常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療

常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第1頁(yè)風(fēng)濕性疾病概念風(fēng)濕病在初級(jí)醫(yī)療保健中相當(dāng)常見當(dāng)前我國(guó)外醫(yī)學(xué)教育體制，內(nèi)科醫(yī)生所需風(fēng)濕病教育顯著不足過(guò)去了解不夠全方面

風(fēng)濕病=風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡一組以內(nèi)科治療為主肌肉骨骼系統(tǒng)疾病包含各種關(guān)節(jié)病和彌漫性結(jié)締組織病常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第2頁(yè)1993年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)關(guān)于風(fēng)濕病分類1、彌漫性結(jié)締組織病2、與脊柱炎相關(guān)關(guān)節(jié)炎3、骨關(guān)節(jié)炎4、感染所致風(fēng)濕性綜合癥5、伴有風(fēng)濕性疾病代謝或內(nèi)分泌疾病6、腫瘤7、神經(jīng)血管疾病8、骨及軟骨疾病9、關(guān)節(jié)外疾病10、其它相關(guān)節(jié)表現(xiàn)疾病常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第3頁(yè)風(fēng)濕病分類以關(guān)節(jié)損害為主風(fēng)濕病——關(guān)節(jié)病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎痛風(fēng)骨關(guān)節(jié)炎幼年性特發(fā)性關(guān)節(jié)炎軟組織風(fēng)濕癥以系統(tǒng)損害為主風(fēng)濕病——彌漫性結(jié)締組織病常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第4頁(yè)風(fēng)濕病分類以關(guān)節(jié)損害為主風(fēng)濕病——關(guān)節(jié)病以系統(tǒng)損害為主風(fēng)濕病——彌漫性結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)性肌炎與皮肌炎系統(tǒng)系血管炎：韋格納肉芽腫顯微鏡下多血管炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎巨細(xì)胞動(dòng)脈炎與風(fēng)濕性多肌痛成人斯蒂爾(Still)病

常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第5頁(yè)風(fēng)濕病特點(diǎn)(一)常見病人群風(fēng)濕病患病率＞10%骨關(guān)節(jié)炎(OA)最常見，隨年紀(jì)增加患病率增高幾乎全部中老年人都有不一樣程度OA類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎0.5%~1%強(qiáng)直性脊柱炎0.11%~0.26%系統(tǒng)性紅斑狼瘡0.07%干燥綜合征0.33%~0.77%痛風(fēng)常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第6頁(yè)(二)復(fù)雜性不但是關(guān)節(jié)病變，而且有多器官多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診療困難，易誤診、漏診多學(xué)科交叉重合：

內(nèi)科各?？疲ㄈ缒I科、血液科）、骨科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、兒科、包括到放射科、理療科、病理科病因多樣化：本身免疫、遺傳、感染、代謝、內(nèi)分泌、環(huán)境等常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第7頁(yè)常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第8頁(yè)常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第9頁(yè)猖獗性齲齒常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第10頁(yè)常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第11頁(yè)(二)復(fù)雜性不但是關(guān)節(jié)病變，而且有多器官多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診療困難，易誤診、漏診多學(xué)科交叉重合

內(nèi)科、骨科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、兒科、包括到放射科、理療科、病理科病因多樣化本身免疫、遺傳、感染、代謝、內(nèi)分泌、環(huán)境等常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第12頁(yè)(三)嚴(yán)重性致殘性強(qiáng)，影響勞動(dòng)力和生活質(zhì)量，造成社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)美國(guó)對(duì)1274例RA調(diào)查

2年時(shí)50%患者日常生活活動(dòng)有一級(jí)困難（輕度）

6年時(shí)50%患者日常生活活動(dòng)有二級(jí)困難（較多困難）以后13%患者不能從事日常生活活動(dòng)常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第13頁(yè)風(fēng)濕性疾病“5D”痛苦(discomfort)殘廢(disability)死亡(death)藥品中毒(drugtoxity)經(jīng)濟(jì)損失(dollarlost)常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第14頁(yè)風(fēng)濕病試驗(yàn)室檢驗(yàn)普通試驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目如血、尿常規(guī)，肝、腎功效血清學(xué)檢驗(yàn)特異性本身抗體ANA——CTD篩選試驗(yàn)ANCA——對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫診療和活動(dòng)性判斷有幫助非特異免疫相關(guān)指標(biāo)

