新生兒黃疸課件

新生兒黃疸

NeonatalJaundice2023/10/101第1頁目錄定義膽紅素代謝特點(diǎn)（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸診斷和鑒別診斷新生兒黃疸并發(fā)癥新生兒黃疸治療2023/10/102第2頁定義膽紅素代謝特點(diǎn)（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸診斷和鑒別診斷新生兒黃疸并發(fā)癥新生兒黃疸治療2023/10/103第3頁黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃體現(xiàn)。成人血清總膽紅素含量<1mg/dl，當(dāng)>2mg/dl時(shí)，臨床上出現(xiàn)黃疸。2023/10/104第4頁新生兒血中膽紅素>5～7mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見黃疸；50%～60%足月兒和80%早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸；部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引發(fā)膽紅素腦病。2023/10/105第5頁定義膽紅素代謝特點(diǎn)（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸診斷和鑒別診斷新生兒黃疸并發(fā)癥新生兒黃疸治療2023/10/106第6頁正常膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素起源；膽紅素在血循環(huán)中運(yùn)輸；肝細(xì)胞對膽紅素?cái)z取、結(jié)合和排泄；膽紅素腸肝循環(huán)。膽紅素正常代謝示意圖白蛋白白蛋白2023/10/107第7頁膽紅素起源（成人vs新生兒）成人每日生成膽紅素3.8mg/kg新生兒每日生成膽紅素8.8mg/kg原因胎兒血氧分壓↓→紅細(xì)胞數(shù)量↑;出生后血氧分壓↑→過多紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞壽命↓血紅蛋白分解速度↑旁路膽紅素生成↑膽綠素還原酶膽紅素

衰老紅細(xì)胞血紅蛋白（80%）

骨髓中紅細(xì)胞前體肝臟和其他組織中含血紅素蛋白血紅素血紅素加氧酶膽綠素網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞肝、脾、骨髓2023/10/108第8頁聯(lián)結(jié)膽紅素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透過細(xì)胞膜及血腦屏障，不能從腎小球?yàn)V過新生兒聯(lián)結(jié)膽紅素量少原因早產(chǎn)兒胎齡越小→白蛋白含量越低→聯(lián)結(jié)膽紅素量越少剛出生新生兒常有酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素運(yùn)輸（成人vs新生兒）膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB-白蛋白）或稱聯(lián)結(jié)膽紅素血循環(huán)中+白蛋白游離膽紅素或稱

未結(jié)合膽紅素（UCB）肝血竇2023/10/109第9頁新生兒肝細(xì)胞處理膽紅素能力差原因出生時(shí)肝細(xì)胞內(nèi)Y蛋白含量極微UDPGT含量↓,活性↓出生時(shí)肝細(xì)胞將CB排泄到腸道能力臨時(shí)↓，早產(chǎn)兒更顯著膽紅素?cái)z取、結(jié)合和排泄（成人vs新生兒）CB水溶性、不能透過半透膜，可通過腎小球?yàn)V過膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB）Disse間隙-白蛋白肝血竇肝細(xì)胞攝取膽紅素-載體蛋白Y/Z肝細(xì)胞+Y、Z蛋白光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)UDPGT膽汁腸道膽紅素葡萄糖醛酸酯結(jié)合膽紅素（CB）2023/10/1010第10頁腸道內(nèi)CB被還原成尿膽原80%～90%糞便排出10%～20%結(jié)腸吸取→腸肝循環(huán)→腎臟排泄新生兒腸肝循環(huán)特點(diǎn)出生時(shí)腸腔內(nèi)具有β-葡萄糖醛酸苷酶，將CB轉(zhuǎn)變成UCB腸道內(nèi)缺乏細(xì)菌→UCB產(chǎn)生和吸取↑如胎糞排泄延遲，膽紅素吸取↑膽紅素腸肝循環(huán)（成人vs新生兒）門靜脈腸肝循環(huán)CB肝細(xì)菌還原膽汁腎尿膽原糞便排出腸道2023/10/1011第11頁膽紅素生成過多;聯(lián)結(jié)膽紅素量少;肝細(xì)胞處理膽紅素能力差;新生兒腸肝循環(huán)特點(diǎn)造成未結(jié)合膽紅素產(chǎn)生和吸取增加;※饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時(shí)，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重;

新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)2023/10/1012第12頁定義膽紅素代謝特點(diǎn)（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸診斷和鑒別診斷新生兒黃疸并發(fā)癥新生兒黃疸治療2023/10/1013第13頁新生兒黃疸分類特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時(shí)間2～3天3～5天生后二十四小時(shí)內(nèi)（早）高峰時(shí)間4～5天5～7天消退時(shí)間5～7天7～9天黃疸退而復(fù)現(xiàn)連續(xù)時(shí)間≤2周≤4周>2周>4周（長）血清膽紅素μmol/L＜221＜257>221>257（高）

mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情況良好對應(yīng)體現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)病因復(fù)雜（快）2023/10/1014第14頁病理性黃疸分類膽紅素生成過多肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下膽汁排泄障礙

