產(chǎn)后出血培訓(xùn)

產(chǎn)后出血第1頁產(chǎn)后出血是不可預(yù)測(cè)！高危因素決策行動(dòng)評(píng)定第2頁（一）生命體征：BP、R、SaO2（二）出血量測(cè)量辦法1.容積法:量杯、集血器2.稱重法:總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重)3.面積法:

雙層單:16cm×17cm/10ml

單層單:17cm×18cm/10ml

四層紗布?jí)|:10cm×10cm/10ml

15cm×15cm/15ml出血量評(píng)價(jià)與測(cè)量第3頁4.休克指數(shù)（SI）=脈搏率/收縮壓正常=0.5

SI=0.5～1丟失血量＜20%（500～750ml）SI=1

丟失血量20～30%（1000～1500ml）SI=1.5

丟失血量30～50%（1500～2023ml）SI=2

丟失血量50～70%（2500～3500ml）出血量測(cè)量第4頁5.血色素：每下降1g約失血500ml6.紅細(xì)胞：下降100萬血色素下降>3g（1500ml血容量）7.血球壓積HCT：下降3%約失血500ml出血量測(cè)量第5頁仍出血胎兒娩出后活動(dòng)出血100ml開放靜脈靜點(diǎn)縮宮素填入宮紗或子宮切除化療保守治療人工娩出胎盤胎盤植入胎盤娩出胎盤娩出后活動(dòng)出血200ml檢查胎盤按摩，血容量支持、吸氧縮宮素,前列腺素制劑等出血達(dá)500ml-1000ml宮腔填塞-水囊、紗布出血2023ml-3000ml子宮切除或子宮動(dòng)脈栓塞完整不完整檢查軟產(chǎn)道人工搔扒或鉗夾、刮宮無血凝塊損傷完整補(bǔ)充凝血因子纖維蛋白原凝血酶原復(fù)合物血小板新鮮冰凍血漿止血藥縫合無血凝塊仍出血有血凝塊,宮縮乏力流程1陰道分娩產(chǎn)后出血處理流程圖ToneTissueTraumaThrombin宮縮乏力胎盤原因軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙落實(shí)始終！陰道分娩后根據(jù)出血量處理流程圖第6頁

胎盤娩出15’30’60’90’120’監(jiān)測(cè)生命體征：血壓、脈搏、出血量、子宮高度、膀胱充盈根據(jù)休克指數(shù)評(píng)定休克與顯性出血不符合羊水栓塞急救清除宮腔積血加強(qiáng)宮縮補(bǔ)充血容量宮腔積血腹腔內(nèi)出血子宮破裂？羊水栓塞剖腹探查-子宮切除術(shù)或子宮裂口修補(bǔ)術(shù)或+輸卵管結(jié)扎陰道血腫子宮旁可見低回聲包塊腹腔游離液陽性子宮下段處可見裂口腹軟腹部壓痛+反跳痛+移動(dòng)性濁音+或子宮旁可及一種包塊導(dǎo)尿不消失（或伴有血尿）陰道檢查清創(chuàng)縫合腹部體征B超檢查子宮破裂第7頁宮縮乏力第8頁子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血高危原因評(píng)定子宮過度伸展羊水過多、多胎、巨大兒子宮收縮乏力多產(chǎn)次、貧血、子宮手術(shù)史、妊娠并發(fā)癥、急產(chǎn)、產(chǎn)程快、產(chǎn)程異常羊膜內(nèi)感染發(fā)熱子宮功能異?；蚪馄驶巫訉m肌瘤、前置胎盤、胎盤早剝、子宮畸形第9頁發(fā)生時(shí)間胎盤娩出后腹部體征子宮大而軟、輪廓不清出血性質(zhì)急性大量或陣發(fā)性、時(shí)多時(shí)少血塊性質(zhì)血色暗紅、有凝塊注意： √宮縮乏力引發(fā)產(chǎn)后出血為最常見原因，約占70～90%；√其他原因造成產(chǎn)后出血時(shí)也常伴隨宮縮乏力