其它相關(guān)檢驗(yàn)常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第15頁(yè)抗核抗體（ANA）定義——以細(xì)胞核內(nèi)物質(zhì)為抗原抗體臨床意義①SLE篩查抗體

95%陽(yáng)性，但滴度與SLE活動(dòng)性無(wú)相關(guān)陰性基礎(chǔ)可排除SLE②陽(yáng)性并非SLE特異——風(fēng)濕?。≧A、SSc、SS)③陽(yáng)性并非風(fēng)濕病特異

非風(fēng)濕性疾病（感染、慢肝、肺纖維化、腫瘤）服用一些藥品（INH、苯妥英鈉、肼苯達(dá)嗪、普魯卡因酰胺）

常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第16頁(yè)ANA檢測(cè)方法間接免疫熒光法如ANA1：80陽(yáng)性(斑點(diǎn)型)①滴度〉1：40為陽(yáng)性②核型——5種不一樣核型臨床意義不一樣印跡法Elisa法常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第17頁(yè)

核膜型與抗ds-DNA相關(guān)，多見于SLE，尤其是有腎炎者

均質(zhì)型與AHA、抗DNA相關(guān)，引發(fā)LE形成主要見于SLE、藥品性狼瘡常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第18頁(yè)

斑點(diǎn)型與抗ENA相關(guān)，應(yīng)深入查特異性抗體核仁型多見于硬皮病常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第19頁(yè)

著絲點(diǎn)型多見于CREST綜合征常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第20頁(yè)ANA五種核型及臨床意義核膜型——與抗ds-DNA相關(guān)多見于SLE，尤其是有腎炎者均質(zhì)型——與AHA、抗DNA相關(guān)，引發(fā)LE形成主要見于SLE、藥品性狼瘡斑點(diǎn)型——與抗ENA相關(guān)，應(yīng)深入查特異性抗體核仁型——多見于硬皮病著絲點(diǎn)型——多見于CREST綜合征常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第21頁(yè)

抗核抗體譜（ANAs）抗DNA抗體——抗ss-DNA

抗ds-DNA抗組蛋白抗體——H1，H2A，H2B，H3，H4抗非組蛋白抗體——抗ENA抗體抗著絲點(diǎn)抗體抗核仁抗體其它——線粒體、溶酶體、高爾基體等常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第22頁(yè)抗ds-DNA抗體臨床意義

①對(duì)SLE診療有較高特異性②滴度與SLE活動(dòng)相關(guān)，可作為病情監(jiān)測(cè)及療效觀察指標(biāo)③與SLE腎損害相關(guān)檢測(cè)方法①放免法（Farr)——敏感，有利于早期預(yù)測(cè)檢測(cè)高親協(xié)力抗ds-DNA②間接免疫熒光法(IF)——特異③Elisa——可檢測(cè)低親協(xié)力抗ds-DNA

有利于中樞狼瘡病情監(jiān)測(cè)④金標(biāo)免疫斑點(diǎn)法常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第23頁(yè)

