細(xì)菌耐藥和抗菌藥

細(xì)菌耐藥和抗菌藥物的合理運用沁源縣人民醫(yī)院心內(nèi)科趙彩紅感染癥及抗生素的臨床應(yīng)用一、.經(jīng)驗性用藥。按感染部位分：a..橫膈以上為G+細(xì)菌b.橫膈以下為G-細(xì)菌二、按解剖部位分：1.呼吸道感染；（1）上感：主要為病毒，不需要應(yīng)用抗生素，繼發(fā)感染用，多見鏈球菌感染首選青霉素，次選紅霉素SMZW。(2).下呼吸道感染院外，肺炎球菌，支原體，流感桿菌首選青霉素次選紅霉素，頭孢克羅，頭孢唑啉，院內(nèi)：以G-為主如：克雷白，大腸，綠膿，脆弱類桿菌（厭氧）首選哌拉西林，次選頭孢呋辛，頭孢美唑，安滅菌（羥氨芐+棒酸），重癥：頭孢三代MRSA,萬古霉素。2.敗血癥G+頭孢唑啉/頭孢1-2代。G-首選哌拉西林+丁卡，頭孢3代。3.尿路感染，喹諾酮類，4.膽道感染頭孢哌酮5.腹膜炎首選哌拉西林/頭孢美唑/頭孢噻肟/+丁卡或甲硝唑6.腸道感染首選喹諾酮類，頭孢噻肟，7.腦膜炎青霉素和菌必治。8.感染性心內(nèi)膜炎：大量青霉素和丁卡，或鏈霉素。MRSA：用萬古霉素。9.結(jié)核：四聯(lián)。10.真菌感染：首選氟康唑和伊曲康唑。11.病毒感染：利巴韋林。比如艾滋病、肝炎使用拉米夫定。12.皮膚軟組織感染：首選青霉素，次選紅霉素。正確使用抗菌素應(yīng)做藥敏試驗。1.標(biāo)本的采集：未使用抗菌素之前采取，已使用抗菌素者，在停用抗菌素三天后采取。2.給藥方法：3.給藥的間隔時間：β內(nèi)酰胺類：2-3次/天，大環(huán)內(nèi)酯類：2次/天，氨基糖苷類：1-2次/天，丁卡：0.41次/天，喹諾酮類：2-3次/天，（影響骨骺的發(fā)育。）4.血藥濃度：一般常規(guī)量可得到最高有效濃度的2-10倍。5.藥物搭配;6.根據(jù)病原菌種類，病變部位，病情輕重聯(lián)合用藥，在細(xì)菌培養(yǎng)未作出時可根據(jù)感染部位來選用。抗生素的定義及相關(guān)概念

、（一）抗生素的定義抗生素是指由細(xì)菌、真菌或其它微生物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其他活性的一類物質(zhì)。如青霉素、灰黃霉素、阿霉素。半合成抗生素則是以微生物合成的抗生素為基礎(chǔ)，對其結(jié)構(gòu)進行改進后所獲得的一類新的化合物。如：氨芐西林。那些完全由人工合成的對細(xì)菌或真菌有抑制或殺滅作用的物質(zhì)，嚴(yán)格的說只能稱為抗菌藥或抗真菌藥，而不能稱為抗生素。如：喹諾酮類抗菌藥。（二）相關(guān)概念1.抗生素合理應(yīng)用的含義

是指在明確的指征下，選用適宜的抗生素并采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，以達(dá)到殺滅致病微生物和（或）控制感染的目的，同時又要防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。2.抗生素合理應(yīng)用的評價指標(biāo)

安全、有效、簡便、及時、經(jīng)濟是國際合理用藥調(diào)研中心對合理用藥的評價指標(biāo)。為此特提出“五個正確”來指導(dǎo)醫(yī)生合理使用抗生素：正確地選擇抗生素種類、正確的用法用量、正確給藥途徑、正確的療程以及正確的治療終點?！拔鍌€正確”中以正確地選擇抗生素為首要，抗生素的選擇是否恰當(dāng)直接關(guān)系到抗生素的療效。

