門診病歷書寫規(guī)范

門診病歷書寫規(guī)范

濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院第1頁質(zhì)量+服務(wù)醫(yī)院競爭力第2頁醫(yī)療質(zhì)量，永恒不變話題第3頁醫(yī)生工作站進(jìn)院出院第4頁就診檢查、治療門診醫(yī)療文書第5頁門（急）診病歷書寫基本要求門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診斷通過統(tǒng)計，應(yīng)包括主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷及處理意見等統(tǒng)計。門診病歷是處理醫(yī)療有關(guān)問題主要根據(jù)。門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁、病歷統(tǒng)計、化驗單（檢查報告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、精確、及時、完整、規(guī)范。門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，不能夠使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆。第6頁門（急）診病歷書寫基本要求實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷，應(yīng)當(dāng)通過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用漢字和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。急診病歷書寫就診時間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。因急救急診患者，未能及時書寫病歷，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。書寫時應(yīng)注意辨別統(tǒng)計時間與急救時間。第7頁門（急）診病歷書寫分類首診統(tǒng)計：首診統(tǒng)計指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為初次就診，內(nèi)容主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要陰性體征和輔助檢查成果、診斷及治療意見和醫(yī)師署名。第8頁復(fù)診統(tǒng)計患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定期期內(nèi)再次或者數(shù)次就診統(tǒng)計，可在同一專科或者不一樣?？凭驮\。主要包括就診時間、科別、病史、必要體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師署名。重點統(tǒng)計上次檢查后送回報告單成果，病情變化，藥品反應(yīng)等，尤其注意新出現(xiàn)癥狀及其也許原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)覺陽性體征，并注意新發(fā)覺體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷變化者則需寫診斷。對三次復(fù)診仍未明確診斷者，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診或收住院治療。第9頁留觀統(tǒng)計應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診斷處理意見等，遵循誰觀測誰統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)，由有關(guān)醫(yī)師書寫。第10頁急救患者病歷統(tǒng)計對急診急救患者應(yīng)隨時統(tǒng)計急救情況。急救統(tǒng)計應(yīng)包括：急救日期與時間、病情變化及對應(yīng)急救措施、檢查成果、參與急救醫(yī)師意見等；應(yīng)簡要統(tǒng)計急救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與急救醫(yī)師診治意見及有關(guān)診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會診急救意見并署名；統(tǒng)計醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與急救，應(yīng)署名。第11頁死亡患者病歷統(tǒng)計說明對在門（急）診期間（包括觀測、監(jiān)護(hù)、急救、臨時輸液等）死亡患者，其死亡統(tǒng)計應(yīng)包括：統(tǒng)計日期與時間，死亡前主要檢查成果，確切死亡時間統(tǒng)計屆時、分，死亡原因分析及最大也許死因，死亡診斷，統(tǒng)計醫(yī)師簽全名。第12頁門急診病歷重點要求一般項目病史采集體格檢查輔助檢查診斷處理第13頁一般項目門診病歷封面內(nèi)容填寫完整，包括姓名、性別、年紀(jì)（歲）、職業(yè)、住址等。診斷過程中發(fā)覺新過敏藥品時，應(yīng)增補(bǔ)于藥品過敏史一欄，且注明時間并署名。第14頁病史采集主訴現(xiàn)病史既往史第15頁主訴主要癥狀或體征+時間不超出20字能產(chǎn)生第一診斷第16頁現(xiàn)病史簡要扼要統(tǒng)計發(fā)病情況發(fā)病時間要與主訴時間相符主要癥狀描述包括病變起因、性質(zhì)、連續(xù)時間、緩和辦法；伴發(fā)癥狀；診治過程和療效；第17頁既往史特殊即往病史與本次病變有關(guān)病史無特殊需注明第18頁體格檢查詳盡統(tǒng)計病變陽性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織關(guān)系、活動度等）與本病有鑒別意義陰性體征第19頁輔助檢查統(tǒng)計患者就診前在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行檢查，統(tǒng)計應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、成果、有沒有報告單等。第20頁診斷按規(guī)范書寫診斷病名不用癥狀替代診斷按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，應(yīng)在病名后加“？”符號，盡可能避免用“待查”、“待診”第21頁處理詳細(xì)統(tǒng)計處理意見（包括必要輔助檢查等）；處理過程、處理效果；藥品治療（藥名、劑型、劑量、使用方法）；對患者回絕檢查或治療應(yīng)給予說明，必要時可要求患者署名。處理后注意事項等；第22頁署名全名；字體清楚，易識別；試用期醫(yī)務(wù)人員書寫門診病歷必須有上級醫(yī)師署名。第23頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱門(急)診病歷首頁姓名性別年紀(jì)民族婚否工作單位（住址）：職業(yè)：藥品過敏史：科別：初、復(fù)診時間：年月日時分主訴：現(xiàn)病史（發(fā)病時間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治通過等）：

