知情同意書管理制度范本（四篇）

第8頁共8頁知情同意?書管理制?度范本?尊敬的患?者：您?好，經(jīng)過?專業(yè)口腔?醫(yī)師的口?腔檢查，?您已經(jīng)符?合上海市?加強(qiáng)公共?衛(wèi)生體系?建設(shè)第三?輪行動計(jì)?劃—上海?貧困老年?人全口義?齒免費(fèi)修?復(fù)項(xiàng)目的?口腔修復(fù)?條件，可?以為您做?免費(fèi)全口?義齒修復(fù)?。現(xiàn)將治?療過程中?及治療后?有關(guān)事項(xiàng)?向您詳細(xì)?告知：?1.全口?義齒俗稱?滿口假牙?，一般約?需要數(shù)次?就診才能?完成，具?體流程請?參考《上?海貧困老?年人全口?義齒免費(fèi)?修復(fù)項(xiàng)目?》服務(wù)流?程告知。?全口義齒?咀嚼功能?明顯低于?真牙，且?存在個體?差異，與?個人口腔?條件，使?用方法和?適應(yīng)能力?有關(guān)。?2.全口?義齒初戴?后可能產(chǎn)?生惡心、?發(fā)音不清?、壓痛、?粘膜潰瘍?、咬頰咬?舌等不適?情況，在?打哈欠、?大笑、打?噴嚏和漱?口時可能?產(chǎn)生松動?脫位，這?屬于正常?情況，請?積極配合?醫(yī)師進(jìn)行?修改。復(fù)?診修改前?請務(wù)必戴?用義齒1?–___?_天，以?便于定位?。3.?全口義齒?靠大氣壓?力及吸附?力固位，?下半口假?牙不易固?位，容易?松動。全?口義齒初?戴時，吃?東西會感?到困難或?不適，要?慢慢學(xué)，?先吃軟一?些的食物?，要小口?吃，經(jīng)過?使用數(shù)周?或數(shù)月后?就會逐漸?習(xí)慣和適?應(yīng)。4?.全口義?齒在進(jìn)餐?后會有食?物殘?jiān)?留，要及?時取下清?洗干凈；?睡前將義?齒摘下，?放在冷水?中（切勿?用熱水浸?泡），可?使口腔內(nèi)?的軟組織?得到更好?地休息。?5.全?口義齒修?復(fù)及初戴?后___?_次內(nèi)，?不收取任?何費(fèi)用。?之后，因?個人口腔?條件、使?用方法及?適應(yīng)能力?不同，需?要再次修?改義齒、?修理或重?做等，請?聯(lián)系主診?醫(yī)師診療?，但相關(guān)?治療費(fèi)用?需要按照?臨床收費(fèi)?標(biāo)準(zhǔn)由患?者自理。?市項(xiàng)目?辦我已?仔細(xì)閱讀?以上內(nèi)容?，了解本?次免費(fèi)全?口義齒修?復(fù)的相關(guān)?事項(xiàng)，并?同意接受?以上治療?方案進(jìn)行?全口義齒?修復(fù)。?患者（受?委托人）?簽字年?月日知?情同意書?管理制度?范本（二?）感謝?您的參與?。您的?參與將會?是我們更?加努力的?動力。?您的參與?將會推動?臨終關(guān)懷?的發(fā)展。?您的參?與將會讓?癌癥患者?家屬得到?更多的溫?暖。您?的參與將?會幫助更?多跟您一?樣需要_?___的?癌癥患者?家屬。?感謝您為?我們的科?學(xué)研究作?出貢獻(xiàn)。?我們謹(jǐn)代?表所有為?癌癥作斗?爭的患者?及家屬對?您表示最?崇高的敬?意。感謝?您。項(xiàng)?目名稱：?____?市晚期癌?癥患者家?屬心理狀?態(tài)的調(diào)查?指導(dǎo)老?師：鄒智?杰組員?：胡靜、?王彩虹、?劉周周、?趙莎、鄧?少維知?情同意書?·知情告?知頁親?愛的患者?家屬：?尊敬的先?生/女士?：您好?。我們是?中南醫(yī)院?寧養(yǎng)院的?義工兼_?___學(xué)?hope?護(hù)理學(xué)院?