總之，要做到合理使用抗生素需要綜合考慮多方面的因素，其臨床思維和臨床操作都十分復(fù)雜。但是，隨著科技的發(fā)展和社會進步，抗生素的合理應(yīng)用必將會進一步地朝著高效、安全、經(jīng)濟合理的方向發(fā)展，這也是事物發(fā)展的必然趨勢。二、抗生素的合理應(yīng)用

（一）合理使用抗生素的前提條件要做到合理使用抗生素，首先必須充分了解和掌握各種抗生素的作用特點，為針對性地選用藥物提供堅實的理論基礎(chǔ)；其次還要充分了解各種常見致病菌的耐藥機制，特別是本地區(qū)、本單位的細(xì)菌耐藥狀況，為選用致病菌敏感的抗生素提供合理的依據(jù)。1.抗生素的分類及其作用特點

根據(jù)抗生素的化學(xué)結(jié)構(gòu)和臨床用途，可將抗生素分為β—內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、四環(huán)素類、氯霉素類以及其他主要抗細(xì)菌的抗生素、抗真菌抗生素、抗腫瘤抗生素、具有免疫抑制作用的抗生素十大類。下面詳細(xì)介紹抗細(xì)菌抗生素的作用特點。

（1）β—內(nèi)酰胺類

β—內(nèi)酰胺類抗生素依據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)的特點又可分為青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、單環(huán)內(nèi)酰胺類以及其他非典型β—內(nèi)酰胺類抗生素。此類抗生素通過與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合而妨礙細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的合成與交聯(lián)，導(dǎo)致細(xì)胞壁缺損、破裂而迅速死亡。因此他對繁殖期的細(xì)菌有超強的殺滅作用，屬繁殖期殺菌劑。而且他還具有對人體毒副作用小的優(yōu)點。各種抗生素的作用特點詳見表1、表2、表3。（2）氨基糖苷類

氨基糖苷類抗生素（AGS）主要作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成過程，使細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性增加，導(dǎo)致一些重要生理物質(zhì)外漏，從而引起細(xì)菌死亡。本類抗生素對靜止期細(xì)菌的殺滅作用強，為一靜止期的快效殺菌劑。由于本類抗生素具有耳、腎毒性及神經(jīng)肌肉阻滯等毒副作用，臨床上一般不作為預(yù)防性用藥，主要用于治療全身性的嚴(yán)重感染，常與其他抗生素聯(lián)合使用。各種常用氨基糖苷類抗生素的作用特點詳見表4。（3）大環(huán)內(nèi)酯類

本類抗生素作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50S亞基，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，屬于生長期快效抑菌劑，不宜與β—內(nèi)酰胺類等繁殖期殺菌劑聯(lián)用，以免發(fā)生拮抗作用。（4）林可霉素類

作用機制與大環(huán)內(nèi)酯類相同，品種有林可霉素和克林霉素,兩藥抗菌譜相同，細(xì)菌對二者間有完全交叉耐藥性。臨床上可用于金葡菌（包括產(chǎn)酶株）、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌以及各種厭氧菌引起的感染。本類抗生素在骨組織中的濃度很高；不良反應(yīng)主要有偽膜性腸炎和心臟毒性（心電圖變化、血壓下降、心跳和呼吸停止）。（5）四環(huán)素類

本類抗生素的作用機制主要為與細(xì)菌核糖體30S亞基結(jié)合而抑制肽鏈的增長和細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，因此屬快效抑菌劑。品種包括四環(huán)素、土霉素、強力霉素、金霉素、米諾環(huán)素?？咕V廣，但近年來一些常見病原菌的耐藥率很高，限制了本類藥物的應(yīng)用。（6）氯霉素類

本類抗生素主要作用于細(xì)菌70S核糖體的50S亞基從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，屬快效抑菌劑。品種有氯霉素和甲砜霉素?？咕V廣但耐藥性已很嚴(yán)重且毒副反應(yīng)大（再障、灰嬰綜合征等），臨床僅用細(xì)菌性眼科感染和傷寒、副傷寒以及其它沙門菌、脆弱擬桿菌的感染。（7）其他類（見表6）。

2.臨床常見致病菌及其耐藥機制

臨床上預(yù)防或經(jīng)驗性治療感染時，常常需要針對一種或少數(shù)幾種最可能的致病菌，選擇最有效的抗生素進行預(yù)防或經(jīng)驗性治療。這就要求醫(yī)務(wù)人員充分了解本地區(qū)的常見致病菌及其耐藥情況?，F(xiàn)將臨床常見病原菌及其耐藥機制列表如下(表7)：