※

臨床疾病產(chǎn)生常不是單一原因而是多種原因所致2023/10/1015第15頁膽紅素生成過多紅細(xì)胞增多癥靜脈血紅細(xì)胞＞6×1012/L，血紅蛋白>220g/L，紅細(xì)胞壓積＞65%母-胎或胎-胎間輸血、臍帶結(jié)扎延遲、先天性青紫型心臟病及IDM等

血管外溶血較大頭顱血腫、皮下血腫、顱內(nèi)出血、肺出血和其他部位出血

同族免疫性溶血血型不合如ABO或Rh血型不合等

2023/10/1016第16頁膽紅素生成過多

感染以金黃色葡萄球菌、大腸桿菌引發(fā)敗血癥多見腸肝循環(huán)增加先天性腸道閉鎖、先天性幽門肥厚、巨結(jié)腸、饑餓和飼養(yǎng)延遲等→胎糞排泄延遲→膽紅素吸取↑母乳性黃疸母乳飼養(yǎng)兒,黃疸于生后3～8天出現(xiàn)，1～3周達(dá)高峰，6～12周消退，停喂母乳3～5天，黃疸顯著減輕或消退，也許與母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶進(jìn)入患兒腸內(nèi)使腸道內(nèi)UCB生成↑2023/10/1017第17頁膽紅素生成過多血紅蛋白病α地中海貧血，血紅蛋白F-Poole和血紅蛋白Hasharon等;血紅蛋白肽鏈數(shù)量和質(zhì)量缺陷而引發(fā)溶血紅細(xì)胞膜異常G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥、嬰兒固縮紅細(xì)胞增多癥、維生素E缺乏和低鋅血癥等→紅細(xì)胞膜異?！t細(xì)胞破壞↑2023/10/1018第18頁肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下

缺氧窒息和心力衰竭等→UDPGT活性受抑制

Crigler-Najjar綜合征(先天性UDPGT缺乏)Ⅰ型:常染色體隱性遺傳，酶完全缺乏，酶誘導(dǎo)劑治療無效，很難存活Ⅱ型:常染色體顯性遺傳，酶活性低下，酶誘導(dǎo)劑治療有效Gilbert綜合征(先天性非溶血性未結(jié)合膽紅素增高癥)常染色體顯性遺傳肝細(xì)胞攝取膽紅素功能障礙黃疸較輕，伴UDPGT活性減少時(shí)黃疸較重，酶誘導(dǎo)劑治療有效,預(yù)后良好2023/10/1019第19頁肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下

Lucey-Driscoll綜合征(家族性臨時(shí)性新生兒黃疸)妊娠后期孕婦血清中存在一種孕激素，抑制UDPGT活性有家族史，新生兒早期黃疸重，2～3周自然消退;藥品磺胺、水楊酸鹽、VitK3

、消炎痛、西地蘭等某些藥物，與膽紅素競爭Y、Z蛋白結(jié)合位點(diǎn);其他先天性甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下和先天愚型等常伴有血膽紅素升高或黃疸消退延遲;2023/10/1020第20頁膽汁排泄障礙新生兒肝炎多由病毒引發(fā)宮內(nèi)感染;乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒及EB病毒等常見;先天性代謝缺陷病α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥、果糖不耐受癥、酪氨酸血癥、糖原累積?、粜图爸|(zhì)累積?。崧タ耸喜?、高雪氏?。┑扔懈渭?xì)胞損害;Dubin-Johnson綜合征

(先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥)肝細(xì)胞分泌和排泄結(jié)合膽紅素障礙所致;2023/10/1021第21頁膽汁排泄障礙膽管阻塞先天性膽道閉鎖和先天性膽總管囊腫→肝內(nèi)或肝外膽管阻塞→結(jié)合膽紅素排泄障礙,是新生兒期阻塞性黃疸常見原因;膽汁粘稠綜合征→膽汁淤積在小膽管中→結(jié)合膽紅素排泄障礙，見于嚴(yán)重新生兒溶血病;肝和膽道腫瘤→壓迫膽管造成阻塞;※

肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素障礙或膽管受阻，可致高結(jié)合膽紅素血癥，猶如步有肝細(xì)胞功能受損，也可伴有未結(jié)合膽紅素增高2023/10/1022第22頁定義膽紅素代謝特點(diǎn)（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸診斷和鑒別診斷新生兒黃疸并發(fā)癥新生兒黃疸治療2023/10/1023第23頁問詢病史體格檢查試驗(yàn)室檢查新生兒黃疸試驗(yàn)室檢查步驟組織和影像學(xué)檢查2023/10/1024第24頁問詢病史母親孕期病史家族史患兒情況，尤其黃疸出現(xiàn)時(shí)間時(shí)間也許情況二十四小時(shí)內(nèi)Rh或ABO溶血病、宮內(nèi)感染2～3天生理性黃疸4～5天感染、胎糞排出延遲生理黃疸期已過,黃疸連續(xù)加深母乳性黃疸、感染性疾病、球形紅細(xì)胞增多癥2023/10/1025第25頁體格檢查觀測黃疸分布情況，估計(jì)黃疸程度黃疸部位血清膽紅素μmol/L（mg/dl）面、頸部100.9±5.1（5.9±0.3）軀干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）軀干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝關(guān)節(jié)下列256.5±29.1（15±1.7）手、足>256.5（15）2023/10/1026第26頁黃染色澤顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色→未結(jié)合膽紅素為主黃疸;夾有暗綠色→有結(jié)合膽紅素升高。確定有沒有貧血、出血點(diǎn)、肝脾大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2023/10/1027第27頁試驗(yàn)室檢查一般試驗(yàn)室檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞和血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、血型（ABO和Rh系統(tǒng)）紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)高鐵血紅蛋白還原率血清特異性血型抗體檢查診斷新生兒溶血病主要根據(jù)肝功能檢查總膽紅素和結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血漿蛋白和凝血酶原2023/10/1028第28頁診斷步驟正?；驕p少總膽紅素紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥品性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征、Grigler-Najiar綜合征、Gilbert綜合征甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、SGALGA、臍帶延遲結(jié)扎

細(xì)菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血癥、酪氨酸血癥、囊性纖維化、膽總管囊腫、膽道閉鎖、α1-抗胰蛋白酶缺乏

足月兒＞12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改良Coombs試驗(yàn)

黃疸升高RBC壓積

正常升高直接膽紅素

陰性陽性RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC

正常異常足月兒＜12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh、ABO及其他血型不合

病理性黃疸生理性黃疸2023/10/1029第29頁組織和影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查B超計(jì)算機(jī)斷層照相（CT）核同位素掃描肝活組織檢查2023/10/1030第30頁定義膽紅素代謝特點(diǎn)（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸診斷和鑒別診斷新生兒黃疸并發(fā)癥新生兒黃疸治療2023/10/1031第31頁新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引發(fā)膽紅素腦?。ê它S疸）,嚴(yán)重者死亡率高，存活者多留有后遺癥:病理體現(xiàn)發(fā)生機(jī)理臨床分期影像學(xué)變化

2023/10/1032第32頁病理體現(xiàn)整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)都有膽紅素浸潤，不一樣部位病變輕重不一，腦基底核等處最顯著病變部位選擇性也許與神經(jīng)細(xì)胞酶系統(tǒng)成熟度有關(guān)UCB對腦細(xì)胞毒性作用，以對生理上最活躍神經(jīng)細(xì)胞影響最大鏡下病理變化以神經(jīng)元細(xì)胞線粒體腫脹和蒼白顯著UCB影響細(xì)胞線粒體氧化作用，使能量產(chǎn)生受抑2023/10/1033第33頁發(fā)生機(jī)理游離膽紅素梯度UCB濃度過高、白蛋白含量過低、存在白蛋白聯(lián)結(jié)點(diǎn)競爭物等均使血游離膽紅素增高，致核黃疸;血-腦屏障功能狀態(tài)UCB為脂溶性;與白蛋白聯(lián)結(jié)后，分子量大，不能通過血-腦屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等原因影響“屏障開放”時(shí)，UCB（與白蛋白聯(lián)結(jié)也可）進(jìn)入腦組織新生兒血-腦屏障未成熟，尤其早產(chǎn)兒、生后頭幾天;膽紅素細(xì)胞毒性神經(jīng)元易感性2023/10/1034第34頁臨床分期多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀分期表現(xiàn)連續(xù)時(shí)間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射削弱、肌張力減低12～二十四小時(shí)痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋12～48小時(shí)恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)2周后遺癥期手足徐動、眼球運(yùn)動障礙、聽覺障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥2023/10/1035第35頁定義膽紅素代謝特點(diǎn)（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸診斷和鑒別診斷新生兒黃疸并發(fā)癥新生兒黃疸治療2023/10/1036第36頁光照療法（光療）是減少血清UCB簡單而有效辦法原理設(shè)備和辦法指征副作用藥品治療換血療法（見新生兒溶血病）其他治療避免低血糖、低體溫糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等2023/10/1037第37頁光療原理UCB在光作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出;波長425～475nm藍(lán)光和波長510～530nm綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效;光療主要作用于皮淺薄層組織，皮膚黃疸消退并不表白血清UCB正常;2023/10/1038第38頁設(shè)備和辦法主要有光療箱、光療燈和光療毯等;光療箱以單面光160W、雙面光320W為宜，雙面光優(yōu)于單面光；上、下燈管距床面距離分別為40cm和20cm;光照時(shí)，嬰兒雙眼用黑色眼罩保護(hù)，以免損傷視網(wǎng)膜，除會陰、肛門部用尿布遮蓋外，其他均裸露;照射時(shí)間以不超出3天為宜。2023/10/1039第39頁指征血清總膽紅素一般患兒＞205μmol/L(12mg/dl)