卒中預(yù)警綜合征

病例引入河科大二附院神內(nèi)三趙蕾第1頁1簡要病史靜脈溶栓流程圖2輔助檢查3疾病討論及治療4第2頁概述楊XX，男性，66歲主訴：陣發(fā)性右上肢麻木48小時，再發(fā)伴言語不清1小時第3頁概述現(xiàn)病史：2023-07-3020:00左右進(jìn)食過程中自覺右側(cè)上肢麻木，右上肢遠(yuǎn)端顯著，連續(xù)約3分鐘左右緩和，未訴肢體無力等伴隨癥狀，未予重視。后睡眠，2023-07-3107:00左右晨起后上述癥狀再現(xiàn)，連續(xù)約5-6分鐘后癥狀完全緩和，仍未重視。2023-08-0119:30進(jìn)食活動后上述癥狀再現(xiàn)，自覺麻木程度較前2次發(fā)作重，范圍累及至全上臂，且出現(xiàn)構(gòu)音不清，舌僵、舌后部發(fā)緊感，自訴有間斷性言語不能，急診至我院，辦理住院時間20:30，入院后上述癥狀基本緩和，本次癥狀持續(xù)約30分鐘，入院后結(jié)合病史考慮內(nèi)囊預(yù)警綜合征或腦橋預(yù)警綜合征，急完善血常規(guī)及凝血檢查（20:35），頭顱MRI+MRA檢查（家屬要求）開始時間20:40，頭顱MRI檢查DWI序列顯示橋腦右側(cè)可疑點(diǎn)狀高密度影，T2序列及FLAIR序列未顯影，未發(fā)覺溶栓禁忌，能夠靜脈溶栓，與家屬溝通病情后，21:15予rt-PA靜脈溶栓治療（首劑6mg，后續(xù)54mg），22:15溶栓結(jié)束。第4頁查體：血壓：144/90mmHg，NIHSS評分2分，MRS0分。神志清，認(rèn)知功能正常，構(gòu)音欠清，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌稍偏右，四肢肌力5級，感覺系統(tǒng)及共濟(jì)系統(tǒng)查體無顯著異常，右側(cè)病理征可疑陽性。危險原因/既往史：自訴既往“冠心病陳舊性心肌梗死”7年，曾于天津某醫(yī)院診治，否認(rèn)支架置入術(shù)，詳細(xì)不詳；“高血壓病”病史2年，最高血壓190/100mmHg，未規(guī)律口服藥品管理血壓，血壓控制情況不詳。病前mRS：0分ABCD2評分：4分。初步診斷：1.腦橋預(yù)警綜合征（靜脈溶栓后）

2.短暫性腦缺血發(fā)作3.

3級高血壓極高危組

4.冠心病陳舊性心肌梗死第5頁概述第6頁概述第7頁靜脈溶栓流程圖溶栓結(jié)束22時15分NIHSS0分開始溶栓21時15分CT抗凝、降脂NIHSS0分發(fā)病7月30日20時0分到院8月1日20時15分NIHSS2分MRIDWI見橋腦可疑高信號影辦理住院20時30分8月2日21時未見出血DNT：45分鐘第8頁診斷計(jì)劃靜脈溶栓二十四小時后復(fù)查頭顱CT，復(fù)查血常規(guī)及凝血功能指標(biāo)，再次確定病人無出血傾向，謹(jǐn)慎控制血壓，維持腦灌注，予抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂、改善腦循環(huán)、清除自由基等治療。對癥支持等治療。第9頁卒中預(yù)警綜合征(strokewarningsyndrome，SWS)第10頁概況卒中預(yù)警綜合征(strokewarningsyndrome，SWS)：

是一種腦血管綜合征，特點(diǎn)是具有反復(fù)發(fā)作、刻板發(fā)作、連續(xù)時間短、逐漸加重，并容易或直至出現(xiàn)對應(yīng)解剖區(qū)域缺血造成梗死，也稱血管預(yù)警綜合征、腔隙預(yù)警綜合征。

