等級(jí)醫(yī)院評(píng)審70條Microsoft PowerPoint

等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建與評(píng)審70題安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院都鵬飛2012年9月概述為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，進(jìn)一步做好醫(yī)院評(píng)審工作，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生部組織專家制訂了《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，于2011年9月21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào)印發(fā)。隨后陸續(xù)頒布了一系列二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，啟動(dòng)了我國(guó)第二輪醫(yī)院評(píng)審工作。一、深刻理解2012版

標(biāo)準(zhǔn)的20個(gè)特點(diǎn)圍繞“質(zhì)量安全服務(wù)管理績(jī)效”體現(xiàn)在以下方面：創(chuàng)建重點(diǎn)：貫穿全過(guò)程評(píng)審重點(diǎn)：為5個(gè)組的重點(diǎn)檢查內(nèi)容申報(bào)書結(jié)構(gòu)：作為主線匯報(bào)材料宣傳片

周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)。

醫(yī)院評(píng)審周期為4年。周期性評(píng)審是指政府主管部在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。衛(wèi)生行政部應(yīng)當(dāng)組織對(duì)醫(yī)院的管理、?？萍夹g(shù)水平等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評(píng)審總分的30%。-------不存在復(fù)審。評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格對(duì)評(píng)審結(jié)論“不合格”醫(yī)院，給予3-6月整改期。再次評(píng)審結(jié)論為乙等或不合格。在整改期滿后未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。再次評(píng)審不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)考慮適當(dāng)調(diào)低醫(yī)院級(jí)別。--------強(qiáng)調(diào)一次性通過(guò)周期性評(píng)審的4個(gè)內(nèi)容1、醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)：評(píng)審申請(qǐng)材料；不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的專科評(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果；接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況；2、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)3、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)4、社會(huì)評(píng)價(jià)--------現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)更重要第七章內(nèi)容：醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)（一）年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息；（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效；（四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。--------強(qiáng)調(diào)信息化建設(shè)評(píng)審的門檻設(shè)定進(jìn)入評(píng)審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級(jí)、市級(jí)或者縣級(jí)醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模；規(guī)劃定級(jí)，評(píng)審定等；不再考慮應(yīng)建設(shè)備；-------強(qiáng)調(diào)軟件管理不再進(jìn)行量化評(píng)分設(shè)置356項(xiàng)考評(píng)指標(biāo)；其中54項(xiàng)必須基本達(dá)到的核心指標(biāo)；考評(píng)結(jié)果以ABCDE來(lái)判斷，再根據(jù)不同等級(jí)的達(dá)標(biāo)率來(lái)衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量；判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。------不再扣分，全有全無(wú)。體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向1、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院的公益性2、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院安全；3、強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識(shí)逾流程；4、重視病人的就診體驗(yàn)；5、強(qiáng)調(diào)了綜合評(píng)價(jià)：政府、病人、社會(huì)、醫(yī)院；現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)與平時(shí)監(jiān)測(cè)相結(jié)合；--------注重指令性任務(wù)體現(xiàn)多種質(zhì)量管理工具平衡計(jì)分法評(píng)管圈根本原因分析追蹤檢查診斷相關(guān)組-----培訓(xùn)與舉例說(shuō)明突出了持續(xù)改進(jìn)的理念有計(jì)劃、有制度、有規(guī)范、有預(yù)案；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有考核、有授權(quán)；有措施、有落實(shí)、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高；有再修訂，有再培訓(xùn)。-------PDCA循環(huán)強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)生主管部門新要求預(yù)約診療優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單元臨床路徑處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥不良事件主動(dòng)上報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理危急值報(bào)告-------檢查的重中之重內(nèi)容多，要求高標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》的主要內(nèi)容本標(biāo)準(zhǔn)圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，共設(shè)置7章69節(jié)356條、642款標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

