脊髓解剖生理及硬脊膜動靜脈瘺

脊髓解剖及硬脊膜動靜脈瘺山東省立第三醫(yī)院神經(jīng)外科紀延偉第1頁脊髓解剖

脊髓是椎管內(nèi)縱行神經(jīng)構(gòu)造，是神經(jīng)沖動傳至身體神經(jīng)末梢或由神經(jīng)末梢傳出通路。脊髓始于枕大孔向尾側(cè)延伸，大約在第一腰椎水平終于脊髓圓錐。第2頁

上頸段脊神經(jīng)根近乎平行于其對應(yīng)頸椎節(jié)段進入椎間孔；

下頸段和上胸段神經(jīng)根則向下斜行1~2個椎體節(jié)段后出椎間孔；

腰骶部脊神經(jīng)根則垂直椎體方向走行數(shù)個脊椎節(jié)段排列成馬尾神經(jīng)。第3頁在脊髓水平脊膜有三層構(gòu)造，脊膜最內(nèi)層是顱內(nèi)硬腦內(nèi)層向椎管內(nèi)延續(xù)；中間層是硬腦膜外層延續(xù)；最外層則是顱骨骨膜延續(xù)。

在脊髓背膜中，最外層并沒有與中間層粘附在一起，這就形成理解剖上硬膜外腔，其內(nèi)包括靜脈與脂肪組織。硬脊膜覆蓋整個椎管止于第1-2骶椎水平形成硬膜囊包裹著脊髓。第4頁

軟脊膜形成21對凸起牢靠附著于硬脊膜，稱為“齒狀韌帶”，伴行脊髓全長直至圓錐水平止于末節(jié)胸神經(jīng)根與第一節(jié)腰神經(jīng)根之間。

齒狀韌帶呈三角形，基底附于脊髓表面，凸起尖端向背側(cè)2mm、頭側(cè)3mm進入椎間孔。其正好位于脊髓腹側(cè)與背側(cè)神經(jīng)根之間，頸椎齒狀韌帶較厚，隨脊髓下行，齒狀韌帶強度也隨之下降。圖1：脊髓與脊膜橫斷面示意圖。蛛網(wǎng)膜附于硬脊膜內(nèi)面，中間層與蛛網(wǎng)膜和軟脊膜相連，顯示雙側(cè)齒狀韌帶。第5頁圖2：行胸腰段椎板切除和硬腦膜中線切開后尸體標本照片。從胸段（圖左側(cè)）到腰段（圖右側(cè)）脊髓血管有一種顯著變化。背側(cè)神經(jīng)根斜行走向椎間孔。齒狀韌帶位于背側(cè)神經(jīng)根前方，外觀呈顯著亮白色。第6頁軟脊膜末端向下延伸為終絲，將脊髓圓錐與尾骨連接在一起。終絲同齒狀韌帶一起對脊髓圓錐抵抗外力牽拉起保護作用。圖3：尸體標本照片顯示馬尾神經(jīng)叢解剖構(gòu)造。可觀測到背側(cè)神經(jīng)根之間有顯著吻合，尤其是在這些神經(jīng)根走向椎間孔（硬膜袖套）行程中。已標識出馬尾終絲。注意馬尾終絲與馬尾神經(jīng)之間色澤差異。第7頁圖4：馬尾神經(jīng)術(shù)中照片。注意標識根動脈和終絲動脈（黑箭頭）。第8頁

灰質(zhì)包括多種不一樣功能神經(jīng)元。白質(zhì)主要由與運動或感覺功能有關(guān)纖維束組成。后柱傳遞精細觸覺、振動覺以及本體感覺信息。側(cè)柱包括兩個主要上行傳導束，即脊髓丘腦側(cè)束和脊髓小腦束，以及一種下行傳導束，皮質(zhì)脊髓側(cè)束。脊髓丘腦前束和皮質(zhì)脊髓束位于前柱。

第9頁

脊髓丘腦束傳遞對側(cè)肢體粗觸覺、痛覺及溫度覺信息。第一，最初突觸聯(lián)系發(fā)生在脊髓后角，在這里二級神經(jīng)元產(chǎn)生軸突，上行2-3個脊髓節(jié)段后通過前聯(lián)合交叉至對側(cè)。第二，骶節(jié)纖維束排列較頸節(jié)處愈加接近側(cè)方，從而解釋了在脊髓中央病變時骶部感覺往往得到保存現(xiàn)象。

皮質(zhì)脊髓側(cè)束與脊髓丘腦束有類似分布位置，骶神經(jīng)纖維位于側(cè)方。頸髓受壓后下肢運動功能最先受累。其他幾條神經(jīng)束在此也有提及，盡管臨床上很少包括。圖5：主要白質(zhì)傳導束示意圖，橙色是降支，藍色是升支。第10頁脊髓動脈

