困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施課件

困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施

鄭大五附院重癥科石宗華困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施1一、困難氣道的定義有經(jīng)驗(yàn)的重癥科醫(yī)師在無(wú)他人幫助的情況下，經(jīng)過(guò)多次或超過(guò)一分鐘的努力，仍不能獲得有效的面罩通氣一、困難氣道的定義2有經(jīng)驗(yàn)的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師由于聲門(mén)上氣道工具（SGA）密封不良或氣道梗阻而無(wú)法維持有效通氣發(fā)生率：0.0001～0.02％困難面罩通氣有經(jīng)驗(yàn)的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師由于聲門(mén)上氣道工具（SGA）密封不良或3困難聲門(mén)上氣道通氣無(wú)論存在或不存在氣管病理改變，均需要多次努力方可置入聲門(mén)上氣道工具面罩通氣分為4級(jí)，1～2級(jí)可獲得良好通氣，3～4級(jí)為困難面罩通氣。聲門(mén)上氣道工具的應(yīng)用可改善大部分面罩通氣困難問(wèn)題困難聲門(mén)上氣道通氣無(wú)論存在或不存在氣管病理改變，均需要多次努4因發(fā)育畸形或疾病創(chuàng)傷引起解剖變異而不能完全顯露聲門(mén)的氣管插管。不包括技術(shù)失誤導(dǎo)致的插管失敗困難喉鏡顯露：常規(guī)喉鏡經(jīng)過(guò)三次以上努力仍不能看到聲帶的任何部分困難氣管插管：無(wú)論存在或不存在氣管病理改變，插管需要三次以上努力（包括更換喉鏡片或更換操作者）才能成功插管失敗:經(jīng)過(guò)多人或多次努力未能完成氣管插管二、困難氣管插管的基礎(chǔ)及評(píng)估因發(fā)育畸形或疾病創(chuàng)傷引起解剖變異而不能完全顯露聲門(mén)的氣管插管5注意：傳統(tǒng)的困難氣道定義是根據(jù)常規(guī)喉鏡直接顯露下氣管插管的難易程度而言的依據(jù)有無(wú)通氣困難，將困難氣道可分為：非緊急困難氣道、緊急困難氣道非緊急困難氣道：有充分的時(shí)間考慮多種建立人工氣道的方法緊急困難氣道：真正的危急困難氣管插管?。√幚矸蔷o急困難氣道的目標(biāo)：微創(chuàng)；處理緊急困難氣道的目標(biāo)：救命注意：傳統(tǒng)的困難氣道定義是根據(jù)常規(guī)喉鏡直接顯露下氣管插管的難6困難氣管插管主要原因張口困難、小下頜、門(mén)齒外突、巨舌、高腭弓、高喉頭、短粗頸、頭后仰受限、聲門(mén)無(wú)法顯露或能顯露聲門(mén)但插管困難困難氣管插管主要原因7OA：口軸線PA：咽軸線LA：喉軸線CD小肩枕OA：口軸線PA：咽軸線LA：喉軸線CD小肩枕8困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施ppt課件9困難氣管插管的預(yù)測(cè)

1.張口度（成人）

最大張口時(shí)上下門(mén)齒間的距離正常3.5~5.5cm平均4.5cm(3橫指以上)

Ⅰ度2.5~3.0cm

Ⅱ度1.2~2.0cm

Ⅲ度<1.0cm困難氣管插管的預(yù)測(cè)10

2.頸部后仰度仰臥位，做最大后仰頸時(shí)的后仰角：上門(mén)齒前端至枕骨粗隆連線與身體縱軸線相交的角度>90°正常<80°頸部活動(dòng)受限2.頸部后仰度11

3.甲頜間距

頸部完全伸展時(shí)甲狀軟骨切跡至下頜尖端的距離（正常大于3橫指）>6.5cm

不會(huì)發(fā)生插管困難6.0~6.5cm插管會(huì)有困難<6.0cm不能經(jīng)喉鏡插管3.甲頜間距12甲頜間距及下頜骨長(zhǎng)度測(cè)量法9cm甲頜間距及下頜骨長(zhǎng)度測(cè)量法9cm13