C級(jí)通常為3-4條要求，B級(jí)通常為2-3條要求，A級(jí)通常為1-2條要求。合計(jì)每個(gè)項(xiàng)目約6-9條要求------整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)約5000余條要求。642款的分布管理組141款；臨床組281款（內(nèi)科系統(tǒng)100，外科系統(tǒng)100，醫(yī)療質(zhì)量管理117）醫(yī)技組141款院感組20款護(hù)理組59款------醫(yī)療組占主體增加了可選項(xiàng)目高壓氧艙質(zhì)量管理精神科管理放射治療管理血液透析管路的復(fù)用傳染病房的設(shè)置。----檢查時(shí)未開展可選項(xiàng)目者，應(yīng)將項(xiàng)目總數(shù)減去該項(xiàng)目數(shù)再求得百分比。必備技術(shù)指標(biāo)設(shè)置臨床科室325項(xiàng)，以客觀資料證實(shí)能達(dá)到的技術(shù)水平；每年完成5例次以上，少見病完成3例以上，注重是否獨(dú)立完成；完成80%以上為C完成85%以上為B完成90%以上為A。-------為我省特點(diǎn)之一追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤重點(diǎn)：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實(shí)、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理-------隨機(jī)性特強(qiáng)各章節(jié)的條款分布二、標(biāo)準(zhǔn)的30個(gè)重點(diǎn)條款1.對(duì)口支援與扶持對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作：1、政府指令性任務(wù)完成情況；2、對(duì)口支援的協(xié)議、計(jì)劃、措施、評(píng)價(jià)與總結(jié)、與職稱晉升掛鉤；3、對(duì)口支援單位的實(shí)際效果；4、醫(yī)院規(guī)劃、工作計(jì)劃、院長(zhǎng)任職目標(biāo)5、專（兼）職部門或人員負(fù)責(zé)2.應(yīng)急預(yù)案建立健全應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)編制各類應(yīng)急預(yù)案：自然災(zāi)害成批病員通信工具突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急設(shè)備與物資調(diào)配值班人員等3.應(yīng)急管理1．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2．有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3．主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4．有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。5．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6．有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