抗核抗體譜（ANAs）抗DNA抗體——抗ss-DNA

抗ds-DNA抗組蛋白抗體——H1，H2A，H2B，H3，H4抗非組蛋白抗體抗ENA抗體:抗RNP、抗Sm、抗SSA、抗SSB

抗Scl-70、抗Jo-1、抗Rib等抗著絲點(diǎn)抗體抗核仁抗體其它——線粒體、溶酶體、高爾基體等常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第24頁(yè)抗ENA抗體抗RNPMCTD100%陽(yáng)性，且滴度高雙手腫脹，雷諾現(xiàn)象，肌炎，指（趾）端硬化腎臟保護(hù)性抗體？抗SmSLE標(biāo)識(shí)性抗體，陽(yáng)性率30%有利于早期、不經(jīng)典及治療緩解后SLE回顧性診療抗Sm陽(yáng)性一定伴抗RNP陽(yáng)性，但抗RNP陽(yáng)性可單獨(dú)存在常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第25頁(yè)抗ENA抗體抗SSA①pSS：60-75%SLE:40-50%②與皮損、光過(guò)敏、白細(xì)胞降低、淋巴結(jié)腫大、血管炎、紫癜相關(guān)③可造成新生兒狼瘡、嬰兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗SSB①pSS：40%，較抗SSA更特異②其它CTD伴抗SSB者常伴繼發(fā)性SS常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第26頁(yè)抗ENA抗體抗Scl-70硬皮病標(biāo)識(shí)性抗體抗Jo-1多肌炎/皮肌炎標(biāo)識(shí)性抗體抗Rib 胞漿抗原——核糖體位于胞漿內(nèi)抗Rib陽(yáng)性+其它本身抗體陰性=ANA陰性臨床意義①是SLE又一特異性抗體，陽(yáng)性率10-20%②多見于SLE活動(dòng)期與抗ds-DNA抗體消長(zhǎng)相平行但不會(huì)隨病情緩解馬上消失可連續(xù)1-2年后才轉(zhuǎn)陰常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第27頁(yè)

抗核抗體譜（ANAs）抗DNA抗體——抗ss-DNA

抗ds-DNA抗組蛋白抗體——H1，H2A，H2B，H3，H4抗非組蛋白抗體抗ENA抗體:抗RNP、抗Sm、抗SSA、抗SSB

抗Scl-70、抗Jo-1、抗Rib抗著絲點(diǎn)抗體——CREST綜合征抗核仁抗體其它——線粒體、溶酶體、高爾基體等常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第28頁(yè)類風(fēng)濕因子（RF）抗人或動(dòng)物IgG分子Fc片段上抗原決定簇特異性抗體,分為IgM、G、A、E型RF在RA中陽(yáng)性率為70%-８０％，是診療RA主要標(biāo)準(zhǔn)之一RF含量與病情活動(dòng)性和嚴(yán)重性成正比，連續(xù)高滴度RF常提醒RA病情活動(dòng)，骨侵蝕發(fā)生率高，常可伴有皮下結(jié)節(jié)或血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，提醒預(yù)后不良常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第29頁(yè)類風(fēng)濕因子（RF）RF并非RA獨(dú)有特異性抗體，對(duì)RA診療不具特異性

SLE30%pSS70%~90%SSc20%~30%MCTD50%~60%

非風(fēng)濕性疾病

5%以下正常人RF陽(yáng)性不等于一定就是RARF陰性也不等于一定就不是RA常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第30頁(yè)RA早期診療系列指標(biāo)

敏感性特異性抗RA33/36抗體35.8%99.6%抗核周因子（APF）40%-80%70%-90%抗角蛋白抗體（AKA）40%-55%85%-95%抗Sa抗體40%-60%98.6%抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）46%-70%96%常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第31頁(yè)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）瓜氨酸是RA血清抗聚角蛋白微絲蛋白相關(guān)抗體主要抗原決定簇對(duì)RA診療含有高度特異性（98%）可在RA早期出現(xiàn)預(yù)測(cè)早期關(guān)節(jié)炎發(fā)展為RARA關(guān)節(jié)侵蝕破壞早期識(shí)別及預(yù)測(cè)常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第32頁(yè)風(fēng)濕熱與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱是甲組乙型溶血性鏈球菌（GAS）感染后發(fā)生一個(gè)本身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎和心臟炎，偶有舞蹈病、環(huán)形紅斑和皮下結(jié)節(jié)鏈球菌感染檢測(cè)咽拭子培養(yǎng)ASO﹥500u 出現(xiàn)較早，3-5周達(dá)高峰，2個(gè)月降至正?？笵NA酶B﹥210u 高峰4-6周，可連續(xù)3~6個(gè)月常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第33頁(yè)血管炎