4.下頜骨水平長(zhǎng)度從下頜角至下頜尖端的長(zhǎng)度>9.0cm插管困難機(jī)率很小<9.0cm插管困難機(jī)率很高4.下頜骨水平長(zhǎng)度14

5.咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)（馬氏分級(jí)）病人用力張口伸舌窺視咽部結(jié)構(gòu)Ⅰ類(lèi)見(jiàn)軟腭、咽腔、懸雍垂、腭咽弓Ⅱ類(lèi)見(jiàn)軟腭和咽腔、懸雍垂Ⅲ類(lèi)僅見(jiàn)軟腭、懸雍垂基底部Ⅳ類(lèi)未見(jiàn)軟腭5.咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)（馬氏分級(jí)）15

Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)可見(jiàn)軟腭可見(jiàn)軟腭僅見(jiàn)軟腭不見(jiàn)軟腭可見(jiàn)咽腔可見(jiàn)咽腔不見(jiàn)咽腔不見(jiàn)咽腔可見(jiàn)懸雍垂可見(jiàn)懸雍垂可見(jiàn)懸雍垂基底部

不見(jiàn)懸雍垂可見(jiàn)腭咽弓Mallampatis試驗(yàn)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)16咽腔（口咽部）局部解剖硬腭腭舌弓咽腔（口咽部）局部解剖硬腭腭舌弓17

6.喉鏡顯露分級(jí)（Cormack分級(jí)）

用普通喉鏡觀察喉頭結(jié)構(gòu)Ⅰ級(jí)聲門(mén)完全顯露Ⅱ級(jí)聲門(mén)部分顯露，見(jiàn)后聯(lián)合Ⅲ級(jí)可見(jiàn)會(huì)厭，不見(jiàn)聲門(mén)Ⅳ級(jí)不見(jiàn)會(huì)厭6.喉鏡顯露分級(jí)（Cormack分級(jí)）18

Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)完全暴露聲門(mén)部分暴露聲門(mén)可見(jiàn)會(huì)厭不見(jiàn)會(huì)厭可見(jiàn)后聯(lián)合不見(jiàn)聲門(mén)Cormack分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)19聲門(mén)裂結(jié)構(gòu)解剖前聯(lián)合后聯(lián)合聲門(mén)裂結(jié)構(gòu)解剖前聯(lián)合后聯(lián)合207.Samsoon評(píng)估(1987年)

馬氏試驗(yàn)Ⅳ類(lèi)

Cormack

分級(jí)Ⅲ級(jí)幾乎無(wú)法用普通喉鏡完成插管7.Samsoon評(píng)估(1987年)218.喉鏡直視分級(jí)（個(gè)人經(jīng)驗(yàn)）Ⅰ級(jí)可見(jiàn)聲門(mén)Ⅱ級(jí)可見(jiàn)會(huì)厭Ⅲ級(jí)可見(jiàn)懸雍垂：通過(guò)特殊手法，在普通喉鏡下，大部分患者可以完成插管Ⅳ級(jí)看不見(jiàn)懸雍垂：幾乎完不成氣管插管8.喉鏡直視分級(jí)（個(gè)人經(jīng)驗(yàn)）22下頜前向幅度：下頜前伸幅度越小，越容易出現(xiàn)高喉頭而致插管困難其他提示困難氣道的因素還包括：上門(mén)齒過(guò)長(zhǎng)、上頜拱高、小下頜或下頜巨大、頸短粗、病態(tài)肥胖、孕婦、燒傷、會(huì)厭炎、強(qiáng)直性脊柱炎、肢端肥大癥以及咽喉部腫瘤等單一指標(biāo)預(yù)測(cè)困難氣管插管的準(zhǔn)確性較低，故建議盡可能多指標(biāo)綜合評(píng)估氣道9.其它下頜前向幅度：下頜前伸幅度越小，越容易出現(xiàn)高喉頭而致插管困難23因素0分1分2分體重(kg)<9090~110>110頭頸最大屈伸度>90°=90°<90°下頜活動(dòng)度張口度(cm)≥5<5<5下門(mén)齒超上門(mén)齒前移>0=0<0下頜退縮正常中度嚴(yán)重上門(mén)齒增長(zhǎng)正常中度嚴(yán)重10.Wilson評(píng)分(1988年)因素24三、困難氣管插管的應(yīng)對(duì)措施原則：對(duì)無(wú)插管把握患者，應(yīng)盡量保持其能正確應(yīng)答和自主呼吸誘導(dǎo)期一般不使用肌松藥小兒、情緒緊張及不合作的病人不宜采用清醒插管飽胃病人應(yīng)避免反流和誤吸三、困難氣管插管的應(yīng)對(duì)措施25

