從業(yè)人員增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)觀(guān)念，可減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生幾率，也醫(yī)護(hù)人員自身起到保護(hù)。呼吸機(jī)臨床風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源醫(yī)療設(shè)備的臨床風(fēng)險(xiǎn)是指對(duì)患者潛在的、已造成的直接或間接的傷害，甚至死亡。

這些風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)源于廠(chǎng)家產(chǎn)品的設(shè)計(jì)缺陷：如壓縮機(jī)除水性能差，造成空氧混合閥（比例閥）經(jīng)常損壞；設(shè)備工作不穩(wěn)定（如某些國(guó)產(chǎn)機(jī)型）；設(shè)備標(biāo)識(shí)不清，造成使用人員誤操作等。上市前研究驗(yàn)證的局限性：表現(xiàn)為時(shí)間太短、例數(shù)太少、對(duì)象太窄、針對(duì)性太強(qiáng)，而且與臨床應(yīng)用容易脫節(jié)、臨床定位也不夠準(zhǔn)確。外部環(huán)境對(duì)呼吸機(jī)運(yùn)行性能影響大。溫度？濕度？壓力等？呼吸機(jī)臨床風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源使用人員的操作不當(dāng)：表現(xiàn)為操作不當(dāng)或不會(huì)使用。如某科室連續(xù)向急救設(shè)備供應(yīng)中心借用3臺(tái)呼吸機(jī)，三臺(tái)呼吸機(jī)均出現(xiàn)類(lèi)似報(bào)警未及時(shí)處理，造成患者搶救時(shí)機(jī)的延誤。維修維護(hù)的質(zhì)量不能滿(mǎn)足臨床需求或呼吸機(jī)參數(shù)漂移、通氣性能下降等。如集水瓶？吸痰？器械性能、功能故障或損壞：需要不斷投入人力、物力資源，始終維持其運(yùn)行環(huán)境條件，以保證其效能的發(fā)揮。呼吸機(jī)臨床報(bào)修各類(lèi)原因分布如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)呼吸機(jī)引進(jìn)入口關(guān)：抓好器械采購(gòu)QC；建立醫(yī)院的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，形成綜合評(píng)價(jià)能力；呼吸機(jī)臨床使用關(guān)：抓好器械使用QC；制定操作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、指南或手冊(cè)，納入醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)；醫(yī)院應(yīng)該建立崗前培訓(xùn)和設(shè)備類(lèi)型操作許可證制度等；呼吸機(jī)的工程保障關(guān)：抓好醫(yī)學(xué)工程保障QC；對(duì)設(shè)備定期進(jìn)行的維護(hù)、保養(yǎng)以及性能或功能的測(cè)試驗(yàn)證；開(kāi)展對(duì)臨床的使用培訓(xùn)等。完善呼吸機(jī)不良事件監(jiān)測(cè)匯報(bào)制度使用前常存在的問(wèn)題連接錯(cuò)誤：如沒(méi)有連接外部電源；空氣（AIR）、氧氣（O2）未充分連接；呼吸管路連接錯(cuò)誤，如吸呼支管路接反，集水瓶漏氣等；濕化器濾紙、溫度傳感器、加熱線(xiàn)、水位線(xiàn)等。通氣模式、通氣參數(shù)不能快速定位及正確設(shè)定，主要表現(xiàn)為各按鍵、旋鈕的功能和作用不了解；設(shè)定參數(shù)與檢測(cè)參數(shù)分不清；各項(xiàng)報(bào)警參數(shù)不知如何設(shè)置等。使用中存在的問(wèn)題不能根據(jù)患者病情的變化對(duì)通氣模式、通氣參數(shù)、報(bào)警參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。呼吸機(jī)出現(xiàn)報(bào)警時(shí)，報(bào)警信息不能識(shí)別或報(bào)警原因不清楚，導(dǎo)致不能及時(shí)處理等。使用中，保養(yǎng)、維護(hù)不及時(shí)，造成設(shè)備故障或損壞。如未及時(shí)吸痰導(dǎo)致壓力高報(bào)警、集水瓶中的水為及時(shí)清楚，導(dǎo)致流量傳感器進(jìn)水等。設(shè)備使用中的其它問(wèn)題，如輸液瓶等放置于呼吸機(jī)機(jī)箱上、電磁干擾、環(huán)境等。各類(lèi)按鍵的功能通氣模式選擇鍵，可設(shè)定的通氣模式有，控制模式：如容量控制（VCV）、壓力控制（PCV）、輔助控制（A/C）、壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）等；輔助、支持通氣：同步間歇指令通氣（SIMV）、壓力支持（PSV）、雙水平正壓通氣（BILEVEL/BIPAP）、比例輔助支持（PAV）、容量保證壓力支持（VAPS）等。自主：持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）、自主通氣（SPON）。參數(shù)設(shè)定鍵潮氣量（TidalVolume）/分鐘通氣量：5-2000ml強(qiáng)制通氣頻率（CMVf）：5-150次/分鐘SIMV頻率：0.5-40次/分鐘吸氣時(shí)間（呼吸周期）（INSPTIME）：10-80%暫停時(shí)間（呼吸周期）（PASETIME）：0-30%壓力水平PRESSURELEVEL：0-100cmH2O呼氣末正壓（PEEP）：0-100cmH2O流量觸發(fā)靈敏度（FLOWTRIGGER）：2-32L/min壓力觸發(fā)靈敏度（PRESSURETIGGER）：-20-0cmH2O壓力上升時(shí)間（呼吸周期）（RiseTime）：0-10%吸入氧濃度（FiO2）：21-100%呼吸機(jī)常見(jiàn)的監(jiān)測(cè)參數(shù)吸氣（INSP）、呼氣（EXP）容量監(jiān)測(cè)，潮氣量（TV）、分鐘通氣量（MV，MinuteVolume）流量（Flow）氣道壓力（峰壓、平均壓、平臺(tái)壓），Peak，Mean，plateauPEEP強(qiáng)制通氣頻率、吸呼比或吸氣、呼氣時(shí)間監(jiān)測(cè)氧濃度各類(lèi)波形及環(huán)氣源監(jiān)測(cè)及報(bào)警電池電壓討論對(duì)于不熟悉的呼吸機(jī)如何使用？首先，正確連接（電源、氣源、回路、濕化器）等找到電源開(kāi)關(guān)，模式定位，設(shè)置通氣參數(shù)、報(bào)警參數(shù)。這些鍵、按鈕如何定位、區(qū)分？報(bào)警信息如何識(shí)別？監(jiān)測(cè)信息如何識(shí)別？