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）熒光圖譜分型主要抗原成份胞漿型cANCA核周型pANCA蛋白酶3（PR3）髓過(guò)氧化物酶（MPO）非經(jīng)典型（cANCA）不清ANCA相關(guān)性血管炎常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第34頁(yè)ANCA臨床意義c-ANCA和PR3-ANCA

對(duì)韋格納肉芽腫有高度特異性（95%），敏感性80%

與病情活動(dòng)性相關(guān)常作為判斷藥品療效和病情復(fù)發(fā)指標(biāo)p-ANCA和MPO-ANCA

不如c-ANCA含有診療特異性陽(yáng)性者血管炎程度較高，其滴度也與病情活動(dòng)相關(guān)主要與顯微鏡下多血管炎壞死性新月體腎小球腎炎變應(yīng)性肉芽腫性血管炎相關(guān)常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第35頁(yè)抗磷脂抗體綜合征（APS）是一個(gè)非炎癥性本身免疫病，臨床上以動(dòng)/靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板降低等癥狀為表現(xiàn)，血清中存在抗磷脂抗體血清學(xué)檢驗(yàn)抗心磷脂抗體（aCL）——IgG、IgM、IgA（Elisa）抗β2糖蛋白I抗體（抗β2-GPI)狼瘡抗凝物（LA）——凝血酶原時(shí)間（PT）激活個(gè)別凝血活酶時(shí)間（APTT）白陶土凝集時(shí)間（KCT）蛇毒試驗(yàn)（αRVVT）常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第36頁(yè)本身免疫性肝病本身免疫性肝炎（AIH）

ANA

抗平滑肌抗體（SMA）抗肝腎微粒體抗體原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）

抗線粒體抗體（AMA）——M2原發(fā)性硬化性膽管炎

ANCA陽(yáng)性常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第37頁(yè)風(fēng)濕病試驗(yàn)室檢驗(yàn)普通試驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目血清學(xué)檢驗(yàn)本身抗體——特異性

非特異免疫相關(guān)指標(biāo)其它相關(guān)檢驗(yàn)常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第38頁(yè)其它與炎癥免疫相關(guān)試驗(yàn)室指標(biāo)血沉（ESR）C反應(yīng)蛋白（CRP）超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）血清鐵蛋白補(bǔ)體（C3、C4、CH50）循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）HLA-B27常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第39頁(yè)其它相關(guān)指標(biāo)滑液檢驗(yàn)

判別炎癥性或非炎癥性關(guān)節(jié)病變

確診化膿性關(guān)節(jié)炎晶體檢驗(yàn)診療痛風(fēng)與假性痛風(fēng)肌酶譜肌酸磷酸激酶（CPK）:MM-心肌和骨骼肌

MB-心肌

BB-平滑肌和腦內(nèi)乳酸脫氫酶（LDH）谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）堿性磷酸酶（ALP）常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第40頁(yè)痛風(fēng)（Gout）血尿酸：尿酸酶法正常值高尿酸血癥男性210-416umol/L>416umol/L+絕經(jīng)后女性(3.5-7.0mg/dl)

絕經(jīng)前女性150-357umol/L>357umol/L(2.5-6.0mg/dl)24h尿尿酸低嘌呤飲食5天后<600mg普通膳食800~1000mg若血尿酸↑，24h尿尿酸<600mg，為尿酸排泄不良滑液分析+晶體檢測(cè)常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第41頁(yè)骨質(zhì)疏松骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物骨形成指標(biāo)——血堿性磷酸酶血骨鈣素血I型膠原羧基前肽骨吸收指標(biāo)——血抗酒石酸酸性磷酸酶

尿吡啶啉和脫氧吡啶啉尿鈣/尿肌酐比值骨密度常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第42頁(yè)其它檢驗(yàn)皮膚針刺試驗(yàn)——白塞病活組織病理檢驗(yàn)皮膚狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I肌肉唇腺結(jié)節(jié)（皮膚結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、痛風(fēng)石結(jié)節(jié)）關(guān)節(jié)滑膜常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第43頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)關(guān)節(jié)病——X線、CT、MRI、放射性核素、B超