二）抗生素的合理性預(yù)防應(yīng)用

（抗生素預(yù)防性應(yīng)用約占抗生素應(yīng)用總量的30%～40%，有的地區(qū)或醫(yī)療單位甚至達(dá)到50%～60%。合理的預(yù)防應(yīng)用通?？梢赃_(dá)到預(yù)期的目的；但不合理預(yù)防應(yīng)用，不僅不能達(dá)到預(yù)防目的，反而極有可能招致耐藥菌的感染。因此在預(yù)防性應(yīng)用前，需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應(yīng)、藥物價格以及患者的易感性等多種因素，再決定是否應(yīng)用。1.預(yù)防用藥的原則（1）預(yù)防用藥指征

細(xì)菌感染的可能性程度是決定患者是否采用預(yù)防用藥的唯一指標(biāo)。由此可以看出，預(yù)防用藥僅適應(yīng)于未感染的患者，同時該患者如果不預(yù)防用藥極有可能發(fā)生感染并造成嚴(yán)重的后果。因此要求醫(yī)務(wù)人員必須綜合考慮各促成感染發(fā)生的危險因素，評價出患者發(fā)生細(xì)菌感染的可能性程度，為最終決定患者是否采用預(yù)防用藥提供依據(jù)。促感染發(fā)生的危險因素有：①患者因素，如年齡、免疫狀況、伴隨疾病等；②病原體因素，如創(chuàng)傷污染程度和病原體的毒力等；③環(huán)境因素，如手術(shù)室、復(fù)蘇室、重癥監(jiān)護室和病房的衛(wèi)生防疫狀況等；④其他因素，如手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中失血量等。

2）針對性預(yù)防用藥

導(dǎo)致某一部位感染的往往是那些少數(shù)幾種毒力較強的特殊細(xì)菌，如金葡菌、鏈球菌屬等。因此預(yù)防用藥要有針對性，不應(yīng)隨意選用廣譜抗生素或聯(lián)用幾種抗生素作為預(yù)防用藥。（3）預(yù)防用藥的療程

那些為求“保險”而采用多藥、長療程地預(yù)防用藥，不僅不能達(dá)到預(yù)防目的，相反極有可能導(dǎo)致多重耐藥菌的優(yōu)勢生長和繁殖，產(chǎn)生難治性的嚴(yán)重感染。因此，預(yù)防用藥要有適宜的療程。（4）外科、婦科圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則

圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、本院或本病區(qū)可能流行的致病菌、手術(shù)污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)持續(xù)時間等因素，合理選用抗生素。預(yù)防用藥原則如下：①清潔手術(shù)

大致可分為甲、乙兩類。甲類如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲張等，原則上不用抗生素。如需使用，可術(shù)前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時使用一個劑量。介入治療術(shù)中有關(guān)抗生素應(yīng)用亦可按此類處理。乙類如心臟、胸部、頭顱、骨、關(guān)節(jié)及有人工植入物的清潔手術(shù)，以第一線抗生素為主，盡量縮短抗生素的使用時間。糖尿病或免疫功能低下等情況行介入治療時可按此類處理。②清潔但易受污染的手術(shù)

清潔易污染手術(shù)，如胃、腸、肺、婦科、耳鼻喉科、產(chǎn)科、口腔、頜面外科等手術(shù)以及開放性創(chuàng)傷，原則上手術(shù)當(dāng)日使用抗生素，必要時可延長。如經(jīng)陰道的子宮切除術(shù)，可預(yù)防用藥2～3天。③污染的手術(shù)

對膿瘍切除、化膿性膽管炎、腹部穿刺傷手術(shù)繼發(fā)性腹膜炎等已污染的手術(shù)，從圍手術(shù)期起即按治療性使用抗生素原則用藥。④圍手術(shù)期預(yù)防用藥的療程宜短