第11頁內(nèi)容介紹：第12頁發(fā)病頻率及強(qiáng)度第13頁發(fā)病機(jī)制不明第14頁第15頁發(fā)病機(jī)制第16頁常見分型根據(jù)臨床體現(xiàn)及梗死解剖部位，給予綜合征對應(yīng)命名第17頁在24h內(nèi)出現(xiàn)3

次或3

次以上局灶性神經(jīng)功能障礙，具有反復(fù)、短暫、刻板特性，累及一側(cè)面部、上肢和下肢，多不伴有皮質(zhì)受累癥狀(如忽視、失用等);80%CWS患者有高血壓病史，其他包括吸煙、高脂血癥、糖尿病、心肌梗死、心房顫動、心臟瓣膜病等;神經(jīng)功能障礙主要體現(xiàn)為純運(yùn)動偏癱(包括一側(cè)面部及上、下肢或一側(cè)上、下肢體無力)，可伴有偏身感覺障礙，但比偏癱恢復(fù)得早，可有巴彬斯基征;部分患者出現(xiàn)構(gòu)音障礙，少數(shù)患者主訴輕微非特異性頭痛。CWS典型特性:第18頁腦橋預(yù)警綜合征臨床體現(xiàn)：自1993年，外國學(xué)者相繼數(shù)次報道了臨床符合CWS標(biāo)準(zhǔn)患者，最后出現(xiàn)腦橋部梗塞；并報道了體現(xiàn)為純運(yùn)動輕偏癱或共濟(jì)失調(diào)輕偏癱病例。第19頁胼胝體預(yù)警綜合征臨床體現(xiàn)：2023年研究者觀測描述一例體現(xiàn)為短暫而刻板胼胝體失連接癥狀，間歇性爭執(zhí)、精神癥狀、失用、書寫困難、左手組建困難等，頭顱MRI顯示胼胝體梗死，無頸內(nèi)動脈和大腦前動脈狹窄或閉塞證據(jù)，同年命名胼胝體預(yù)警綜合征。第20頁頭顱影像學(xué)檢查如MRA,CTA,甚至DSA經(jīng)常未發(fā)覺顱內(nèi)外大血管病變。在臨床工作中，對于大血管檢查正常TIA，臨床大夫尤其容易低估其病情嚴(yán)重程度，此時應(yīng)警覺SWS存在，需要在預(yù)警期給予足夠重視，以中斷缺血自然病程和不良結(jié)局。影像學(xué)檢查特點(diǎn)第21頁ABCD2評分主要以人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特性和臨床體現(xiàn)為基礎(chǔ),不包括影像學(xué)以及血管輔助檢查,適合SWS患者。多文獻(xiàn)證明ABCD2評分量表是SWS發(fā)生腦梗死獨(dú)立危險原因，可預(yù)測近期發(fā)生腦梗死風(fēng)險。此類病人ABCD2評分一般在4分以上，屬于中等以上危險。ABCD2評分系統(tǒng)必要性第22頁第23頁治療與預(yù)后第24頁小結(jié)1、SWS是缺血性卒中一種特殊亞型，與TIA,腦梗塞聯(lián)系密切，三者在發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)等多種方面互相重合而難以辨別。2、觀測我科該病人發(fā)病過程，為我們提醒SWS發(fā)病也許存在每次發(fā)作時間逐漸延長，發(fā)作癥狀逐漸多樣化和復(fù)雜化等特點(diǎn)。3、SWS并不全是TIA,部分SWS事實(shí)上是體現(xiàn)為TIA腦梗塞，甚至SWS可看作是TIA與腦梗死之間過渡形式，故其發(fā)展為永久性腦梗死風(fēng)險很高，預(yù)后經(jīng)常不良。第25頁小結(jié)4、SWS病理生理學(xué)機(jī)制尚未說明。在臨床工作中，臨床大夫要重視大血管檢查正常TIA，警覺SWS存在。5、傳統(tǒng)抗栓療法（單純抗血小板或抗凝）療法也許不佳。以聯(lián)合抗血小板治療，早期靜脈溶栓治療，其他包括多種治療模式(包括升壓、血液稀