血管炎——多普勒彩超、血管造影

骨質(zhì)疏松——骨密度測(cè)定常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第44頁(yè)骶髂關(guān)節(jié)X線與CT比較常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第45頁(yè)關(guān)節(jié)軟骨及骨髓水腫常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第46頁(yè)椎體炎癥常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第47頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)

（1）早期診療、早期治療（2）綜合治療

藥品治療

康復(fù)治療——運(yùn)動(dòng)、理療、按摩、作業(yè)療法心理-行為療法矯形器及輔助器

手術(shù)治療常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第48頁(yè)

抗風(fēng)濕藥分類（1）非甾體抗炎藥（NSAIDs）（2）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）

甲氨碟呤柳氮磺砒啶抗瘧藥金制劑青霉胺雷公藤環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤環(huán)胞素驍悉

(3)糖皮質(zhì)激素常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第49頁(yè)非甾體抗炎藥（NSAID）抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱、抗凝種類多水楊酸類：如乙酰水楊酸（阿司匹林）吲哚類：如吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸丙酸類：如布洛芬、萘普生苯乙酸類：如雙氯芬酸昔康類：如吡羅昔康（炎痛喜康）吡唑酮類：如保泰松其它臨床應(yīng)用極為廣泛，僅次于抗感染藥不良反應(yīng)相當(dāng)常見常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第50頁(yè)NSAIDs毒副作用胃腸道損害腎損害神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)肝損害過(guò)敏對(duì)妊娠影響常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第51頁(yè)NSAIDs臨床使用標(biāo)準(zhǔn)盡可能選取不良反應(yīng)少NSAID使用最小有效量選擇合理劑量不主張兩種以上NSAIDs適用個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)重視NSAIDs副作用，尤其是胃腸道和腎臟副作用對(duì)老年人、有消化性潰瘍病史、肝腎心慢性病變者要慎用或有條件使用常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第52頁(yè)改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）甲氨蝶呤（MTX）環(huán)磷酰胺來(lái)氟米特驍悉硫唑嘌呤環(huán)胞素A柳氮磺吡啶雷公藤多甙羥氯喹或氯喹常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第53頁(yè)激素激素全身治療以系統(tǒng)損害為主風(fēng)濕病——彌漫性結(jié)締組織病屬器官非特異性本身免疫病以血管和結(jié)締組織慢性炎癥病理改變?yōu)榛A(chǔ)病變累及多個(gè)系統(tǒng)，包含肌肉、骨骼系統(tǒng)同一疾病，在不一樣患者臨床譜和預(yù)后差異甚大對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有一定反應(yīng)其慢性病程和晚期累及多個(gè)器官損害造成醫(yī)療中許多難點(diǎn)，只有早期診療，并進(jìn)行合理治療才能使患者得到良好預(yù)后

常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第54頁(yè)內(nèi)源性可松氫化可松外源性潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍倍他米松地塞米松

糖皮質(zhì)激素種類常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第55頁(yè)藥品名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度等效劑量(mg)短效(t1/2<12h)可松0.80.825氫化可松1120中效(t1/2=12-36h)潑尼松40.85潑尼松龍40.85甲潑尼龍50.54長(zhǎng)久有效(t1/2>36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6糖皮質(zhì)激素效力常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第56頁(yè)糖皮質(zhì)激素效力因?yàn)闈娔崴墒堑谝粋€(gè)人工合成用于臨床激素類藥品，所以不一樣種類激素等效劑量通常見潑尼松等效劑量來(lái)表述相當(dāng)于多少mg潑尼松必須注意是，上述等效劑量是基于激素基因組效應(yīng)，僅適合用于潑尼松<100mg常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第57頁(yè)AP=ActivedProtein激活蛋白常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第58頁(yè)激素作用機(jī)制基因組效應(yīng)經(jīng)過(guò)與靶細(xì)胞胞漿中激素受體結(jié)合發(fā)揮藥理作用這個(gè)過(guò)程最少需要30分鐘，激素才會(huì)表現(xiàn)出臨床效應(yīng)任何治療劑量激素都有此效應(yīng)非基因組效應(yīng)經(jīng)過(guò)非特異性膜介導(dǎo)生化反應(yīng)或特異性膜受體介導(dǎo)機(jī)制激素可直接抑制陽(yáng)離子循環(huán)，恰當(dāng)劑量甲基強(qiáng)松龍可抑制鈣和鈉跨血漿膜運(yùn)轉(zhuǎn)，并降低細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度，但極少影響蛋白合成在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)發(fā)揮作用

