核醫(yī)學(xué)第11章腎顯像及功能測(cè)定

第十一章腎顯像及功能測(cè)定第1頁(yè)腎臟解剖腎皮質(zhì)：腎單位：每側(cè)100W

腎小球腎小管腎小囊第2頁(yè)腎臟核

素

顯

像

圖第3頁(yè)第4頁(yè)第5頁(yè)影響腎小球?yàn)V過(guò)原因：1.有效濾過(guò)壓——腎小球?yàn)V過(guò)動(dòng)力。腎小球有效濾過(guò)壓=（腎小球毛細(xì)血管靜水壓+囊內(nèi)液膠體滲入壓）－（血漿膠體滲入壓+腎小囊內(nèi)壓）

2.腎小球?yàn)V過(guò)膜——濾過(guò)構(gòu)造基礎(chǔ)。濾過(guò)膜由腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基膜和腎小囊臟層上皮細(xì)胞組成。第6頁(yè)泌尿系統(tǒng)放射性核素檢查能夠顯示腎臟位置、形態(tài)、大小，理解雙腎血供和功能，判斷上尿路引流情況，并提供定量、半定量有關(guān)參數(shù)，為臨床評(píng)價(jià)腎實(shí)質(zhì)功能和上尿路引流情況提供主要信息。第7頁(yè)第一節(jié)腎動(dòng)態(tài)顯像和腎小球率過(guò)濾測(cè)定案例:患者XXX，女，70歲，因肉眼血尿伴腰部脹痛、尿頻一月余于2023年2月12日入院。既往無(wú)特殊病史，有碘過(guò)敏史。體格檢查：體溫36.5℃,脈搏90次/分,呼吸22次/分,血壓135/69mmHg，神志清醒，貧血貌，結(jié)膜口唇蒼白，全身皮膚未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，腹部平軟，肋下未觸及肝、脾，腹部未觸及包塊，恥骨上無(wú)顯著壓痛，左腎區(qū)有扣擊痛，雙肺呼吸音清楚，心律規(guī)整，心率90次/分，未聞及雜音，四肢活動(dòng)自如，指趾甲床蒼白，生理反射存在，病理反射未引出。第8頁(yè)

B超：膀胱占位性病變，左腎嚴(yán)重積水，左側(cè)輸尿管下段擴(kuò)張。膀胱鏡：膀胱容量正常，膀胱左后壁可見(jiàn)約4×3cm圓形腫瘤，遮住左輸尿管開口。

CT（未增強(qiáng)）：膀胱左后壁近膀胱三角區(qū)軟組織密度占位病灶，突向膀胱內(nèi)約4×3cm大小。左腎盂及左輸尿管上段擴(kuò)張，皮質(zhì)受壓變薄。病理診斷：膀胱移行細(xì)胞癌Ⅰ級(jí)。第9頁(yè)問(wèn)題：

1、該患者膀胱占位性病變阻塞左輸尿管開口，引發(fā)左腎積水，腎動(dòng)態(tài)顯像能為臨床醫(yī)生提供什么信息？2、該患者左側(cè)尿路梗阻后，為何沒(méi)有做靜脈腎盂造影？明確左腎功能情況（包括血流灌注、GFR以及排泄情況），有沒(méi)有輸尿管擴(kuò)張、腎盂腎盞積水等碘過(guò)敏