宮縮乏力性出血體現(xiàn)

第10頁H呼救A評(píng)定（生命體征、出血量）和復(fù)蘇E尋找病因和準(zhǔn)備血源M按摩子宮O注射縮宮素、前列腺素S轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室TTamponade氣球、子宮填紗A給予壓迫縫合S盆腔血流阻斷（結(jié)扎子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈）I介入干預(yù)（子宮動(dòng)脈栓塞）S次全或全子宮切除FIGO子宮乏力性產(chǎn)后出血行動(dòng)規(guī)范

H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S.第11頁按摩子宮

單手法——經(jīng)腹按摩示意圖雙手法——經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按摩示意圖

第12頁有效，一種人用力按壓最多可堅(jiān)持10--20分鐘，因此需要多人輪換

連續(xù)按摩，按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止，有時(shí)可長達(dá)數(shù)小時(shí)按摩時(shí)要配合應(yīng)用宮縮劑

按摩子宮第13頁多種宮縮劑產(chǎn)后出血防治作用通用名縮宮素卡貝欣母沛15-甲基PGF2α

米索PGE1卡孕栓PGF2α

用量10u100ug250ug200-600ug1mg二十四小時(shí)總量60u100ug2mg600ug3mg起效時(shí)間3-5分2分2-3分10分10分連續(xù)時(shí)間30-60分12小時(shí)?2小時(shí)2小時(shí)2小時(shí)？2-3小時(shí)作用部位僅對(duì)子宮體宮體及下段宮體宮體及下段副作用個(gè)體敏感性差異大，抗利尿惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、潮熱、高血壓胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱、寒戰(zhàn)胃腸道反應(yīng)哮喘、青光眼、心臟病、高血壓第14頁目前國外用得多提議陰道分娩用水囊填塞

宮腔水囊填塞尿管、無菌手套、消毒避孕套第15頁一般在填塞后15分鐘內(nèi)出血停頓,有效率80%～100%注入250～500ml生理鹽水膨脹宮腔，必要時(shí)也可注入500～1000ml，24～48小時(shí)后移去為避免球囊脫出，陰道內(nèi)填塞無菌紗布在球囊填充期間需要預(yù)防性使用抗生素

宮腔水囊填塞第16頁國內(nèi)常用常用于剖宮產(chǎn)術(shù)中（尤其宮口未開者）大出血而應(yīng)用宮縮劑無效時(shí)寬4-6cm，四層，長5米、10米等

紗條用滅滴靈或碘伏浸透并擰干,實(shí)際經(jīng)驗(yàn)為干紗

宮腔紗條填塞

第17頁宮腔紗條填塞經(jīng)剖宮產(chǎn)切口填塞紗條：子宮切口上段出血：從宮底部開始往下填，呈“S”形來回填塞，邊填塞邊把紗布?jí)壕o，不留空隙。直至填塞到切口附近。填塞子宮下段時(shí)另取一卷紗條，先用卵圓鉗把紗條送至宮頸外口，由臺(tái)下助手經(jīng)陰道捏住宮頸口，從子宮下段往上填塞紗布，直至下段填完，在切口部位匯合打結(jié)。在縫合子宮切口時(shí)要尤其小心，兩側(cè)連續(xù)、中間間斷縫合，避免縫到紗條，引發(fā)取出困難。子宮切口下段出血（如前置胎盤出血）：應(yīng)先從下往上填至切口，再從宮底部往下填。第18頁英國DrChristopherB-Lynch于1997年初次報(bào)道用于控制難治性產(chǎn)后出血縫線辦法術(shù)后并發(fā)癥報(bào)道較為罕見適用于宮縮乏力、胎盤原因和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，一般宮縮劑無法奏效而有也許切除子宮病例操作前應(yīng)先做預(yù)試驗(yàn)：于子宮前后方按壓子宮，若加壓后陰道及切口出血量減少，說明B-Lynch縫合有很大止血成功機(jī)會(huì)