大劑量激素沖擊療法時(shí)有常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第59頁(yè)糖皮質(zhì)激素劑量和效應(yīng)相關(guān)性調(diào)整機(jī)制強(qiáng)松劑量（分子數(shù)/L）作用機(jī)制開始作用時(shí)間1

10-12基因效應(yīng)大于30分鐘2

10-9非基因機(jī)制，受體介導(dǎo)效應(yīng)數(shù)秒~2分鐘3

10-4非基因機(jī)制，生化效應(yīng)數(shù)秒鐘內(nèi)常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第60頁(yè)基因組效應(yīng)非基因組效應(yīng)

常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第61頁(yè)激素經(jīng)過(guò)基因組效應(yīng)發(fā)揮療效強(qiáng)度與胞漿受體結(jié)合率相關(guān)口服7.5mg和15mg潑尼松龍8小時(shí)后分別有42%和63%胞漿受體被結(jié)合劑量達(dá)100mg時(shí)幾乎全部胞漿受體被結(jié)合常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第62頁(yè)激素劑量分類

潑尼松等效劑量小劑量≤7.5mg/d中等劑量7.5mg~30mg/d高劑量30mg~100mg/d極高劑量>100mg/d沖擊療法≥250mg/d，通常靜脈給藥連續(xù)一天或數(shù)天（≤5天）常見于風(fēng)濕病危重、危及生命時(shí)搶救治療

常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第63頁(yè)藥品名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度等效劑量(mg)短效(t1/2<12h)可松0.80.825氫化可松1120中效(t1/2=12-36h)潑尼松40.85潑尼松龍40.85甲潑尼龍50.54長(zhǎng)久有效(t1/2>36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6糖皮質(zhì)激素效力常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第64頁(yè)激素名稱血漿半衰期(h)生物半衰期(h)HPA軸抑制時(shí)間(天)短效可松0.58-121.25-1.50氫化可松1.68-121.25-1.50中效潑尼松2.6-318-361.25-1.50潑尼松龍2-418-361.25-1.50甲潑尼龍2-318-361.25-1.50長(zhǎng)久有效地塞米松3-636-542.75

倍他米松3-636-543.25

糖皮質(zhì)激素半衰期

常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第65頁(yè)GCS分泌經(jīng)過(guò)HPA軸控制24小時(shí)生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到黃昏時(shí)該水平只剩1/4

常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第66頁(yè)皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律正常隔天用MP用地塞米松8AM8AM12Mid4PM常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第67頁(yè)對(duì)下丘腦－垂體－腎上腺（HPA）軸抑制不一樣給藥方式抑制程度降序?yàn)橐蝗諏掖谓o藥＞每晚單劑給藥＞每早單劑給藥＞隔日給藥每日分次給藥——有利于控制癥狀，多用于病情活動(dòng)期初始治療時(shí)當(dāng)病情穩(wěn)定后，激素可調(diào)整為每日晨一次頓服當(dāng)激素減至較小劑量時(shí)可改為隔日療法，即隔日晨一次口服2天劑量隔日療法對(duì)于需長(zhǎng)久口服激素治療患者而言，可降低副作用如兒童特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）患者激素隔日療法比每日給藥能降低生長(zhǎng)抑制常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第68頁(yè)激素全身治療種類劑量給藥路徑口服——最常見靜脈注射——多用于重癥風(fēng)濕病患者肌肉注射——多不主張使用肌肉注射長(zhǎng)期有效激素常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第69頁(yè)激素全身治療種類劑量給藥路徑時(shí)間天天用藥時(shí)間必須考慮內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌晝夜節(jié)律疾病本身生物鐘學(xué)