4.易損性災(zāi)害分析組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。5.急診與急救1．院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”工作流程。2．急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。3．醫(yī)急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。4.多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制,有“綠色通道”病情分級(jí)和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定;5.如下患者的工作流程:特殊人群：“三無(wú)”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。6.專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作7.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。8.落實(shí)急會(huì)診制度9.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。10.11.主管職能部門對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。6.危重病人管理1、有相關(guān)管理制度2、職能部門可隨時(shí)動(dòng)態(tài)觀察并監(jiān)管此類病人3、科室對(duì)病危病人是否執(zhí)行了醫(yī)院相關(guān)制度4、職能部門的監(jiān)管記錄（對(duì)照上報(bào)監(jiān)管記錄：包括有無(wú)病危病情評(píng)估、有無(wú)進(jìn)行全院會(huì)診等等）5、取得成效：（1）、科室按月、季度、年病危轉(zhuǎn)軌情況；（2）、職能部門月、季度、年病危轉(zhuǎn)軌情況。7.重癥醫(yī)學(xué)科管理1．重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》的基本設(shè)備要求。2．信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等檢查信息的及時(shí)傳遞,有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。3．每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個(gè)單間。4．有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。重癥醫(yī)學(xué)科管理5．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%～5%。6．醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比＞0．8∶1，護(hù)理人員人數(shù)與床位數(shù)之比達(dá)到2．5～3∶1。7．保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。8．醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。9．有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。10．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。11．對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。12．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。13．有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。14．有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。15.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。16．主管部門履行監(jiān)管職責(zé).8.危急值登記與報(bào)告制度要求：科室按要求登記、登記人通知到處置人的時(shí)間、接到報(bào)告后處置時(shí)間、危及值處置是否有上級(jí)醫(yī)師意見、處置是否有醫(yī)囑，處置后是否有病程記錄、處置成效是否證實(shí)（病情變化、再檢查結(jié)果）每季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要總結(jié)分析：存在的問(wèn)題、整改的措施、下一季度總結(jié)取得成效并記錄。職能部門監(jiān)管、原因分析、及時(shí)修訂、提出整改措施、實(shí)證證明監(jiān)管取得成效.9.抗菌藥物臨床應(yīng)用1、方案及購(gòu)用、遴選、使用等相關(guān)制度13項(xiàng)2、抗菌藥物管理專項(xiàng)獎(jiǎng)懲方案、醫(yī)療質(zhì)量檢查中與之對(duì)應(yīng)的績(jī)效考核措施3、對(duì)抗菌藥物指標(biāo)任務(wù)科室或個(gè)人分解4、職能部門監(jiān)管記錄、科室分析、措施并能兩者對(duì)接5、取得成效-現(xiàn)場(chǎng)查看病歷、數(shù)據(jù)分析6、管理組織10.臨床藥師管理1．臨床藥師具備高等學(xué)校藥學(xué)院系臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)全日制本科及以上學(xué)歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職崗位培訓(xùn)后，進(jìn)入臨床藥師工作崗位。2．有臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃。3.至少配備5名以上臨床藥師，全職?？茝氖屡R床藥物治療工作。至少在4類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作至少覆蓋4個(gè)以上臨床專業(yè)科室。4．臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時(shí)間≥85%。5．臨床藥師按相關(guān)規(guī)定專職專科直接參與用藥相關(guān)的臨床工作。6．開展藥學(xué)查房，對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和建立藥歷。7．參加病例討論，提出用藥意見和個(gè)體化藥物治療建議。8．參加院內(nèi)疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治。9．審核本人參與的?？撇》浚▍^(qū)）患者用藥醫(yī)囑，對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，有干預(yù)記錄。10．定期為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)。11．對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)安全用藥。11.醫(yī)療不良事件上報(bào)1、不良事件概念、培訓(xùn)、不良事件上報(bào)制度（非處罰、統(tǒng)一受理入口、形式）2、實(shí)地查看并追蹤制度中要求內(nèi)容（網(wǎng)絡(luò)上報(bào)是重點(diǎn)）3、追蹤科室材料中其他記錄是否有漏報(bào)4、職能部門對(duì)此監(jiān)管記錄及分析5、有通過(guò)個(gè)案分析找出系統(tǒng)存在問(wèn)題而采取措施或制定管理辦法的實(shí)證證明6、形成關(guān)于不良事件的長(zhǎng)效管理機(jī)制12.預(yù)約診療專門機(jī)構(gòu)、專人負(fù)責(zé)管理制度（分段預(yù)約）號(hào)源開放門診和住院病人登記資料（姓名、預(yù)約時(shí)間、科室、專家姓名、就診時(shí)間）預(yù)約率監(jiān)管與定期分析13.輸血管理1、建立相關(guān)制度（輸血反應(yīng)、應(yīng)急用血、采集、合理用血管理辦法等）2、合理用血培訓(xùn)3、合理用血評(píng)價(jià)與業(yè)績(jī)考核4、感染系列檢查：急診手術(shù)5、用血權(quán)限授權(quán)等監(jiān)管措施6、知情同意與病情記錄、查對(duì)7、改進(jìn)成效：輸血反應(yīng)上報(bào)、知情同意（血制品）、合理用血指標(biāo)改善等14.手術(shù)安全1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2．實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整5.能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。5．醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。6．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。15.查對(duì)制度1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)4.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施16.住院30天以上病員管理1、有相關(guān)管理制度，科室按照制度執(zhí)行2、職能部門可隨時(shí)動(dòng)態(tài)觀察此類病人3、科室住院小結(jié)、上報(bào)記錄（原因分析、采取措施，轉(zhuǎn)歸等）4、職能部門的監(jiān)管記錄（對(duì)照上報(bào)監(jiān)管記錄：包括有無(wú)病情再評(píng)估、小結(jié)、有無(wú)進(jìn)行全院會(huì)診、措施是否可行，進(jìn)行全院原因分析；5、取得成效：月、季度、年數(shù)量變化曲線。17.非計(jì)劃手術(shù)管理1、制定相關(guān)制度2、科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析、手術(shù)保障措施、可能發(fā)生問(wèn)題的應(yīng)對(duì)措施、患者家屬的理解和支持程度、責(zé)任人認(rèn)定、人員的更替要做出具體的說(shuō)明并上報(bào)監(jiān)管部門；3、監(jiān)管部門現(xiàn)場(chǎng)查看病人和病例，提出要求和保障措施；4、監(jiān)管部門要能動(dòng)態(tài)觀察每一例非計(jì)劃再次手術(shù)病人，漏報(bào)有嚴(yán)格的懲罰措施并兌現(xiàn)5、科室、監(jiān)管部門要定期組織討論、分析，并對(duì)監(jiān)管資料進(jìn)行分析6、如兩次同種手術(shù)發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)，應(yīng)停止開展此類手術(shù)資格痕跡。18.臨床路徑與單病種管理有管理組織、有方案、相關(guān)管理制度，開展病種數(shù)量、例數(shù)、入組率、完成率等符合衛(wèi)生行政部門要求（最好有電子表單）科室嚴(yán)格按照臨床路徑表單執(zhí)行（查看上架、運(yùn)行病歷）查看科室對(duì)單病種、臨床路徑自查、自糾記錄查看監(jiān)管部門監(jiān)管記錄、科室對(duì)監(jiān)管的反饋科室及監(jiān)管部門對(duì)取得成效的匯總分析等；19.麻醉管理1．手術(shù)臺(tái)與麻醉后復(fù)蘇室床位比＜3∶1。2．麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。3．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等。對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。4．對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。5．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。6．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。7．轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。8．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。9．準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。10．科室定期自查、分析、整改。11．主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。20.三重一大與信息公開1．集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。2．重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過(guò)，并在決議中有記載。3．“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開規(guī)定予以公示。4．多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%2．相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。21.創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單元1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2．有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%。5．根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。6．定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。7．考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。8．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。22.以病人為中心”的整體護(hù)理1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。3．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。4．科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。5．主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議23.醫(yī)患糾紛處理1、相關(guān)制度：預(yù)警機(jī)制、糾紛處置預(yù)案及流程；2、培訓(xùn)：典型案例分析、法制法規(guī)與溝通交流3、糾紛通報(bào)制度:科主任例會(huì)、問(wèn)責(zé)談話記錄4、糾紛和績(jī)效、醫(yī)師考核等關(guān)聯(lián)的實(shí)證證明5、科室、醫(yī)院對(duì)每例糾紛的原因分析6、監(jiān)管部門對(duì)糾紛的年度總結(jié)、原因分析、針對(duì)不同原因采取的措施7、體現(xiàn)監(jiān)管取得成效的分析8、醒目位置公示投訴入口24.醫(yī)患溝通與知情同意1．有保障患者合法權(quán)益的制度并得到落實(shí).2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。4．患者或近親屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。5．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。25.醫(yī)療技術(shù)分類管理與授權(quán)1、方案和制度2、個(gè)人申請(qǐng)（自我申請(qǐng)、培訓(xùn)、考核成績(jī)、崗位證書等證明材料等）3、科室質(zhì)量與安全小組評(píng)價(jià)、申請(qǐng)上報(bào)（全院統(tǒng)一格式、原始會(huì)議記錄）4、醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)認(rèn)可授權(quán)及級(jí)別（會(huì)議記錄）5、委員會(huì)主任簽字確認(rèn)、醫(yī)務(wù)部蓋章（一式三份）動(dòng)態(tài)授權(quán)記錄并網(wǎng)上公示6、職能部門監(jiān)管記錄及違規(guī)懲罰證明（非計(jì)劃再次手術(shù)和授權(quán)的相互對(duì)應(yīng)）。26.重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)人群醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1．有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。2．有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。3．手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。4．重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎千日感染率；尿路感染千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。5．有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。27.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序1．針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2．有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3．根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4．有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐萬(wàn)古霉素腸球菌的控制措施。28.病案質(zhì)量與管理三級(jí)管理組織：病案管理委員會(huì)、質(zhì)控辦、科室質(zhì)控小組；主要管理制度：書寫、歸檔、督察、評(píng)分、借閱、復(fù)印、保管等（含電子病歷）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：院科兩級(jí)定期培訓(xùn)資料--督察、考評(píng)的原始資料---分析統(tǒng)計(jì)資料---反饋及獎(jiǎng)懲掛鉤資料---整改意見---與下一階段進(jìn)行比較。29.依法執(zhí)業(yè)1．根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng)。2．開展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。3．有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。4．評(píng)審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。5．衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí)整改;6.職能部門對(duì)診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改。5．有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。6．各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋凑毡救藞?zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)。7．具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。8．職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。30.后勤管理與設(shè)備管理1．有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。2．水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時(shí)值班制。3．有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。4．有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。5．有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。6.并有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。7．有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。8．后勤保障安全、有序、到位，無(wú)安全事故。31.消防安全管理1．有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。2．有消防安全管理部門，管理措施和管理人員崗位職責(zé)。3．消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。4．每月至少組織一次消防安全檢查，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。5．消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。6．加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。7.定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。8.全院職工熟悉消防安全常識(shí).32.病員投訴管理1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。