1.經(jīng)鼻氣管插管盲插術(shù)適用不適合經(jīng)口插管的患者必須保留患者明顯的自主呼吸依靠導(dǎo)管內(nèi)呼吸氣流的強(qiáng)弱調(diào)整管端位置緩緩?fù)七M(jìn)導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)1.經(jīng)鼻氣管插管盲插術(shù)26管端位于聲門(mén)右側(cè)逆時(shí)針旋管端位于聲門(mén)左側(cè)順時(shí)針旋管端位于聲門(mén)右側(cè)逆時(shí)針旋管端位于聲門(mén)左側(cè)順時(shí)針旋27導(dǎo)管管端頂住會(huì)厭抬高枕部使頸前屈或向上提拉喉部根部軟組織（管端過(guò)高）使管端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)導(dǎo)管管端靠后頭部后仰或輕壓喉部對(duì)著食管開(kāi)口（管端過(guò)高）使管端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)導(dǎo)管管端頂住會(huì)厭抬高枕部使頸前屈或28

2.經(jīng)口氣管盲插術(shù)適用于部分張口困難、頸部活動(dòng)障礙（頸項(xiàng)強(qiáng)直、頸椎骨折脫位、頸前瘢痕攣縮、頸項(xiàng)短粗）、喉結(jié)過(guò)高、或下頜退縮的病人

最好先對(duì)咽喉部行表面麻醉2.經(jīng)口氣管盲插術(shù)29

導(dǎo)管芯塑形法用導(dǎo)管芯將導(dǎo)管前端彎成“魚(yú)鉤狀”示指探引法術(shù)者左手示指沿患者右后臼齒間伸入口腔抵達(dá)舌根，探觸會(huì)厭上緣并將其撥向舌側(cè)右手持氣管導(dǎo)管插入口腔，在左手示指引導(dǎo)下將管端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)當(dāng)患者深吸氣時(shí)將導(dǎo)管送過(guò)聲門(mén)導(dǎo)管芯塑形法30示指引導(dǎo)法示指引導(dǎo)法31

3.光索引導(dǎo)法光索是前端裝有燈泡、后端連接電池把柄的導(dǎo)管芯插管時(shí)在環(huán)甲膜處見(jiàn)清晰透光光索前端正位于環(huán)甲膜后時(shí)推進(jìn)導(dǎo)管通過(guò)聲門(mén)3.光索引導(dǎo)法32電池把柄插入氣管插管內(nèi)的光索氣管導(dǎo)管光索前端發(fā)光燈泡電池把柄插入氣管插管內(nèi)的光索氣管導(dǎo)管光索前端發(fā)光燈泡33頸前光斑頸前光斑344.可視喉鏡氣管插管法可視喉鏡可以使部分張口困難、頸部活動(dòng)障礙、喉結(jié)過(guò)高、下頜退縮的病人的氣管插管，變得可能4.可視喉鏡氣管插管法可視喉鏡可以使部分張口困難、頸部活動(dòng)障35

5.導(dǎo)引管引導(dǎo)法

喉鏡下不見(jiàn)聲帶和會(huì)厭時(shí)，可在直視下用插管鉗盲探插入導(dǎo)引管至出現(xiàn)阻力時(shí)（確保置入長(zhǎng)度盡量長(zhǎng)），將氣管插管套于導(dǎo)引管外沿導(dǎo)引管將氣管插管推過(guò)聲門(mén)；有時(shí)可在插管鉗幫助下，直接將氣管插管送入聲門(mén)后