次數(shù)——分次給藥，晨起一次頓服，隔日給藥療程累積劑量常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第70頁(yè)激素毒副作用長(zhǎng)久大劑量使用骨質(zhì)疏松感染誘發(fā)或加重潰瘍醫(yī)源性庫(kù)興綜合征激素撤退綜合征腎上腺衰竭行為或精神異常無(wú)菌性骨壞死肌病不適當(dāng)停藥——腎上腺皮質(zhì)功效不全甚至危象常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第71頁(yè)風(fēng)濕性疾病患者使用激素后副作用

副作用種類中位數(shù)（25％～75％）（每100病人年發(fā)生副作用數(shù)目）心血管15（3～28）

（血脂異常、水電解質(zhì)失衡、浮腫、心腎功效不全、高血壓）感染（病毒性、細(xì)菌性、皮膚感染）15（3～15）胃腸道（消化性潰瘍、胰腺炎）10（4～20）

精神行為（輕微情緒障礙、類固醇性精神?。?（2～236）內(nèi)分泌及代謝7（3～34）（糖耐量異常及糖尿病、脂肪再分配、激素分泌干擾）皮膚?。ㄆつw萎縮、痤瘡、多毛癥、脫發(fā)）5（2～80）骨骼肌肉系統(tǒng)（骨質(zhì)疏松癥、骨壞死、肌病）4（3～9）眼疾?。ㄇ喙庋?、白內(nèi)障）4（0～5）常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第72頁(yè)激素副作用防治

治療前應(yīng)評(píng)定和治療與副作用相關(guān)合并癥和危險(xiǎn)原因主要包含高血壓、糖尿病、消化性潰瘍、近期骨折白內(nèi)障、青光眼、慢性感染、血脂異常以及適用NSAID治療過(guò)程中要監(jiān)測(cè)與患者個(gè)體、激素劑量和療程相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)體重、血壓、外周水腫、心功效不全、血脂、血糖、尿糖、眼壓等

常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第73頁(yè)激素副作用防治

骨質(zhì)疏松防治潑尼松≥7.5mg/d連續(xù)使用3個(gè)月以上，必須補(bǔ)充鈣劑和維生素D長(zhǎng)久使用激素治療者應(yīng)定時(shí)（如每6~12月）監(jiān)測(cè)骨密度對(duì)于有以下危險(xiǎn)原因者還需加用二磷酸鹽抗骨質(zhì)吸收BMD下降、女性、年紀(jì)大、絕經(jīng)后低體重指數(shù)、既往有骨折史HoesJN,etal.AnnRheumDis,,66(12):1560-1567

常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第74頁(yè)激素副作用防治

胃腸道副作用防治同時(shí)使用激素和NSAID可增加胃腸道副作用風(fēng)險(xiǎn)此時(shí)應(yīng)該使用胃腸道保護(hù)藥，如質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、米索前列醇或選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）PPI、米索前列醇可降低使用傳統(tǒng)NSAIDs患者胃和十二指腸潰瘍危險(xiǎn)性（ⅠB級(jí)證據(jù)）選擇性COX-2抑制劑胃腸道毒性較傳統(tǒng)NSAIDs少傳統(tǒng)NSAIDs加PPI引發(fā)消化不良要較COX-2抑制劑少（ⅠA級(jí)證據(jù)）在選擇傳統(tǒng)NSAIDs還是COX-2抑制劑時(shí)，還要考慮心血管危險(xiǎn)原因常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第75頁(yè)激素在以系統(tǒng)損害為主風(fēng)濕病中應(yīng)用激素療法大劑量激素長(zhǎng)程療法超大劑量沖擊療法中、小劑量激素常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第76頁(yè)（1）大劑量激素長(zhǎng)程療法治療階段——足量激素多少？劑量依據(jù)病情輕重決定

Predisone1~2mg/(kg·d)

