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文檔簡(jiǎn)介
"城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
特殊疾病門(mén)診補(bǔ)助異地安置申報(bào)表",,,,,,,,,
,,,,,,,,,,
姓名,,,性別,,年齡,,,,"本人近期
一寸彩照"
身份證號(hào),,,,社??ㄌ?hào),,,,,
申報(bào)病種,,,,,,,,,
工作單位,,,,聯(lián)系電話,,,,,
異地居住地址,,,,,,,,,
"符合
病種
依據(jù)","
醫(yī)療專(zhuān)家:年月日",,,,,,,,
"醫(yī)療
機(jī)構(gòu)
意見(jiàn)","
蓋章:年月日",,,,,,,,
"醫(yī)保經(jīng)
辦機(jī)構(gòu)
意見(jiàn)","
蓋章:年月日",,,,,,,,
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