一般于術(shù)前1小時靜脈給藥。如所用藥物半衰期短，手術(shù)時間超過4小時，可于術(shù)中加用一次。術(shù)后按常規(guī)方法用藥，療程一般3天。2.預(yù)防用藥的注意事項（1）已明確為單純性病毒感染者不需用抗生素。（2）預(yù)防性應(yīng)用的抗生素最好是殺菌劑，同時應(yīng)具備安全、有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、價格低廉等特點。不能盲目地選用廣譜抗生素，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。（3）必須重視無菌手術(shù)

手術(shù)操作應(yīng)細(xì)致，盡量減少術(shù)中出血及組織損傷。做好消毒隔離、患者營養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。同時考慮抗生素的預(yù)防應(yīng)用。（4）清潔手術(shù)時間較短者，可不用抗生素。（5）消化道去污染選藥條件

口服不吸收、腸道內(nèi)藥物濃度高、腸內(nèi)容物影響抗菌活性小、對致病菌及易移位的革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、真菌等有強大殺菌作用的藥物，如甲硝唑、克林霉素、新霉素、紅霉素、制霉菌素等，也有用慶大霉素口服的。3.臨床預(yù)防常見感染性疾病的合理用藥方案（1）臨床常見非手術(shù)感染的預(yù)防用藥方案

詳見表8。

。（2）外科、婦產(chǎn)科手術(shù)前（中）預(yù)防感染用藥方案

詳見表9（三）抗生素的合理治療性應(yīng)用

1.治療性應(yīng)用的基本原則（1）只能用于治療感染性疾病

所有抗生素僅用于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗生素。雖然近十年來，許多學(xué)者報導(dǎo)了大量的大環(huán)內(nèi)酯類非抗菌作用，如用于治療：慢性支氣管哮喘、胃腸道神經(jīng)源性運動障礙、膽囊結(jié)石等，但由于其易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，因此應(yīng)十分謹(jǐn)慎地對待這些新用途，原則上不予利用。（2）盡早確立病原菌診斷

病原菌檢查對感染性疾病的診治有著極其重要的作用。雖然臨床上許多感染性疾病可以通過經(jīng)驗性治療治愈，但在不同的時間、不同的感染、不同的醫(yī)療單位，致病菌種類、構(gòu)成、藥物敏感性有著很大的差別。因此，為了找到敏感的抗生素，及時地控制感染，就應(yīng)當(dāng)及早確立感染性疾病的病原診斷，力爭在使用抗生素治療前，正確采集標(biāo)本，及時送病原學(xué)檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)參考試驗結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進行目標(biāo)治療。（3）針對性經(jīng)驗治療

在未獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷前或病情不允許耽誤的情況下，應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì)，可進行針對性的經(jīng)驗治療。對輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選用一般抗生素；對醫(yī)院感染或嚴(yán)重感染、難治性感染應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的致病菌及耐藥情況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強及安全性好的殺菌劑，可以聯(lián)合用藥。對導(dǎo)致臟器功能不全、危及生命的感染所應(yīng)用的抗生素應(yīng)覆蓋革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌、真菌。（4）結(jié)合臨床評價細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果的意義

應(yīng)根據(jù)臨床用藥效果，盡快判斷經(jīng)驗性治療方案的有效性，以便參照“培養(yǎng)+藥敏”的結(jié)果有針對性地選用作用強的敏感抗生素。無感染表現(xiàn)的陽性結(jié)果多無意義，應(yīng)排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。（5）選用作用強，在感染部位濃度高的抗生素

應(yīng)綜合考慮以下因素：①患者的疾病狀況

基礎(chǔ)疾病種類、病情嚴(yán)重程度、病理、生理、免疫功能狀況等。②藥物的有效性

包括抗生素的抗菌譜，抗菌活性、藥代動力學(xué)特點（吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細(xì)胞內(nèi)濃度等），藥效學(xué)特點及不良反應(yīng)等。③本地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病區(qū)細(xì)菌耐藥狀況

選用致病菌敏感的抗生素。④給藥途徑

應(yīng)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度及藥代動力學(xué)特點決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。⑤有多種藥物可供選用時，應(yīng)以窄譜、不良反應(yīng)少、價廉者優(yōu)先。⑥其它

藥物的相互作用、供應(yīng)等。（6）要注意及時更換抗生素

要根據(jù)臨床療效或（和）微生物檢查結(jié)果來決定是否需要更換所用的抗生素一般感染患者用藥72小時（重癥感染48小時）后，就可根據(jù)臨床療效來判斷所用抗生素的有效性。（7）要有合理的治療終點或療程