第10頁(yè)問(wèn)題：

3、假如要考慮作左腎切除，手術(shù)前99Tcm-DTPA顯像對(duì)留存右腎功能判斷有什么意義？

客觀評(píng)價(jià)兩側(cè)腎臟功能情況，對(duì)患側(cè)腎殘留腎功能以及健側(cè)腎臟功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，有助于選擇不一樣治療辦法，確定適合手術(shù)方案和評(píng)價(jià)預(yù)后左腎梗阻但還殘留部分腎功能，右腎功能較好，GFR>30ml/min，手術(shù)切除左腎，術(shù)后腎功能指標(biāo)基本保持正常；若右腎功能較差<30ml/min，應(yīng)盡可能保存殘留左腎功能，同步治療和用藥時(shí)注意保護(hù)盒改善右腎功能。第11頁(yè)一：原理靜注由腎小球?yàn)V過(guò)或腎小管上皮細(xì)胞分泌而不被重吸取顯像劑，用γ照相機(jī)或SPECT迅速動(dòng)態(tài)采集雙腎放射性影像，能夠依次觀測(cè)到腎動(dòng)脈灌注影像和腎實(shí)質(zhì)影像，之后顯像劑隨尿液流經(jīng)腎盞、腎盂和輸尿管而達(dá)到膀胱，這些部位依序顯影。第12頁(yè)（二）辦法------“彈丸”式靜注;

ERPF:131I－OIH（鄰碘馬尿酸）

99Tcｍ－半胱氨酸(99Tcｍ－EC)

99Tcｍ－巰基乙甘肽(99Tcｍ－MAG3)

(腎小管分泌)

GFR:99Tcｍ－DTPA（腎小球慮過(guò)）。

第13頁(yè)（三）正常所見(jiàn)及參照值

腹積極脈上段顯影

腎灌注顯影

腎實(shí)質(zhì)顯影集合系顯影膀胱２ 秒

２～４分鐘

４分鐘

腎內(nèi)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管床血流灌注

顯像劑被濾過(guò)或攝取在腎實(shí)質(zhì)尚未被沖刷至搜集系統(tǒng)放射性向腎盞、腎盂集中

第14頁(yè)第15頁(yè)第16頁(yè)第17頁(yè)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）測(cè)定原理和辦法

第18頁(yè)腎有效血漿流量（ERPF）測(cè)定原理和辦法

第19頁(yè)（四）異常類型及臨床意義

腎血流灌注影像不顯影-腎積極脈栓塞/腎移植超急性排異顯影遲,腎影淡而小-腎積極脈干狹窄和腎萎縮等

已知占位病灶灌注影像正?；蛴休^早和較多放射性聚集

(惡性病變)局部放射性缺損或減低區(qū)-局部缺血或良性病變第20頁(yè)（四）異常類型及臨床意義

腎實(shí)質(zhì)影像

不顯影

連續(xù)不退：彌漫性腎小管管腔內(nèi)淤塞

瘢痕征：凹陷性缺損區(qū)

邊緣征-顯影腎皮質(zhì)圍繞腎盂積水空白區(qū)，延遲顯像可見(jiàn)不一樣程度放射性填充▲腎盞、腎盂無(wú)放射性增強(qiáng),提醒顯像劑滯留在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)?！裨蛏蓽p少。●彌漫性腎小管管腔內(nèi)淤塞?！衲I小管管腔內(nèi)壓力增高。第21頁(yè)排出影像腎盞、腎盂或輸尿管顯影顯著而擴(kuò)大，消退遲緩

在泌尿系之外出現(xiàn)放射性影像

第22頁(yè)第23頁(yè)一：急性腎動(dòng)脈栓塞無(wú)創(chuàng)性腎動(dòng)脈灌注顯是本病首選辦法。臨床：腎區(qū)急性劇烈連續(xù)性疼痛，常伴血尿影像：患側(cè)腎灌注不良甚至缺損，全腎實(shí)質(zhì)影小而淡，或局部缺如。三、臨床應(yīng)用

腎靜態(tài)顯像第24頁(yè)二：?jiǎn)蝹?cè)腎血管性高血壓篩選腎動(dòng)脈狹窄-遠(yuǎn)端腎動(dòng)脈壓及血流量減少-刺激腎素生成-作用于肝臟合成血管擔(dān)心素I-在ACE作用下生成血管擔(dān)心素II-腎小球微球小動(dòng)脈收縮-灌注壓及濾過(guò)壓增高-自動(dòng)調(diào)整腎小球?yàn)V過(guò)率健側(cè)先顯后淡.患側(cè)先淡后顯.第25頁(yè)卡托普利試驗(yàn)-血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-血管擔(dān)心素II減少-腎小球率過(guò)濾下降，健側(cè)不受影響）第26頁(yè)三：總腎和分腎功能評(píng)定

