奇怪的牙痛專題知識專家講座

奇怪牙痛

第二幕主講：楊龍組員：王可心、羅德瓊、董旭、邵錦、張偉晴、張佳人、遲敏、馬藝、劉賀LOGO奇怪的牙痛專題知識專家講座第1頁第一場劉先生服用硝酸甘油后感覺確實能夠緩解癥狀。不過，即使他已經(jīng)戒煙，他還是發(fā)覺服用硝酸甘油次數(shù)越來越頻繁。李醫(yī)生給他服用長期有效硝酸酯類藥品后，他感覺去超市比以前輕松多了。經(jīng)過糖尿病飲食治療后空腹血糖在5~6mmol/L，餐后血糖在6~9mmol/L。不幸是，很快前癥狀再次加重，李醫(yī)生提議他每日服用50mg倍他樂克。不過劉先生發(fā)覺倍他樂克有太多副作用，比如乏力，注意力不集中，做噩夢。2周后就停用了。奇怪的牙痛專題知識專家講座第2頁1.什么原因使劉先生心絞痛連續(xù)惡化呢？硝酸甘油耐受性硝酸甘油在應(yīng)用2周左右可出現(xiàn)耐受性。用藥量、頻度、路徑和給藥劑量等都影響耐藥性產(chǎn)生。用藥劑量大或重復(fù)應(yīng)用過頻產(chǎn)生耐受性。不一樣硝酸甘油之間存在交叉耐受性，停藥1~2周之后耐受性可消失。出現(xiàn)耐受后，輕者必須增加用量，但會加重不良反應(yīng)，重者即使加重也無法到達滿意療效。長期有效硝酸酯類包含硝酸異山梨酯（亦稱二硝酸異山梨酯），以及5-單硝酸異山梨酯。機制與硝酸甘油相同，但作用較弱，起效較慢，作用維持時間較長。奇怪的牙痛專題知識專家講座第3頁交叉耐受性：交叉耐受性：當(dāng)兩種或更多藥品使用同一個酶系統(tǒng)時，機體不能對其加以區(qū)分，這么：即使藥品對用藥者來說即使不一樣，但仍會出現(xiàn)耐受性，這就是交叉耐受性。比如：可待因和海洛因聽說會引發(fā)交叉耐受性。所以，我認為是硝酸酯類藥品之間產(chǎn)生了交叉耐受，而使得硝酸酯類療效降低，從而表現(xiàn)出病情惡化。奇怪的牙痛專題知識專家講座第4頁2.倍他樂克是哪一類藥品？成份名是什么？他作用有哪些？倍他樂克屬于2A類即無部分激動活性β1-受體阻斷藥（心臟選擇性β-受體阻斷藥）。它對β1-受體有選擇性阻斷作用，無PAA（部分激動活性），無膜穩(wěn)定作用。漢字名：倍他樂克(美托洛爾、美多心安)化學(xué)名：二-(±)-1-(異丙基氨基)-3-[對-(2-甲氧乙基)苯氧基]-2-丙醇L-(+)-酒石酸鹽。組份：片劑100毫克：每片含酒石酸美托洛爾100毫克；片劑50毫克：每片含酒石酸美托洛爾50毫克?？捎糜谥委煾哐獕骸⑿慕g痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲狀腺機能亢進、心臟神經(jīng)官能癥等。奇怪的牙痛專題知識專家講座第5頁不良反應(yīng)：⒈心血管系統(tǒng)：心率減慢、傳導(dǎo)阻滯、血壓降低、心衰加重、外周血管痙攣造成四肢冰涼或脈搏不能觸及、雷諾氏現(xiàn)象。⒉因脂溶性及較易透入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故該系統(tǒng)不良反應(yīng)較多。疲乏和眩暈占10%，抑郁占5%，其它有頭痛、多夢、失眠等。偶見幻覺。⒊消化系統(tǒng)：惡心、胃痛、便秘<1%、腹瀉占5%，但不嚴(yán)重，極少影響用藥。⒋其它：氣急、關(guān)節(jié)痛、瘙癢、腹膜后腔纖維變性、耳聾、眼痛等。奇怪的牙痛專題知識專家講座第6頁3.還有哪些藥品能夠緩解心絞痛，他們機制是什么？用于穩(wěn)定型心絞痛藥品：包含調(diào)脂藥品、抗血小板制劑、β阻滯劑、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類和鈣拮抗劑等。能夠控制和改進心絞痛發(fā)作藥品主要是硝酸酯類（包含硝酸甘油、消心痛等）、β阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾）和鈣拮抗劑（合貝爽）。