一般感染待癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥2～3天，就可終止抗感染治療；特殊感染按特定療程執(zhí)行，如結(jié)核病等。（8）要重視必要的綜合治療

在應(yīng)用抗生素治療細(xì)菌感染的過程中，必須充分認(rèn)識到人體免疫力的重要性，過分依賴抗生素的功效而忽視人體內(nèi)在因素常是抗生素治療失敗的重要原因之一。因此，在應(yīng)用抗生素的同時，必須盡最大努力使人體全身狀況有所改善，各種綜合性措施如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，改善微循環(huán)，補充血容量，輸血、血漿、白蛋白或氨基酸，處理原發(fā)病和局部病灶等，均不可忽視。（9）要盡量避免皮膚粘膜局部用藥

如果局部感染較輕，或感染較重但全身用藥在局部感染病灶難以達(dá)到有效濃度時，可考慮局部選用如下外用制劑：呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等。不允許擅自將全身用制劑在局部使用，以防對臨床常用藥物耐藥的菌株產(chǎn)生。（10）指征明確才能聯(lián)合使用抗生素

只有那些病因未明的嚴(yán)重感染、多種細(xì)菌引起的混合感染需長期用藥、細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥才能聯(lián)合使用抗生素。2.各類常見感染性疾病經(jīng)驗性治療的藥物選擇

不同的患者、不同的基礎(chǔ)疾病、不同的感染種類以及不同的臨床表現(xiàn)就有著不同的致病菌。因此，在進行感染性疾病的經(jīng)驗治療時，應(yīng)當(dāng)綜合考慮上述各種有影響的因素，推斷出一種或幾種最有可能的致病菌，并針對性的選擇一種或聯(lián)用幾種敏感抗生素，以達(dá)到及時、有效地控制感染的目的。各類感染性疾病經(jīng)驗性治療的藥物選擇詳見表10。

（四）抗生素的聯(lián)合應(yīng)用

臨床上為了盡快、有效地控制嚴(yán)重感染、混合感染以及防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，常常采用聯(lián)合使用抗生素的方案。合理的聯(lián)用方案往往能達(dá)到預(yù)期的效果；但不合理的聯(lián)用方案或濫用這種用藥模式，也必然會導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費、藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，甚至增加了細(xì)菌的多重耐藥性。因此，何時采用聯(lián)合用藥、采用哪幾種藥物進行聯(lián)合才是合理的聯(lián)合，向來是廣大醫(yī)務(wù)人員特別關(guān)注的問題。1.抗生素的聯(lián)合應(yīng)用原則（1）聯(lián)合應(yīng)用目的

聯(lián)合使用的藥物要能夠?qū)χ虏【a(chǎn)生“協(xié)同”或“累加”的殺滅作用，以達(dá)到增加治療效果，減少患者不良反應(yīng)，減少細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的目的。（2）聯(lián)合應(yīng)用適宜的種類

聯(lián)合應(yīng)用一般為兩種或兩種以上的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，特殊情況下還要加用抗真菌藥。通常采用繁殖期殺菌劑（β-內(nèi)酰胺類、磷霉素、萬古霉素等）與靜止期殺菌劑（氨基糖苷類、多粘菌素類）聯(lián)合或β-內(nèi)酰胺類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，以獲得協(xié)同抗菌作用。（3）聯(lián)合用藥的適應(yīng)證

聯(lián)合使用抗生素的適應(yīng)證應(yīng)較單獨用藥更為嚴(yán)格。其明確的適應(yīng)證如下：①病因未明的嚴(yán)重感染。②單一藥物不能有效控制的混合感染。③單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染。④單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。⑤聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使其中一種毒副作用較大的抗生素劑量得以減少，因而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。⑥需長期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病，強化期治療時應(yīng)采用四聯(lián)、三聯(lián)，鞏固期以二聯(lián)為宜。2.相對合理的藥物聯(lián)合

根據(jù)體外的聯(lián)合藥敏試驗結(jié)果以及長期的臨床應(yīng)用效果，證實了某些藥物聯(lián)合應(yīng)用確實具有很好的療效?，F(xiàn)將一些可能有效的抗菌藥物聯(lián)合羅列如下：