的___?_級的學(xué)?生，我們?將邀請您?參加__?__市晚?期癌癥患?者家屬心?理狀態(tài)的?調(diào)查研究?項(xiàng)目，該?項(xiàng)目旨在?調(diào)查晚期?癌癥患者?家屬的心?理狀態(tài)，?以協(xié)助中?國生命關(guān)?懷協(xié)會等?臨終關(guān)懷?協(xié)會制定?出一套方?案，幫助?晚期癌癥?患者家屬?更好的應(yīng)?對心理壓?力。在?您決定是?否參加這?項(xiàng)研究之?前，請盡?可能仔細(xì)?閱讀以下?內(nèi)容，它?可以幫助?您了解該?項(xiàng)研究以?及為何要?進(jìn)行這項(xiàng)?研究，研?究的程序?和期限。?如果您愿?意，您也?可以和您?的親屬、?朋友一起?討論后，?幫助您做?出決定。?眾所周?知，癌癥?是一種嚴(yán)?重威脅人?類健康和?生命的疾?病，對晚?期病人實(shí)?行臨終關(guān)?懷是很重?要的，由?于我國經(jīng)?濟(jì)和科技?等的原因?，臨終關(guān)?懷模式還?不是很健?全，故晚?期癌癥患?者的護(hù)理?主要集中?在家屬身?上，而心?理狀態(tài)決?定一切，?對晚期癌?癥患者家?屬的心理?狀態(tài)做調(diào)?查是很有?必要的。?科學(xué)的?研究是需?要真實(shí)的?數(shù)據(jù)和資?料作為基?礎(chǔ)的，只?有真正了?解了社會?上癌癥病?人家屬心?理狀態(tài)的?真實(shí)情況?，我們才?能更好的?提出干預(yù)?方法和護(hù)?理措施。?所以，為?了能夠做?好這次科?研，我們?誠摯的邀?請您填寫?相關(guān)評估?問卷，請?您放心，?您參與調(diào)?查所提供?的全部信?息都是嚴(yán)?格保密的?，我們保?證您的資?料絕不會?外泄。?基于本次?研究目的?，本次調(diào)?查只是希?望了解您?的真實(shí)想?法和意愿?，不會對?您的身心?產(chǎn)生任何?不利的影?響，或許?在近期內(nèi)?你感受不?到本次調(diào)?查的益處?，但您的?參與會縮?短這個時?間段。當(dāng)?然，是否?參加研究?完全取決?于您的自?愿。您可?以拒絕參?加此項(xiàng)研?究，或在?研究過程?中的任何?時間退出?本研究。?這都不會?影響您和?寧養(yǎng)院的?關(guān)系，都?不會影響?對患者的?醫(yī)療或有?其他利益?方面的損?失。我們?將尊重您?____?決定。在?您做出參?加研究_?___決?定前，請?盡可能向?我們詢問?有關(guān)問題?，直至您?對本項(xiàng)研?究完全理?解。感?謝您閱讀?以上材料?。如果您?決定參加?本項(xiàng)研究?，我們將?會為您安?排一切有?關(guān)研究的?事務(wù)。?請您保留?這份資料?。知情?同意書·?同意簽字?頁研究?項(xiàng)目名稱?：___?_市晚期?癌癥患者?家屬心理?狀態(tài)的調(diào)?查同意?聲明：?1、我已?經(jīng)認(rèn)真閱?讀該知情?同意書，?研究人員?已經(jīng)向我?做了詳盡?的說明并?解答了我?的有關(guān)問?題，我已?充分知曉?以上內(nèi)容?，同意參?加研究。?___?_者簽名?：日期：?____?者聯(lián)系電?話：2?、我或我?的研究人?員已向該?調(diào)查者充?分解釋和?說明了本?項(xiàng)研究的?目的，操?作過程以?及___?_者可能?存在的風(fēng)?險和潛在?利益，滿?意回答了?____?者所有有?關(guān)問題，?并給其一?份簽署過?的知情同?