另外高血壓降壓治療、調(diào)血脂他汀類藥品治療以及抗血小板阿司匹林治療對于降低穩(wěn)定型心絞痛患者死亡率和致殘率證據(jù)充分，也作為心絞痛主要藥品治療辦法。奇怪的牙痛專題知識專家講座第7頁不穩(wěn)定性心絞痛藥品治療：抗血栓治療：當(dāng)前主要有抗血小板和抗凝兩種治療方法，抗血小板慣用藥品有阿斯匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑?？鼓饕幤酚懈嗡睾偷头肿痈嗡?，戊糖和水蛭素也已用于臨床。其它藥品治療：硝酸甘油不能緩解胸痛或出現(xiàn)肺瘀血或躁動時，可靜脈應(yīng)用嗎啡類鎮(zhèn)靜藥。ACEI類用于有左心收縮功效障礙、血壓仍偏高，以及合并糖尿病患者。他汀類適合用于各種類型冠心病1級和2級預(yù)防及穩(wěn)定斑塊，也越來越更廣泛應(yīng)用于冠心病治療。奇怪的牙痛專題知識專家講座第8頁第二場:8個月后一天，凌晨3:00劉先生在睡眠中突然出現(xiàn)猛烈牙痛、胸痛，向左臂散，這是他所經(jīng)歷最嚴(yán)重疼痛，他感覺全身發(fā)冷，出大汗。他愛人馬上將他送到急診室。12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)ST段上抬，T波倒置。急診醫(yī)生馬上給他阿司匹林口服，嗎啡靜脈注射。奇怪的牙痛專題知識專家講座第9頁1.你當(dāng)前考慮劉先生可能患了什么疾??？你想要給劉先生做什么檢驗？心肌梗死是指由缺血時間過長造成心肌細胞死亡，是心肌灌注供給與需求失衡結(jié)果，心肌缺血在臨床中?？山?jīng)過患者病史和心電圖改變而發(fā)覺。急性心肌梗死臨床癥狀包含靜息或用力時胸骨后猛烈疼痛或上肢、下頜、上腹部不適感連續(xù)20分鐘以上不緩解，有時伴呼吸困難、大汗、惡心或暈厥。這些癥狀并非心肌梗死特異性臨床表現(xiàn)，因而常被誤診。心肌梗死有時表現(xiàn)為不經(jīng)典癥狀，甚至沒有任何癥狀，僅能經(jīng)過心電圖、心臟標(biāo)志物升高或影像學(xué)檢驗發(fā)覺。奇怪的牙痛專題知識專家講座第10頁所以，依據(jù)劉先生病史，已經(jīng)基本表現(xiàn)，能夠考慮為心肌梗死。除了心電圖外，還能夠?qū)⑾壬M行超聲心電圖、放射核素檢驗、以及試驗室檢驗。奇怪的牙痛專題知識專家講座第11頁心電圖1）特征性改變（1）ST段抬高性心肌梗死者其心電圖表現(xiàn)特點為:ST段抬高呈弓背向上型,在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；寬而深Q波(病理性Q波),在面向透壁心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；T波倒置,在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。在背向心肌梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反改變,即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。（2）非ST段抬高心肌梗死者心電圖有2種類型:①無病理性Q波,有普遍性ST段壓低≥0.1mV,但aVR導(dǎo)聯(lián)(有時還有V1導(dǎo)聯(lián))ST段抬高,或有對稱性T波倒置為心內(nèi)膜下心肌梗死所致。②無病理性Q波,也元ST段改變,僅有T波倒置改變。奇怪的牙痛專題知識專家講座第12頁2）動態(tài)性改變（1）ST抬高性心肌梗死:起病數(shù)小時內(nèi),可尚無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱T波。數(shù)小時后,ST段顯著抬高,弓背向上,與直立T波連接,形成單相曲線。