既往史：體檢（陽性體征及必要陰性體征）：

輔助檢查成果：

初步診斷：

治療意見：醫(yī)師署名:

共××頁第1頁第24頁

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱門（急）診病歷續(xù)頁

科別：初、復(fù)診時間：年月日時分

共××頁第×頁第25頁知情同意書特殊檢查、特殊治療知情同意書門（急）診手術(shù)知情同意書第26頁特殊檢查、特殊治療知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一診斷、治療活動：1、有一定危險性，也許產(chǎn)生不良后果檢查和治療；

2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，也許對患者產(chǎn)生不良后果和危險檢查和治療；

3、臨床試驗性檢查和治療；

4、收費也許對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)檢查和治療。第27頁知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上，如有格式化知情同意書可粘貼在對應(yīng)病情統(tǒng)計下方空白處。在知情同意書下方續(xù)頁中統(tǒng)計“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，回絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同步應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。第28頁二、處方書寫基本規(guī)范1、處方是患者用藥憑證醫(yī)療文書，須由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具。2、患者一般情況臨床診斷需要寫清楚,完整,并與病歷記載相一致。3、麻醉藥品和精神藥品應(yīng)在取得麻醉藥品和精神藥品簽字權(quán)之后方可開具。4、筆跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處署名并注明修改日期。第29頁二、處方書寫基本規(guī)范5、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范漢字名稱書寫，禁用商品名，藥品縮寫名稱或代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、使用方法、用量要精確規(guī)范，藥品使用方法可用規(guī)范漢字、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清用語。6、患者年紀(jì)應(yīng)當(dāng)填寫實足年紀(jì)，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時要注明體重。7、西藥和中成藥要分別開具處方，液體與藥品要分開開具處方，每張?zhí)幏讲坏贸鑫宸N，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨開具處方。第30頁二、處方書寫基本規(guī)范8、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使使用方法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。9、要求必須做皮試藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏試驗以及成果判定。10、開具處方后空白處劃一斜線來表達(dá)處方書寫完成。第31頁處方格式1.急診處方箋2.麻醉、第一類精神藥品處方箋3.第二類精神藥品處方箋4.處方箋（一般處方箋）5.兒科處方箋6.醫(yī)保處方箋第32頁費別自費公費保險其他

急診處方/ID號：XXXXXX機(jī)構(gòu)名稱急診處方箋姓名性別年紀(jì)科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當(dāng)日

有

效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調(diào)配查對發(fā)藥

藥費:元角分第33頁費別自費公費保險其他

麻、精一處方/ID號：：XXXXXX機(jī)構(gòu)名稱麻醉、第一類精神藥品處方箋姓名性別年紀(jì)科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

患者身份證號代辦人姓名代辦人身份證號

R

當(dāng)日有效醫(yī)師

（簽章）年月日審核調(diào)配查對發(fā)藥

藥費:元角分

第34頁費別自費公費保險其他

精二處方/ID號：：XXXXXX機(jī)構(gòu)名稱第二類精神藥品處方箋姓名性別年紀(jì)科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當(dāng)日有效醫(yī)師

年月日

審核調(diào)配查對發(fā)藥

藥費:元角分

第35頁費別自費公費保險其他

普通處方/ID號：：XXXXXX機(jī)構(gòu)名稱處方箋姓名性別年紀(jì)科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當(dāng)日有效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調(diào)配查對發(fā)藥

藥費:元角分第36頁費別自費公費保險其他

兒科處方/ID號：：XXXXXX機(jī)構(gòu)名稱兒科處方箋姓名性別年紀(jì)科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當(dāng)日有效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調(diào)配查對發(fā)藥

藥費:元角分第37頁醫(yī)療證編號普通處方/ID號：：XXXXXX機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)保處方箋（正/副聯(lián)）

姓名性別年紀(jì)科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

工作單位

R

當(dāng)日