脊髓動脈起源于椎管外由積極脈節(jié)段動脈發(fā)出分支，為脊髓、神經(jīng)根、硬脊膜及椎旁肌肉提供血運。

每一節(jié)段動脈包括一種腹側(cè)支和背側(cè)支。背側(cè)支發(fā)出了脊髓支，脊髓支再分為椎體后動脈（椎管前方）、椎板前（椎管后方）以及根動脈。當根動脈為每個節(jié)段神經(jīng)根及脊膜供血時，被稱為根脊膜動脈。圖6：脊髓血管解剖示意圖。

第11頁圖7：脊髓血管斷層解剖示意圖。從圖中能夠見到，前、后根髓動脈與脊髓前、后動脈以及脊髓冠狀動脈一起形成一種復(fù)雜動脈網(wǎng)絡(luò)。

第12頁圖8：脊髓節(jié)段動脈解剖示意圖。

不一樣區(qū)段由不一樣節(jié)段動脈為脊髓及脊神經(jīng)節(jié)提供血供。在頸部區(qū)域，為椎動脈、頸升動脈及頸深動脈；在胸部區(qū)域，為肋間動脈；在腰部，為腰動脈、髂腰動脈和最低腰動脈；在骶尾部，由骶外側(cè)動脈加入這一動脈網(wǎng)。

第13頁脊髓胸段區(qū)域血供則較弱，僅由2-4支細小髓動脈供血。胸腰段腰膨大處血供較為豐富，其主要滋養(yǎng)動脈為亞當凱維奇（Adamkiewicz）動脈。該動脈在尸檢標本中75%發(fā)自下胸段脊椎（T9-T12）

Adamkiewicz動脈也被稱為大根動脈或大根髓動脈，多從左側(cè)進入脊髓。該動脈穿入硬脊膜時，偶爾可見動脈稍轉(zhuǎn)向尾側(cè)，隨后進入前根行于脊髓腹側(cè)面，在這里該動脈與脊髓前動脈匯合，或在匯合前即形成其典型特性性發(fā)夾樣走行。圖9尸體標本（前面觀）顯示Adamkiewicz動脈典型形態(tài)。這一動脈于左側(cè)進入椎管，循腹側(cè)根上行數(shù)個脊髓節(jié)段，在匯入脊髓前動脈處或恰于匯入前形成發(fā)夾樣轉(zhuǎn)折。

第14頁在脊髓動脈網(wǎng)絡(luò)中，有三條脊髓表面血管分別在前正中裂和后外側(cè)溝中下行貫通脊髓全長直至圓錐水平。在下行過程中接收發(fā)自節(jié)段動脈前根動脈等補充。

其中，脊髓前動脈起自椎動脈內(nèi)側(cè)支，下行至頸部中段水平成為單支血管。另外2支脊髓表面血管（脊髓后動脈）起自椎動脈或于枕骨大孔水平起自小腦后下動脈。脊髓前2/3區(qū)域由脊髓前動脈供血，后1/3區(qū)域由脊髓后動脈供血滋養(yǎng)。

脊髓前、后動脈系統(tǒng)匯聚于脊髓圓錐，形成動脈籃并延續(xù)至終絲。動脈籃由最少1-2支脊髓前、后動脈間吻合支組成。第15頁圖10尸體標本圖片顯示圓錐處典型動脈吻合網(wǎng)。脊髓前動脈（ASA）與脊髓后動脈（PSAs）通過吻合支（ABCM）形成動脈籃。偶爾可見早發(fā)分支及單側(cè)吻合支。A:前面觀。B：右斜位觀。C：左斜位觀。D:背面觀。

第16頁脊髓靜脈回流較其動脈系統(tǒng)更為多樣，分為內(nèi)、外兩個系統(tǒng)。脊髓內(nèi)部靜脈系統(tǒng)主要包括由中央引流向脊髓外周或徑向靜脈。脊髓外部靜脈系統(tǒng)與動脈系統(tǒng)有類似組成，一般可觀測到兩條主要靜脈：脊髓前、后正中靜脈。