數(shù)小時～2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波,同時R波減低,是為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變,以后70%～80%永久存在。在早期如不進行治療干預(yù),ST段抬高連續(xù)數(shù)日至兩周左右,逐步回到基線水平,T波則變?yōu)閬喖毙云诟淖?。?shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置,兩肢對稱,波谷尖銳,是為慢性期改變。T波倒置可永久存在,也可在數(shù)月至多年內(nèi)逐步恢復(fù)。（2）非ST抬高心肌梗死中上述類型①先是ST段普遍壓低(除aVR,有時V1導(dǎo)聯(lián)外），繼而T波倒置加深呈對稱型,但一直不出現(xiàn)Q波。ST段和T波改變連續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)。類型②T波改變在1～6個月內(nèi)恢復(fù)。奇怪的牙痛專題知識專家講座第13頁3）定位和定范圍ST抬高性心肌梗死定位和定范圍內(nèi)可依據(jù)出現(xiàn)特征性改變導(dǎo)聯(lián)數(shù)來判斷。劉先生ST段上抬為側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)，所以可判定為左心室梗死。奇怪的牙痛專題知識專家講座第14頁試驗室檢驗對心肌損傷診療在很多診療急性心肌梗死(AMI）臨床生化指標(biāo)中，CK-MB（血清心肌酶）曾一度被認為是診療AMI“金標(biāo)準(zhǔn)”，已廣泛應(yīng)用多年.伴隨對心肌肌鈣蛋白（cTn）深入研究，不論是對心肌特異性還是診療敏感性，CK-MB地位都受到了嚴(yán)重挑戰(zhàn).cTn被認為是當(dāng)前最好確實定標(biāo)志物，正逐步取代CK-MB成為AMI診療“金標(biāo)準(zhǔn)”。奇怪的牙痛專題知識專家講座第15頁患有各種冠狀動脈疾患病人必定會發(fā)生心肌細胞損傷.有些病人臨床表現(xiàn)可能不完全符合WHO關(guān)于AMI診療標(biāo)準(zhǔn)（不穩(wěn)定心絞痛就是其中之一），但卻伴有一些心肌損傷標(biāo)志物（如cTnT等）升高，從而造成細胞內(nèi)組成成份滲漏入外周血循環(huán).這使得心肌細胞損傷標(biāo)志物檢測成為可能.cTnT和cTnI在AMI后（3~6h）血中濃度很快升高，和CK-MB（3~8h）相當(dāng)或稍早，它們測定特異性和靈敏度顯著高于CK-MB.cTn含有相當(dāng)長診療窗口期（cTnI7~9天，cTnT更長）.cTn對急性胸痛病人（不論有沒有骨骼肌損傷）診療均優(yōu)于CK-MB.研究表明：在對AMI診療方面cTnI和cTnT無顯著差異，都能判別出CK-MB所不能檢測出心肌損傷.相對cTnT而言，cTnI顯示出較低初始靈敏性和較高特異性.就上升相對值來說，cTnT比cTnI高；在不穩(wěn)定心絞痛病人中cTnT上升頻度比cTnI高.在AMI后30天死亡率預(yù)報方面，cTnT優(yōu)于cTnI.奇怪的牙痛專題知識專家講座第16頁2.使用阿司匹林和嗎啡作用是什么？阿司匹林血漿中血栓素A2(TXA2)與血栓形成之間為正相關(guān)關(guān)系,TXA2越多，血小板聚集危險性越高。阿司匹林主要抑制血小板上環(huán)氧合酶1(COX-1)，阻斷花生四烯酸裂解成，而且此過程是不可逆，即被阻斷血小板將失去產(chǎn)生TXA2能力，直至新血小板出現(xiàn)。在眾多抑制血小板藥品中，阿司匹林是唯一不可逆抑制TXA2生成藥品。所以，阿司匹林對血小板聚集有抑制作用，阻止血栓形成。