B-Lynch縫合

第19頁宮角內(nèi)側(cè)3～4cm

1號(hào)可吸取腸線70mm大圓針

第20頁機(jī)理:縱向壓迫使子宮處于被動(dòng)收縮狀態(tài)下以關(guān)閉血竇兩條側(cè)向綁帶壓迫作用，制止了部分子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈分支由子宮側(cè)緣向子宮中央血流分布

我國上海第一婦嬰保健院--改良了B-Lynch術(shù)式將切口下緣縫合點(diǎn)位置下移1

2cm，用于前置胎盤出血者,取得了滿意療效

機(jī)理和改良B-Lynch術(shù)式

第21頁盆腔血流阻斷--逐漸血管阻斷

（結(jié)扎子宮動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈）

45第22頁盆腔血流阻斷（結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈）與輸尿管平行,縱向切開后腹膜5-8cm距髂內(nèi)外分叉2.5cm處鉗夾兩根10號(hào)絲線間隔1.5-2cm分別結(jié)扎,不剪斷血管第23頁長處：保存了生育能力文獻(xiàn)報(bào)道栓塞成功率高且有不少栓塞后成功再次妊娠報(bào)道微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少適應(yīng)癥：經(jīng)保守治療無效多種難治性產(chǎn)后出血禁忌癥：合并有其他臟器出血DIC、生命體征極度不穩(wěn)定，不宜搬動(dòng)患者介入干預(yù)--子宮/髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞第24頁第25頁抓住急救時(shí)機(jī)：如休克、DIC、血源、出血2023-3000ml一旦保守治療辦法失敗，要堅(jiān)決手術(shù)，及時(shí)切除子宮提倡次全子宮切除以縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量但前置胎盤、羊水栓塞應(yīng)行全子宮切除次全或全子宮切除第26頁標(biāo)準(zhǔn)：先簡單、后復(fù)雜；先無創(chuàng)、后有創(chuàng)陰道分娩：宮縮劑+按摩子宮水囊子宮動(dòng)脈栓塞子宮切除剖宮產(chǎn)：宮縮劑+按摩子宮宮腔填紗或B-Lynch縫合子宮動(dòng)脈結(jié)扎子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除小結(jié)第27頁常見誘因數(shù)次人工流產(chǎn)史子宮內(nèi)膜炎蛻膜發(fā)育不良剖宮產(chǎn)史肌瘤剔除術(shù)史前置胎盤高齡產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦等胎盤因素第28頁發(fā)生時(shí)間：胎兒娩出后幾分鐘，胎盤未娩出陽性體征：胎盤未娩出、胎盤胎膜不全出血性質(zhì)：時(shí)多時(shí)少血塊性質(zhì)：血色暗紅胎盤原因產(chǎn)后出血體現(xiàn)

第29頁傳統(tǒng)期待辦法包括：等候胎盤剝離征象和胎盤自行娩出，或靠重力或刺激乳頭胎盤原因引發(fā)產(chǎn)后出血預(yù)防--積極處理第三產(chǎn)程1、在胎兒娩出前肩時(shí)就給予縮宮素2、及時(shí)鉗夾切斷臍帶3、支持、固定子宮基礎(chǔ)上限制性地牽拉臍帶4、胎盤娩出后按摩子宮5、減少2/3產(chǎn)后出血量6、不會(huì)增加手法剝離胎盤需要胎盤原因產(chǎn)后出血預(yù)防