此后，前、后正中靜脈通過無瓣膜系統(tǒng)排入硬膜外靜脈叢，下一步是連接椎間靜脈，節(jié)段靜脈（腰升靜脈、奇靜脈系統(tǒng)），最后匯入上腔靜脈。

第17頁第18頁硬脊膜動靜脈瘺

（SpinalDuralArteriovenousFistulas，SDAVFs）臨床較少見，是脊髓血管畸形（SPAVM)中最常見類型，約占SPAVM55%-88%。第19頁脊髓動靜脈瘺（SDAVFs）特點好發(fā)于中老年男性，瘺口多位于胸腰段，體現(xiàn)為遲緩進行性加重低位脊髓損害等。本病癥狀一般無特異性，常被誤診。待到就診時病情往往比較嚴重（平均病程18.0月）,早期發(fā)覺和早期治療是預(yù)后良好主要確保。后顱窩和脊髓段蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病SDAVFs由于病情進展迅速，及時診斷、定位和治療更具有急迫性。對于SDAVFs確實切病因仍不清楚。多以為其與外傷、手術(shù)等有關(guān)。第20頁SDAVFs是指神經(jīng)根硬膜動脈在椎間孔處穿過硬脊膜時與脊髓引流靜脈形成直接交通，并向脊髓冠狀靜脈叢逆向引流。病理機制為硬脊膜動靜脈瘺造成脊髓靜脈高壓,脊髓靜脈回流受阻,嚴重減少了脊髓動脈灌注壓,繼而造成脊髓變性、壞死。第21頁硬脊膜動靜脈之間有微小瘺口供血動脈:根動脈脊膜支瘺口位置:神經(jīng)根袖套附近引流靜脈:穿硬膜沿神經(jīng)根匯入脊髓表面冠狀靜脈從.第22頁脊髓動靜脈畸形（SPAVM)分類回憶：

根據(jù)Spetzler分類，SPAVM可有下列幾個類型：動靜脈瘺硬膜外硬膜內(nèi)背側(cè)腹側(cè)（亞型：A，B，C）

動靜脈畸形硬膜外硬膜內(nèi)脊髓內(nèi)（致密型、彌散型）圓錐第23頁國內(nèi)凌鋒專家等參照國外，對脊柱脊髓血管畸形做出分類：

Ⅰ類髓內(nèi)AVM髓周AVF（硬脊膜內(nèi)腹側(cè)AVF）硬脊膜AVF（硬脊膜內(nèi)背側(cè)AVF）Ⅱ類：椎體主要累及錐體、錐弓跟甚至棘突血管性腫瘤錐體血管瘤硬脊膜血管外皮細胞瘤轉(zhuǎn)移癌

Ⅲ類：錐旁

錐旁AVF節(jié)段性血管瘤病，如Cobb綜合征，或全身彌漫性血管構(gòu)造不良癥，如Osler-Weber-Rendu綜合癥等第24頁臨床體現(xiàn)1）感覺障礙：胸腰下列，下肢麻木2）運動障礙：下肢為主3）括約肌功能障礙：便秘，尿潴留。就診時很少為首發(fā)癥狀，但多數(shù)病人已有括約肌損傷癥狀4）疼痛：少見，偶有背痛第25頁影像檢查MRI體現(xiàn)多排螺旋CT血管成像（MDCTA）脊髓血管造影檢查第26頁MRI體現(xiàn)T2WI矢狀位：脊髓背側(cè)見條帶狀高信號影脊髓節(jié)段性水腫、變性范圍超出5個節(jié)段胸腰段病例可見圓錐區(qū)不足水腫增粗變化脊髓周圍血管異常低信號流空影，以脊髓后方為主脊髓變性壞死灶少見第27頁MRI體現(xiàn)強化掃描：矢狀位：脊髓后方串珠狀高信號迂曲血管影冠狀位：迂曲血管團位于脊髓后方第28頁MR檢查：T2WI：胸段及圓錐部約6.5個節(jié)段高信號變化T2WI：

脊髓后方多節(jié)段高密度影第29頁MR檢查：T2WI：圓錐部后方局灶性脊髓變性灶T2WI：圓錐脊髓顯著增粗變化第30頁T2WI：脊髓后方迂曲血管流空影

T1WI強化：脊髓后串珠狀血管影第31頁冠狀位強化：脊髓后方畸形血管團第32頁脊髓血管造影檢查脊髓動脈第33頁脊髓血管造影檢查硬脊膜動靜脈瘺第34頁治療辦法Elsberg(1923年)初次采取手術(shù)切除硬脊膜動靜脈瘺，當初誤以為變異靜脈就是病灶，將它切除后癥狀反而加重。Ommaya(1969年)等采取了閉塞動靜脈瘺簡單地夾閉引流靜脈后能夠處理靜脈淤血和改善脊髓病癥狀。Doppman等于1968年開始采取血管內(nèi)栓塞治療硬脊膜動靜脈瘺，以為這是一種無創(chuàng)性治療辦法。栓塞材料種類較多：顆粒(ＰＶＡ)，彈簧圈，液體膠(ＮＢＣＡ)等。由于前二者栓塞復(fù)發(fā)率很高，現(xiàn)已很少使用，目前多用ＮＢＣＡ治療。第35頁手術(shù)和栓塞利弊手術(shù)治療長處：可精確夾閉瘺口，療效確實，無復(fù)發(fā)缺陷：手術(shù)創(chuàng)傷大，脊柱穩(wěn)定性受影響適應(yīng)癥：多發(fā)瘺口，頸段和骶尾部瘺口栓塞治療長處：微侵襲缺陷：誤栓塞，再通，復(fù)發(fā)第36頁患者孟XX，男，60歲。以“雙下肢