個(gè)人簡(jiǎn)化辦法：吸痰管（可經(jīng)鼻、口、氣管切開(kāi)處）送入氣管內(nèi)后，可直接將氣管插管套于吸痰管外，沿吸痰管將氣管插管推過(guò)聲門(mén)；也可通過(guò)吸痰管再送入一深靜脈穿刺導(dǎo)絲等，拔出吸痰管，再將氣管插管套于導(dǎo)絲外，再沿導(dǎo)絲將氣管插管推過(guò)聲門(mén)5.導(dǎo)引管引導(dǎo)法36Sheridan中號(hào)導(dǎo)引管Sheridan中號(hào)導(dǎo)引管376.喉罩引導(dǎo)法先置入3號(hào)或4號(hào)喉罩，當(dāng)喉罩達(dá)位時(shí)，再經(jīng)喉罩通氣管置入

ID6.0mm氣管插管6.喉罩引導(dǎo)法38ABCDABCD39

7.纖維支氣管鏡引導(dǎo)法

經(jīng)鼻插管鼻甲粘膜常規(guī)使用血管收縮藥，先將氣管插管經(jīng)鼻腔插到咽部，纖支鏡插入氣管插管，纖支鏡直視下經(jīng)聲門(mén)進(jìn)送入氣管后，氣管插管再沿纖支鏡推入氣管7.纖維支氣管鏡引導(dǎo)法40

纖維支氣管鏡引導(dǎo)法

經(jīng)口插管用喉鏡暴露咽喉區(qū)，氣管插管套在纖支鏡外，纖支鏡經(jīng)口咽部直視下經(jīng)聲門(mén)進(jìn)入氣管，氣管插管沿纖支鏡推入氣管纖維支氣管鏡引導(dǎo)法41困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施ppt課件42懸雍垂會(huì)厭會(huì)厭聲門(mén)會(huì)厭聲帶氣管懸雍垂會(huì)厭會(huì)厭會(huì)厭43困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施ppt課件44

8.逆行氣管插管法

經(jīng)環(huán)甲膜穿刺法經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，穿刺出血少引導(dǎo)管牽拉可垂直裂開(kāi)環(huán)甲膜牽拉著力點(diǎn)在甲狀軟骨下緣易引起出血、皮下氣腫、聲嘶8.逆行氣管插管法45改良經(jīng)環(huán)氣管膜穿刺法

改良之后，牽拉著力點(diǎn)在環(huán)狀軟骨下導(dǎo)絲或引導(dǎo)管前進(jìn)角度減小有助于導(dǎo)絲或氣管插管端避開(kāi)會(huì)厭減少氣管插管回彈滑入食管機(jī)會(huì)改良經(jīng)環(huán)氣管膜穿刺法46甲狀軟骨環(huán)甲膜環(huán)狀軟骨氣管甲狀軟骨環(huán)狀軟骨環(huán)甲膜第1氣管環(huán)環(huán)氣管膜聲帶甲狀軟骨環(huán)甲膜氣管甲狀軟骨環(huán)狀軟骨環(huán)甲膜第1氣管環(huán)環(huán)氣管膜聲47困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施ppt課件48困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施ppt課件49困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施ppt課件50困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施ppt課件51困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施ppt課件52困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施ppt課件53甲狀軟骨舌骨會(huì)厭導(dǎo)絲聲帶環(huán)狀軟骨甲狀軟骨舌骨會(huì)厭導(dǎo)絲聲帶環(huán)狀軟骨549.食管封閉法將食管封閉導(dǎo)管置入食管充脹氣囊，封閉食管口/鼻咽通氣道解除上呼吸道梗阻

正壓面罩通氣

氣流自然進(jìn)入呼吸道9.食管封閉法55

10.氣管食管聯(lián)合通氣管法（傻瓜插管）雙腔導(dǎo)管形式長(zhǎng)管腔前端有小套囊小套囊上7cm處為短管腔開(kāi)口短管腔開(kāi)口之上為大套囊10.氣管食管聯(lián)合通氣管法（傻瓜插管）56困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施ppt課件57

經(jīng)口置入聯(lián)合導(dǎo)氣管

小套囊注氣

5~15ml

大套囊注氣

75~100ml

管端進(jìn)入食管經(jīng)短管行肺通氣