意書副本?。研究?人員簽名?：日期：?本文件?只有獲得?人類受試?者研究評?定委員會?辦公室的?下列批文?后才能生?效：本文?于年月日?通過生?效日期年?月日人?類受試者?研究評定?委員會協(xié)?議書編號?：簽名?：知情?同意書管?理制度范?本（三）?患者姓?名：性?別：年?齡：病?歷號：?診斷。在?拔牙過程?中，醫(yī)生?需要綜合?分析患者?的身體狀?況，以利?決定是否?實(shí)行拔牙?術(shù)和拔牙?時間。如?有以下情?況請主動?告知醫(yī)生?；若患者?隱瞞病史?造成不良?后果，由?患者自行?負(fù)責(zé)。?1.藥物?及麻醉過?敏史、手?術(shù)史2?.血液病?（血友病?、血小板?減少性紫?癜、白血?病、貧血?等）3?.全身系?統(tǒng)性疾病?如心臟病?、高血壓?、肝病、?腎病、糖?尿病、甲?亢等4?.口腔惡?性腫瘤及?放療史?5.處于?月經(jīng)期或?妊娠期哺?乳期在?實(shí)行牙拔?除術(shù)時，?一般無并?發(fā)癥，但?因病員個?體差異，?局部解剖?結(jié)構(gòu)異常?變化等原?因，有可?能出現(xiàn)麻?醉并發(fā)癥?、暈厥、?牙根折斷?、軟組織?損傷、鄰?牙或?qū)︻M?牙損傷、?牙槽骨及?下頜骨骨?折、顳下?頜關(guān)節(jié)脫?位、上頜?竇穿孔、?下頜管損?傷、下唇?麻木、拔?牙后出血?、拔牙后?感染、皮?下氣腫等?并發(fā)癥，?如出現(xiàn)拔?牙并發(fā)癥?患者應(yīng)積?極主動配?合醫(yī)生進(jìn)?行治療。?拔牙注?意事項(xiàng)：?1.緊?咬棉球_?___小?時后，輕?輕吐出?____?小時內(nèi)不?能刷牙漱?口，不食?過熱食物?，不用舌?吮拔牙創(chuàng)?面，避免?劇烈運(yùn)動?___?_小時內(nèi)?吐出唾液?帶血絲為?正常狀況?，如為血?塊應(yīng)立即?到醫(yī)院復(fù)?診4.?拔牙后出?現(xiàn)感染、?疼痛可口?服抗生素?及止痛藥?或到醫(yī)院?復(fù)診5?.一般拔?牙后1-?____?月需鑲假?牙（阻生?牙除外）?上述內(nèi)?容醫(yī)生已?向我詳細(xì)?解釋，我?已完全理?解。知?情同意書?管理制度?范本（四?）患者?姓名：?性別：?年齡：?病歷號：?診斷。?在拔牙過?程中，醫(yī)?生需要綜?合分析患?者的身體?狀況，以?利決定是?否實(shí)行拔?牙術(shù)和拔?牙時間。?如有以下?情況請主?動告知醫(yī)?生；若患?者隱瞞病?史造成不?良后果，?由患者自?行負(fù)責(zé)。?1.藥?物及麻醉?過敏史、?手術(shù)史?2.血液?病（血友?病、血小?板減少性?紫癜、白?血病、貧?血等）?3.全身?系統(tǒng)性疾?病如心臟?病、高血?壓、肝病?、腎病、?糖尿病、?甲亢等?4.口腔?惡性腫瘤?及放療史?5.處?于月經(jīng)期?或妊娠期?哺乳期?在實(shí)行牙?拔除術(shù)時?，一般無?并發(fā)癥，?但因病員?個體差異?，局部解?剖結(jié)構(gòu)異?常變化等?原因，有?可能出現(xiàn)?麻醉并發(fā)?癥、暈厥?、牙根折?斷、軟_?___損?傷、鄰牙?或?qū)︻M牙?損傷、牙?槽骨及下?頜骨骨折?、顳下頜?關(guān)節(jié)脫位?、上頜竇?穿孔、下?頜管損傷?、下唇麻?木、拔牙?后出血、?拔牙后感?染、皮下?氣腫等并?發(fā)癥，如?出現(xiàn)拔牙?并發(fā)癥患?者應(yīng)積極?主動配合?醫(yī)生進(jìn)行?治療。?拔牙注意?事項(xiàng)：?1.緊咬?棉球__?__小