GFR能夠分析總腎功能和分腎功能，較其他腎功能檢查敏捷而穩(wěn)定可靠。男性，53歲，左腰部間隙性疼痛痛1年余。A，IVP左腎不顯影；B，99mTc-DTPA顯像左腎皮質(zhì)具有部分?jǐn)z取與清除功能。第27頁(yè)左腎積水術(shù)前：GFR測(cè)定第28頁(yè)男，56歲，反復(fù)腰痛、血尿2年。IVP右腎不顯影；99mTc-DTPA顯像右腎影小、血供差、功能受損(A)。經(jīng)內(nèi)科治療2月后，腎顯像隨訪右腎血供與功能顯著改善(B)。第29頁(yè)四：尿路梗阻診斷與鑒別診斷

顯示積水腎殘留腎功能敏捷辦法，對(duì)判斷解除梗阻后腎功能能否恢復(fù)和決定是否保存患腎很有幫助。右輸尿管下端結(jié)石伴右腎積水99mTc-DTPA腎顯像第30頁(yè)

應(yīng)用利尿劑（呋塞米0.5mg/Kg）后：

1、擴(kuò)張尿路示蹤劑排出：淤積在腎區(qū)放射性濃聚影迅速消退，腎圖曲線體現(xiàn)為排泄段顯著下降—非梗阻性尿路擴(kuò)張

2、擴(kuò)張尿路示蹤劑未排出：腎動(dòng)態(tài)影像與腎圖無(wú)顯著變化，甚至腎盂影擴(kuò)大，腎圖曲線深入上升—機(jī)械性上尿路梗阻性腎積水

第31頁(yè)五：小兒腎積水殘留腎功能判斷

小兒腎積水是小兒泌尿外科常見(jiàn)病，其原因以腎盂輸尿管連接部狹窄多見(jiàn)，一般可由超聲檢查明確診斷。是否進(jìn)行腎盂成型術(shù)保存患腎，主要取決于對(duì)患腎功能判斷。腎動(dòng)態(tài)顯像及分腎GFR測(cè)定，非常有助于評(píng)價(jià)雙腎功能情況，為手術(shù)辦法抉擇提供指征

第32頁(yè)左：先天性右腎積水體積增大，中上極邊緣顯影右：左腎內(nèi)部見(jiàn)多處放射性稀疏，體積增大。第33頁(yè)

六：移植腎監(jiān)測(cè)

腎移植術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有急性腎小管壞死（ATN），急性排異（AR）、慢性排異（CR）、尿漏、尿路梗阻及環(huán)孢霉素A腎中毒等。對(duì)這些并發(fā)癥早期、精確診斷與及時(shí)治療有助于避免移植腎不可逆損傷。

腎動(dòng)態(tài)顯像已廣泛用于監(jiān)測(cè)移植腎并發(fā)癥。正常移植腎血流灌注影清楚，早期腎實(shí)質(zhì)輪廓清楚、形態(tài)完整、放射性分布均勻，清除相皮質(zhì)影顯著消退，膀胱放射性濃聚逐漸增強(qiáng)，輸尿管一般不顯影。20min時(shí)膀胱與腎臟放射性計(jì)數(shù)比值（B/K）＞1。