基本操作規(guī)范1、連接呼吸回路檢查管路是否有破損，可重復(fù)使用的呼吸回路是否經(jīng)過(guò)消毒、清洗。安裝濕化器。成人型連接成人呼吸回路（新生兒/兒童連接小兒管路）

（護(hù)士操作）注意的問(wèn)題：蒸餾水/生理鹽水？2、連接氣源打開(kāi)氣源開(kāi)關(guān)（氧氣供氣壓力0.25MPa-0.5MPa）。連接空氣、氧氣供氣源。顏色及接口標(biāo)識(shí)（護(hù)士操作）

注意：接口是否漏氣，壓力是否符合3、連接電源連接電源：呼吸機(jī)主機(jī)、濕化器、霧化器。（護(hù)士操作）后備電源-電池供電，30min-120min車(chē)載電源12VDC注意：電磁干擾？220/380VAC？

電壓不穩(wěn)？4、打開(kāi)電源打開(kāi)各部分的主電源開(kāi)關(guān)。（護(hù)士操作）呼吸機(jī)開(kāi)機(jī)自檢，檢查有無(wú)錯(cuò)誤報(bào)警。待機(jī)/啟動(dòng)？5、設(shè)定通氣模式根據(jù)患者病情，設(shè)定相應(yīng)的通氣模式：（由醫(yī)師決定）控制模式：如容量控制（VCV）、壓力控制（PCV）、輔助控制（A/C）、壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）等；輔助、支持通氣：同步間歇指令通氣（SIMV）、壓力支持（PSV）、雙水平正壓通氣（BILEVEL/BIPAP）、比例輔助支持（PAV）、容量保證壓力支持（VAPS）等。自主：持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）、自主通氣（SPON）設(shè)定通氣參數(shù)容量預(yù)制模式，設(shè)定容量參數(shù)?？刂?輔助支持？壓力預(yù)制模式，設(shè)定壓力參數(shù)?？刂?輔助支持？設(shè)定其它參數(shù)：氧濃度、PEEP、SIGH、流量波形（醫(yī)師操作）設(shè)定報(bào)警參數(shù)壓力高報(bào)警：成人/兒童？壓力低報(bào)警：漏氣？分鐘通氣量高報(bào)警：呼氣監(jiān)測(cè)？分鐘通氣量低報(bào)警；漏氣等窒息報(bào)警：后備通氣參數(shù)設(shè)置？吸入氧濃度報(bào)警吸呼比報(bào)警（醫(yī)師設(shè)定）6、檢查工作是否正常判斷依據(jù)：通氣模式：根據(jù)容量、壓力等參數(shù)是否準(zhǔn)確、可靠，吸呼氣轉(zhuǎn)換、呼吸氣轉(zhuǎn)換、觸發(fā)等方面對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。通氣參數(shù)：設(shè)定值、監(jiān)測(cè)值、實(shí)際值一致。安全、報(bào)警功能：安全報(bào)警有效。參數(shù)調(diào)整定時(shí)吸痰，查血?dú)庾o(hù)士操作根據(jù)患者病情對(duì)參數(shù)、模式進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)師操作使用中，要注意對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行必要的維護(hù)。護(hù)士操作定時(shí)記錄呼吸機(jī)的工作狀態(tài)。護(hù)士操作報(bào)警日志、記錄等？波形/環(huán)的識(shí)別？通知常見(jiàn)高優(yōu)先級(jí)的報(bào)警報(bào)警信息可能原因Highpressure管路可否有堵塞？吸痰？病人咳嗽？PEEP設(shè)定是否合理？順應(yīng)性、阻力惡化？壓力限定設(shè)置是否合理？Lowpressure患者？設(shè)定？管路脫落？漏氣？氣源壓力是否滿(mǎn)足要求？LowAir/O2supply是否連接空氣、氧氣？空氣、氧氣供氣壓力可否滿(mǎn)足需求？氣瓶供氣，如氣體不足，氣瓶壓力會(huì)有變化。%O2ALARM設(shè)定氧濃度與監(jiān)測(cè)值存在差異。氧氣供氣壓力？氧監(jiān)測(cè)故障？