（1）對金葡菌引起敗血癥、心內(nèi)膜炎、重癥肺炎（或肺膿腫）等各種嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合有

苯唑西林（或氯唑西林、雙氯西林）＋氨基糖苷類；頭孢唑啉（或頭孢拉定）＋氨基糖苷類；（去甲）萬古霉素＋氨基糖苷類；（去甲）萬古霉素＋頭孢唑啉；氯唑西林＋（去甲）萬古霉素；β—內(nèi)酰胺類＋酶抑制劑；（去甲）萬古霉素＋氟喹諾酮類；替考拉寧＋氨基糖苷類。（2）對草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合有

青霉素（大劑量）＋氨基糖苷類（AGs單用耐藥）；（去甲）萬古霉素＋氨基糖苷類。（3）對肺炎鏈球菌引起的敗血癥、腦膜炎等嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合有

（大劑量）青霉素、阿莫西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松其中的一種＋（去甲）萬古霉素；其中頭孢噻肟（或頭孢曲松）＋（去甲）萬古霉素已成為治療兒童細(xì)菌性腦膜炎的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗性方案。要特別注意的是β—內(nèi)酰胺類+酶抑制劑的聯(lián)合對它無效，因為肺炎鏈球菌的耐藥機制是青霉素結(jié)合蛋白改變所致，而非產(chǎn)生β—內(nèi)酰胺酶。（4）對腸球菌引起的心內(nèi)膜炎、敗血癥等嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合應(yīng)用有

青霉素（或氨芐青霉素、阿莫西林）＋奈替米星（普通株）；（去甲）萬古霉素＋氨基糖苷類（一般耐藥株）；達(dá)托霉素＋氨基糖苷類（VRE株）應(yīng)注意的是替考拉寧＋氨基糖苷類對腸球菌無協(xié)同作用。（5）對綠膿桿菌引起的各種嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合有

哌拉西林（或阿洛西林、頭孢他啶）＋氨基糖苷類；頭孢他啶＋氟喹諾酮類；頭孢哌酮＋酶抑制劑；哌拉西林＋氧氟沙星。（6）對肺炎克雷伯菌引起的嚴(yán)重肺炎或敗血癥有效的藥物聯(lián)合有

哌拉西林＋氨基糖苷類；甲氧芐啶＋氨基糖苷類；第二、三代頭孢菌素＋氨基糖苷類。（7）對其他革蘭氏陰性桿菌有效的藥物聯(lián)合有

哌拉西林＋氨基糖苷類；氟喹諾酮類＋氨基糖苷類；哌拉西林□氧氟沙星；β—內(nèi)酰胺類＋酶抑制劑。（8）對結(jié)核桿菌引起的感染有效的藥物聯(lián)合有

利福平＋異煙肼+鏈霉素；利福平＋異煙肼＋乙胺丁醇；氧氟沙星（600～800mg/d）＋利福噴?。悷熾?。※注意

（去甲）萬古霉素＋氨基糖苷類僅適應(yīng)于患者對β—內(nèi)酰胺類抗生素高度過敏或造成嚴(yán)重感染的致病菌對所有β—內(nèi)酰胺類抗生素高度耐藥的情況，因這兩種藥物都能產(chǎn)生耳、腎毒性，聯(lián)用后耳、腎毒性將有增加。三、加強抗生素的宏觀管理，促進抗生素的合理應(yīng)用

為了安全、有效、經(jīng)濟、合理地使用抗生素，必須進一步加大監(jiān)控和管理的力度。首先，應(yīng)制定抗生素使用指南。各醫(yī)院、各科室要根據(jù)自己的具體情況，如常見感染性疾病種類、近期病原菌種類及耐藥狀況制定出合理的、適用的抗生素使用原則，并定期修改。同時要加強對醫(yī)務(wù)人員、藥師的教育和培訓(xùn)，以制度化、規(guī)范化的抗生素使用原則替代傳統(tǒng)的、隨意性很強的用藥方法。第二，要提倡和堅持在抗感染治療前做藥敏試驗，并參照試驗結(jié)果選用抗生素，做到有的放矢。同