第30頁支持、固定子宮基礎(chǔ)上

限制性地牽拉臍帶恥骨聯(lián)合上方上推宮體向下牽拉臍帶第31頁人工剝離胎盤

四指并攏，用手尺側(cè)緣遲緩剝離附著胎盤，直到整個(gè)胎盤從子宮壁分離，另一只手幫助按壓宮底抓住胎盤，把手慢慢從子宮、陰道里退出探查宮腔，確保沒有胎盤殘留肌注縮宮素20U注：如剝離困難，或找不到疏松剝離面而無法分離，也許是胎盤植入，應(yīng)停頓剝離不應(yīng)強(qiáng)行剝離穿破子宮造成大出血第32頁吸宮?產(chǎn)后不能夠進(jìn)行吸宮術(shù)，會(huì)引發(fā)子宮穿孔,使用大、鈍頭刮匙進(jìn)行刮宮術(shù)中有助手在產(chǎn)婦腹部按壓、固定宮底，以確保不發(fā)生子宮穿孔以及子宮內(nèi)翻盲目、過度地刮宮會(huì)刮出子宮內(nèi)膜基底層，假如同步有宮腔感染，會(huì)造成宮腔粘連產(chǎn)后胎盤胎膜殘留刮宮術(shù)操作步驟

第33頁軟產(chǎn)道損傷第34頁會(huì)陰組織彈性差急產(chǎn)產(chǎn)力過強(qiáng)會(huì)陰擴(kuò)張不充足宮頸未開全就屏氣用力巨大兒陰道助產(chǎn)，包括吸引器和產(chǎn)鉗助產(chǎn)會(huì)陰切開指征及切開時(shí)機(jī)掌握不好縫合時(shí)止血不徹底宮頸或陰道穹隆裂傷未及時(shí)發(fā)覺梗阻性難產(chǎn)子宮疤痕發(fā)生子宮破裂出血軟產(chǎn)道損傷高危原因第35頁發(fā)生時(shí)間胎兒陰道娩出后立即出現(xiàn)陽性體征宮頸、陰道、會(huì)陰裂傷出血性質(zhì)連續(xù)性出血血塊性質(zhì)新鮮血

軟產(chǎn)道損傷出血體現(xiàn)第36頁會(huì)陰準(zhǔn)備：合適麻醉，包括宮頸、陰道、會(huì)陰麻醉軟產(chǎn)道血腫：切開血腫、清除積血止血、縫合、必要時(shí)置橡皮引流應(yīng)徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷：第一針要超出裂傷頂端0.5cm；避免遺留死腔；避免損傷膀胱、輸尿管及直腸；縫合后應(yīng)常規(guī)檢查直腸確認(rèn)；裂傷累及子宮下段，必要時(shí)應(yīng)經(jīng)腹修補(bǔ)宮頸裂傷不大于1cm且無活動(dòng)性出血者不需縫合； 宮頸裂傷有活動(dòng)性出血或出血活躍者應(yīng)縫合； 軟產(chǎn)道裂傷造成產(chǎn)后出血處理流程圖

第37頁凝血功能障礙第38頁1叫2告3條道4T5藥6尿7心8補(bǔ)充凝血因子羊水栓塞處理流程第39頁建立特護(hù)統(tǒng)計(jì)：1叫：求援：產(chǎn)科上級(jí)醫(yī)生、外科或麻醉科或ICU醫(yī)師，建立深靜脈通道2告：通知家屬，病情危急

3條道兩個(gè)“3條道”（1）氣道：面罩吸氧4～8L/min，氧飽和度>93%。（2）尿道：留置尿管，監(jiān)測(cè)尿量。（3）靜脈通道：3條（最少一條深靜脈通道）

在開通靜脈同步取血進(jìn)行下列檢查：輔助檢查：血常規(guī)、血型（ABO,Rh）、肝腎功能，輸血前乙肝、丙肝、艾滋病病毒、梅毒血清學(xué)、凝血全項(xiàng)（試管法測(cè)凝血時(shí)）等；配血；血?dú)夥治?；查找羊水成份（下腔靜脈血或深靜脈血）羊水栓塞處理流程

第40頁4T

迅速按產(chǎn)后出血4大原因逐項(xiàng)排查！5藥：5種主要常用藥1）地塞米松20mgiv，或氫化可松200mgiv；2）罌粟堿30～90mgiv，小壺滴入后維持，總量不超出300mg/d；或阿托品0.5～1mg小壺內(nèi)推入；或氨茶堿0.25g+5%葡萄糖100mliv；或654－II