第34頁(yè)正常移植腎99mTc-DTPA動(dòng)態(tài)顯像第35頁(yè)急性腎小管壞死二十四小時(shí)內(nèi)發(fā)生腎圖體現(xiàn)：出現(xiàn)高水平延長(zhǎng)線顯像體現(xiàn)：血流相>腎實(shí)質(zhì)相第36頁(yè)腎圖體現(xiàn):水平延長(zhǎng)線。顯像體現(xiàn):只有血管影,無(wú)腎影。超急排異第37頁(yè)第二節(jié)腎圖一、原理靜脈注射能迅速通過(guò)腎臟并由腎小球?yàn)V過(guò)和/或腎小管上皮細(xì)胞攝取、分泌而不被重吸取放射性示蹤劑后，用腎圖儀兩個(gè)放射性探測(cè)器或γ照相機(jī)在體外連續(xù)采集其濾過(guò)或攝取和排泄全過(guò)程，所統(tǒng)計(jì)下兩腎區(qū)時(shí)間－放射性曲線即為腎圖。通過(guò)曲線升降變化可理解兩側(cè)腎臟功能情況和上尿路引流通暢情況。第38頁(yè)２、辦法

顯像劑:131I－OIH、

99Tcｍ－EC、99Tcｍ－MAG3３、正常腎圖及分析指標(biāo)

典型正常腎圖包括三段:示蹤劑出現(xiàn)段(a段)、聚集段（b段）及排泄段（c段）。

第39頁(yè)時(shí)間放射性計(jì)數(shù)率C?<8min峰時(shí)<4.5min8040abc正常腎圖分析峰值第40頁(yè)靜脈注射示蹤劑后10s左右出現(xiàn)陡然上升a段，反應(yīng)腎血流灌注情況；b段是繼a段之后遲緩上升段，峰時(shí)多在4.5min左右，主要反應(yīng)腎功能和腎血流量,代表腎小管上皮細(xì)胞從血中攝取和分泌放射性藥品進(jìn)入腎小管，或通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)進(jìn)入腎小管；c段為達(dá)成峰值后下降段，正常時(shí)呈指數(shù)規(guī)律下降，下降斜率反應(yīng)排出速度，斜率主要與尿流量和尿路通暢程度有關(guān)，在尿路通暢情況下也反應(yīng)腎功能。兩側(cè)腎圖形態(tài)和高度基本相同。第41頁(yè)正常腎圖

第42頁(yè)４、異常腎圖及臨床意義第43頁(yè)第44頁(yè)2)高水平延長(zhǎng)線型：a段基本正常，b段與c段融合不易辨別。

多為上尿路不全梗阻伴腎功不全和顯著腎盂積水。

第45頁(yè)3）拋物線型：a段低于正常，b段遲緩上升且峰時(shí)后延，峰頂圓鈍呈拋物線形狀.

多見(jiàn)于腎功能中度損害第46頁(yè)4）低水平延長(zhǎng)線型：a段顯著減少，b段呈顯著低水平延長(zhǎng)線，b和c段融合不易辨別。經(jīng)常為腎功能嚴(yán)重受損和急性腎前性腎功能衰竭。第47頁(yè)5）低水平遞降型：a段低下，無(wú)b段。在a段之后曲線下降呈遞減型曲線易見(jiàn)于單側(cè)腎臟無(wú)功能，先天萎縮，腎缺如。第48頁(yè)6）階梯狀下降型：a、b兩段正?；蚧菊＃琧段為階梯狀下降。

多為尿路有炎癥刺激或其他原因引發(fā)輸尿管痙攣造成功能性梗阻。

第49頁(yè)7）單側(cè)小腎圖：較對(duì)側(cè)正常腎圖顯著縮小，但其峰時(shí)、半排時(shí)間和腎圖形態(tài)正常。可見(jiàn)于單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或先天性小腎。第50頁(yè)第三節(jié)腎靜態(tài)顯像