2．有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3．有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行4．實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。5．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。6．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施三、創(chuàng)建的20項(xiàng)重點(diǎn)工作1.成立組織醫(yī)院成立領(lǐng)導(dǎo)組成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室成立五個(gè)工作組科室成立工作小組主要文字資料編寫組2.制定計(jì)劃成立組織---制定計(jì)劃---宣傳發(fā)動(dòng)---分解指標(biāo)---明確責(zé)任（簽訂責(zé)任書）---舉辦培訓(xùn)班---科室第一次摸底自查、匯總、評(píng)分---針對(duì)缺陷進(jìn)行創(chuàng)建---五大組第二次檢查---匯總評(píng)分---重點(diǎn)攻關(guān)創(chuàng)建---全院模擬自查、匯總、評(píng)分---填寫申報(bào)書---向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門匯報(bào)---向衛(wèi)生廳遞交申報(bào)書---做好檢查前的準(zhǔn)備工作---預(yù)評(píng)審---評(píng)審---反饋意見---整改意見.3.指標(biāo)分解分解到款分解到科室分解到5大組資料的復(fù)制與借用條款的編號(hào)交叉條款、重復(fù)條款責(zé)任書簽訂4、核心指標(biāo)分解到人，責(zé)任到人每一小條仔細(xì)理解與落實(shí)全院解讀集中攻關(guān)每一條建專門資料盒不得有一條D各科室核心指標(biāo)分布醫(yī)務(wù)部16藥劑科9急診科