10

20mg小壺內(nèi)推入，15

30

反復(fù)。羊水栓塞處理流程第41頁3）升壓藥：多巴胺20mg+5%葡萄糖250ml，按5～10ug/Kg.min以后調(diào)整iv4）糾正酸中毒：5%NaHCO3100ml200mliv，再根據(jù)血?dú)獬晒{(diào)整，24小時(shí)反復(fù)靜點(diǎn)5）肝素：<10分鐘內(nèi)早用!25mg-50mg(1/41/2支)+低右或鹽水100mliv，3060滴完，1mg/Kg，46小時(shí)反復(fù)一次，150～200mg/二十四小時(shí)。羊水栓塞處理流程第42頁6尿：速尿20～40mg，iv在容量補(bǔ)足前提下（中心靜脈壓指導(dǎo)下）

7心：西地蘭0.2～0.4mg+50%葡萄糖20mliv（排除容量問題）8補(bǔ)充凝血因子：250ml新鮮冰凍血漿，可升高纖維蛋白原100mg/L冷沉淀物40ml,可增加纖維蛋白原100mg/L50ml血小板可升高血小板5000-10000/ml；240ml濃縮紅細(xì)胞可升高HCT3%，Hb升高10g/L羊水栓塞處理流程第43頁必要時(shí)行全子宮切除術(shù)；腹腔、腹直肌下、皮下放置引流條在考慮有羊水栓塞也許時(shí)，縮宮素應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎！

羊水栓塞處理流程第44頁①失血后立即開放兩條靜脈；用輸血針頭②首選晶體，為失血量3-4倍；當(dāng)失血量超出血容量30%，在補(bǔ)充晶體液基礎(chǔ)上加用膠體④晶體液與膠體液百分比為(3-4):1⑤成份輸血--紅細(xì)胞:血漿:血小板百分比約為

6:4:1失血性休克補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)第45頁晶體液:0.9%氯化鈉、復(fù)方乳酸林格液、林格氏液葡萄糖?是晶體液嗎?能夠用嗎膠體液:萬文、賀斯、白蛋白、血漿等晶體液補(bǔ)充細(xì)胞外液,膠體液僅補(bǔ)充血管內(nèi)容量,不能達(dá)成維持有效血容量,反而使血液粘滯、微循環(huán)加重，故二十四小時(shí)<1000ml晶體液與膠體液

是不用-無離子,需氧加重缺氧第46頁先晶體后膠體及/或成份血輸液速度--20分鐘先輸入晶體液1000ml，第一小時(shí)內(nèi)根據(jù)情況酌情輸入2000ml左右濃縮紅細(xì)胞(占失血量80%,提升攜氧)膠體液(<1000ml/二十四小時(shí))新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原、凝血因子及凝血酶原復(fù)合物等當(dāng)失血2000ml以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充1400ml血(占失血量70％)及其他液體失血量在3000ml以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充2400ml血(80％)輸液順序第47頁Case-1

患者26歲，孕1產(chǎn)0。妊娠39周，陰道出血4+小時(shí)就診入院后無陰道出血，2天后胎膜早破，生命體征平穩(wěn)，血色素110g/L，12小時(shí)后臨產(chǎn)，總產(chǎn)程20小時(shí)，進(jìn)入活躍期后開始發(fā)熱，體溫最高38.5度，給予靜脈應(yīng)用抗生素，為避免二程延長行產(chǎn)鉗助娩產(chǎn)后出血400ml，1小時(shí)后產(chǎn)婦出現(xiàn)頭暈，口渴，皮膚粘膜蒼白，無憋氣及呼吸困難。P：165次/分，BP：80/60mmHg，體溫37.5度，再看陰道有活動(dòng)性出血，且血不凝

第48頁Case-1問題①休克指數(shù)是多少？初步估計(jì)出血量為多少？②如何分析產(chǎn)后出血原因？請(qǐng)開醫(yī)囑制定處理計(jì)劃(詳細(xì)到需要做那些化驗(yàn)檢查，輸液種類及先后次序)，為何要這樣處理？第49頁休克指數(shù)=脈搏/收縮壓=165/80>2.0。估計(jì)出血大于3000