案例：患兒女，1歲，間斷發(fā)熱、生長(zhǎng)發(fā)育停滯3個(gè)月?，F(xiàn)病史：患兒于3個(gè)月前無(wú)顯著誘因出現(xiàn)發(fā)熱、吃奶差、面色蒼白、嘔吐、腹瀉、腹脹等癥狀。排尿時(shí)有哭鬧，無(wú)顯著尿頻、尿急、尿痛體現(xiàn)。家長(zhǎng)未予重視，也未予任何治療。20天前因仍間斷發(fā)熱、吃奶不佳就診于本地某醫(yī)院，給予肌肉注射青霉素病情無(wú)顯著好轉(zhuǎn)，為深入明確診斷而入院?；純喊l(fā)病以來(lái)精神欠佳，進(jìn)食少，體重增加遲緩，睡眠差，間斷腹瀉、腹脹，尿量少。第51頁(yè)體格檢查：T38．0℃，R29次／分，P112次／分，BP98／60mmHg，體重6.0kg，身高68．5cm。神清，精神萎靡。營(yíng)養(yǎng)欠佳，生長(zhǎng)發(fā)育差。雙眼瞼無(wú)浮腫。心肺查體(一)，腹平軟，未見(jiàn)腸型，肝肋下2．5cm，質(zhì)地中等，脾肋下未及。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音(一),尿道口無(wú)紅腫。輔助檢查成果：

血常規(guī)：WBC12.3×109／L，中性分葉粒細(xì)胞0.87，淋巴細(xì)胞0.13，Hb112g／L，血小板（PLT）360×109/L。血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）49mg／L。尿常規(guī)：蛋白(+)，尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞O～2HP，WBC60～80／HP。血培養(yǎng)：陰性。清潔中段尿培養(yǎng)：大腸桿菌計(jì)數(shù)109／ml(2次)。

第52頁(yè)問(wèn)題:1、根據(jù)以上資料我們能夠做出什么樣初步診斷?尿路感染：

清潔中段尿培養(yǎng)：大腸桿菌計(jì)數(shù)109／ml(2次)。

尿沉渣鏡檢：WBC60～80／HP。

血培養(yǎng)：陰性。病程<6個(gè)月，急性全身癥狀為主，間斷發(fā)熱，血清C反應(yīng)蛋白增高，考慮上尿路感染也許性大。（β2微球蛋白，上尿路感染可升高，下尿路感染不升高）第53頁(yè)2、為了深入明確診斷(定位和病因診斷)還能夠考慮做那些檢查，為何?深入尋找泌尿道感染原因：有沒(méi)有先天性尿路構(gòu)造異?；蚍戳鳎築超：顯示腎臟大小，有沒(méi)有結(jié)石、積水、囊腫、輸尿管擴(kuò)張等構(gòu)造異常；：99Tcm-DMSA顯像：腎皮質(zhì)功能，有沒(méi)有瘢痕征形成第54頁(yè)一、原理和辦法

靜脈注射慢速通過(guò)腎臟顯像劑，如99Tcm-DMSA（99Tcm-二巰丁二酸）或99Tcm-GH（99Tcm-葡庚糖酸鹽），它們能被選擇性濃聚并臨時(shí)停留在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)。注射顯像劑111～185MBq（3～5mCi）1～2h后，用γ照相機(jī)或SPECT探頭從后腰部對(duì)位于雙腎區(qū)行靜態(tài)采集，以理解雙腎位置、形態(tài)、大小和放射性分布等情況。

第55頁(yè)第56頁(yè)三、異常類型和臨床意義

①腎臟數(shù)目、位置及形態(tài)異常第57頁(yè)②一側(cè)腎放射性低于對(duì)側(cè)，提醒放射性減少側(cè)腎臟功能減退：多見(jiàn)于腎結(jié)核，單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腫瘤等。

第58頁(yè)③腎內(nèi)不足放射性減低或缺損（<1cm難發(fā)覺(jué)）

多見(jiàn)于：腫瘤、囊腫、膿腫、腎梗塞、腎缺血(局部)第59頁(yè)④腎內(nèi)不足放射性增高（腎小管腺瘤）●腎柱(腎實(shí)質(zhì)陷入腎竇部分)●熱腎病(腎小管腺瘤)●腎盂腎盞引流不暢。第60頁(yè)四：小兒急性腎盂腎炎診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)