多長(zhǎng)？時(shí)間以病情得以控制為準(zhǔn)使用方法？晨頓服或分次口服減量階段維持階段

常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第77頁(yè)減量階段激素減量指征

①病情控制后開始減量②對(duì)激素治療反應(yīng)較慢或無(wú)反應(yīng)者，如LN、腎綜大劑量激素治療8W③出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如合并上消化道大出血、嚴(yán)重精神癥狀④出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制怎樣減量？——標(biāo)準(zhǔn)：先快后慢，先多后少如Predisone1mg/(kg·d)×8W

早期每2周減10％減至半量時(shí)減量速度減慢（每2周減2.5mg）減至<15mg/d時(shí)，每2～4周減1mg減量過(guò)程中復(fù)發(fā)怎么辦——增加劑量至能控制病情常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第78頁(yè)（1）大劑量激素長(zhǎng)程療法治療階段減量階段維持階段維持量：最小有效量，多為Pred<10mg/d維持多久：長(zhǎng)久使用方法：可隔日口服

常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第79頁(yè)超大劑量激素沖擊療法（IVMP）超大劑量激素:甲潑尼龍500～1000mg/d短期內(nèi)（3～5天）靜脈給藥指征：適合用于有危及生命臨床表現(xiàn)CTDs神經(jīng)－精神狼瘡肺出血嚴(yán)重血液疾患心肌病變血管炎急性腎功效損害等常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第80頁(yè)靜脈注射大劑量丙種球蛋白(IVIG)適應(yīng)征——病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或/和并發(fā)全身性嚴(yán)重感染者使用方法——0.4/Kg/d，靜脈滴注連用3~5天為一療程常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第81頁(yè)系統(tǒng)系紅斑狼瘡（SLE）激素劑量依據(jù)病情而定僅皮膚、關(guān)節(jié)癥狀——小劑量（Pred<10mg/d）全身癥狀顯著但無(wú)內(nèi)臟受累——中等劑量（Pred<30mg/d）如發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)、口腔潰瘍等有臟器受累或血管炎顯著——大劑量Pred1~1.5mg/(kg·d)狼瘡危象——超大劑量激素沖擊療法常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第82頁(yè)多發(fā)性肌炎和皮肌炎首選激素足量：Pred1.5~2mg/(kg·d)

輕者晨頓服重者分三次口服，待病情控制后再改為晨頓服足量用至癥狀改進(jìn)＋CK恢復(fù)正常，普通2～3個(gè)月減量標(biāo)準(zhǔn)：先快后慢，先多后少

如起初每1～2周減5mg

減至30mg時(shí)，每1～2周減2.5mg

減至15mg時(shí)，每2～4周減1.25mg常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第83頁(yè)多發(fā)性肌炎和皮肌炎療程普通不少于2年沖擊指征——伴危及生命并發(fā)癥如嚴(yán)重吞咽困難心肌受累急性肺泡炎常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第84頁(yè)激素在風(fēng)濕病治療中需注意問(wèn)題對(duì)慢性炎性風(fēng)濕病要聯(lián)適用免疫抑制劑

RA——MTXSLE、血管炎——CTX要區(qū)分激素劑量大小

如RA多用小劑量激素減量標(biāo)準(zhǔn)：先快后慢，先多后少激素副作用與劑量、療程相關(guān)長(zhǎng)久使用激素要重視副作用防治常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第85頁(yè)謝謝！常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第86頁(yè)特殊人群使用激素應(yīng)注意問(wèn)題

手術(shù)妊娠及哺乳兒童老年常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療第87頁(yè)手術(shù)激素治療超出1個(gè)月患者即將進(jìn)行手術(shù)時(shí)，在圍手術(shù)期需要足夠糖皮質(zhì)激素替換療法預(yù)防腎上腺皮質(zhì)功效不全激素引發(fā)腎上腺皮質(zhì)功效不全主要與使用激素種類、劑量及療程相關(guān)，其風(fēng)險(xiǎn)呈劑量依賴性使用激素不足3周或采取隔日療法也不能排除抑制HPA軸風(fēng)險(xiǎn)糖皮質(zhì)激素替換療法中等手術(shù)單次靜脈滴注氫化可松100mg大