常見(jiàn)高優(yōu)先級(jí)的報(bào)警報(bào)警信息可能原因窒息報(bào)警無(wú)觸發(fā)；管路脫落等管路脫落漏氣；與患者連接斷開(kāi)主電源缺失/電池報(bào)警電源脫落其它技術(shù)報(bào)警呼吸機(jī)故障常見(jiàn)中優(yōu)先級(jí)的報(bào)警報(bào)警信息可能原因分鐘通氣量低參數(shù)設(shè)置是否合理（報(bào)警限？時(shí)間）；流量傳感器校準(zhǔn)；分鐘通氣量高流量傳感器校準(zhǔn)；進(jìn)水；設(shè)定是否合理？如嬰幼兒設(shè)定用于成人。肺容量暫時(shí)性降低致使每分鐘呼氣量增高，如胸外手術(shù)期間肺部受壓。呼吸頻率增加。觸發(fā)壓力指示燈，說(shuō)明病人比呼吸機(jī)設(shè)定頻率更高的頻率觸發(fā)呼吸致使每分鐘呼氣量上限報(bào)警。呼吸頻率低參數(shù)設(shè)置是否合理吸呼比報(bào)警參數(shù)設(shè)置是否合理呼吸機(jī)使用前的例行檢查(OVP）消除一部分潛在風(fēng)險(xiǎn)？電源氣源檢查：風(fēng)險(xiǎn)較多、斷氣斷電？氣密性檢查：內(nèi)、外氣路和插管漏氣？壓力上限：不準(zhǔn)或失靈，機(jī)械的？呼氣分鐘通氣量上、下限:漏氣/自主？窒息報(bào)警：脫管、病人沒(méi)有呼吸響應(yīng)？觸發(fā)靈敏度：不準(zhǔn)或誤觸發(fā)？Vela呼吸機(jī)是美國(guó)鳥(niǎo)牌第四代呼吸機(jī)，采用、伺服控制、軟件驅(qū)動(dòng)。具備有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)通氣模式。常用通氣模式有：容量切換（VCV）壓力控制切換（PCV）壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）無(wú)創(chuàng)通氣（NPPV）雙正壓通氣（APRV）、SIMV、SIMV+CPAPSIMV+CPAP+PSVSIMV+PSVCPAP+PSV+CPAPPSV；vela呼吸機(jī)板面按鈕功能分類(lèi)主機(jī)濕化器移動(dòng)支架報(bào)警消除報(bào)警靜音屏幕凍結(jié)手動(dòng)通氣霧化鎖定吸氣保持呼氣保持純氧確認(rèn)鎖定取消觸摸屏參數(shù)旋鈕預(yù)設(shè)模式模式觸摸按鈕對(duì)話(huà)框到底什么模式最常用?

通氣機(jī)參數(shù)設(shè)定

目的：在防止機(jī)械通所氣相關(guān)性肺損傷、減少對(duì)循環(huán)功能抑制的基礎(chǔ)上有效改善通氣和換氣，適度緩解呼吸肌疲勞，防止肺順應(yīng)性減退。

潮氣量(tidalvolumVT)：

按6-8-12ml/Kg設(shè)置

吸入氧濃度(fractureofinspiratoryoxgenFiO2)長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)吸入氧濃度應(yīng)在40%以下,以免發(fā)生氧中毒在急救中如果需要在60%以上時(shí),持續(xù)時(shí)間盡可能不要超過(guò)24小時(shí)

濕化器溫度：提高吸入氣體的溫度和濕度設(shè)置在28--32℃.適應(yīng)癥

使用呼吸機(jī)的目的就是為機(jī)體提供并維持足夠的氧合和肺泡通氣。其適應(yīng)證包括以下四個(gè)大的方面：

1.低氧血癥2.肺泡通氣量不足

3.呼吸肌疲勞

4.嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷、胸部或心外、顱腦外手術(shù)后，必須常規(guī)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，直至病人清醒，自主呼吸恢復(fù)。

低氧血癥

1.所有低氧血癥病人均需進(jìn)行氧氣治療，但并不一定需要呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。

2.肺水腫、肺不張導(dǎo)致的低氧型呼吸衰竭患者，可以先進(jìn)行面罩無(wú)創(chuàng)正壓通氣，如癥狀緩解可不行氣管插管，如癥狀加重，應(yīng)立即行氣管插管。

3.經(jīng)解痙、平喘