臨床可用于預(yù)防暫時性腦缺血發(fā)作(TIA)、心肌梗塞、心房顫動、人工心臟瓣膜、動靜脈瘺或其它手術(shù)后血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。奇怪的牙痛專題知識專家講座第17頁嗎啡：1.鎮(zhèn)痛：短期用于其它鎮(zhèn)痛藥無效急性劇痛，如手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷猛烈疼痛；晚期癌癥病人三階梯止痛。2.心肌梗死：用于血壓正常心肌梗死患者，有鎮(zhèn)靜和減輕心臟負荷作用，緩解恐懼情緒。3.心源性哮喘：暫時緩解肺水腫癥狀。4.麻醉和手術(shù)前給藥：使病人平靜并進入嗜睡狀態(tài)。奇怪的牙痛專題知識專家講座第18頁嗎啡作用于急性心梗機制：在鎮(zhèn)痛同時有顯著鎮(zhèn)靜作用，改進疼痛病人擔(dān)心情緒?？纱龠M內(nèi)源性組織胺釋放而造成外周血管擴張、血壓下降，腦血管擴張、顱內(nèi)壓增高。奇怪的牙痛專題知識專家講座第19頁3.ST段上抬有什么意義？你知道心電圖不一樣導(dǎo)聯(lián)所對應(yīng)部位嗎？心肌損傷在心電圖上表現(xiàn)為ST段偏移（壓低和抬高）心外膜下心肌損傷時，表現(xiàn)為ST段上抬；心內(nèi)膜下心肌損傷時，表現(xiàn)為ST段壓低。臨床上發(fā)生透壁型心肌缺血時，心電圖往往表現(xiàn)為心外膜下心肌缺血（T波倒置）或心外膜損傷（ST段抬高）類型。奇怪的牙痛專題知識專家講座第20頁心電圖導(dǎo)聯(lián)與心室部位及冠脈供血區(qū)域關(guān)系導(dǎo)聯(lián)心室部位供給冠狀動脈Ⅱ、Ⅲ、aVF、下壁右冠狀動脈Ⅰ、aVL、V5、V6側(cè)壁左前降支和左盤旋支V1~V3前間壁左前降支V3~V5前壁左前降支V1~V5廣泛前壁左前降支V7~V9正后壁左盤旋支和右冠狀動脈V3R~V4R右心室右冠狀動脈奇怪的牙痛專題知識專家講座第21頁第三場 主治醫(yī)生看過劉先生后將他轉(zhuǎn)入循環(huán)監(jiān)護病房（CCU），并給予鏈激酶靜脈滴注。在疼痛發(fā)作6小時后（9:00）抽取化驗心肌酶譜及血糖等。結(jié)果提醒CK-MB顯著升高，臨床診療急性心肌梗死，空腹血糖7.4mmol/L,HbAlc6.4%。給予肝素治療保持血管通暢。深入化驗提醒在接下來15小時內(nèi)，肌鈣蛋白T水平一直升高，10小時后恢復(fù)正常，空腹血糖6.1mmol/L。奇怪的牙痛專題知識專家講座第22頁1.你知道鏈激酶作用是什么？它應(yīng)該在什么時候應(yīng)用呢？鏈激酶是從β-溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提純精制而成一個高純度酶，白色或類白色凍干粉，易溶于水及生理鹽水，其稀溶液不穩(wěn)定。含有促進體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)活力，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚岳w維蛋白溶酶，引進血栓內(nèi)部崩解和血栓表面溶解。臨床用于血栓性疾病治療。用于急性心肌梗死、深部靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞、急性亞急性周圍動脈血栓、中中央電視臺網(wǎng)膜動靜脈栓塞、血透分流術(shù)中形成凝血、溶血性和創(chuàng)傷性休克及并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)敗血癥休克等。奇怪的牙痛專題知識專家講座第23頁2.檢測心肌酶譜和肌鈣蛋白T意義是什么？為何做這些檢測時抽血時間非常主要？對心肌酶檢驗，檢驗心肌酶主要是確定心肌缺血壞死或細胞膜通透性。AMI時，必定發(fā)生心肌損傷從而造成細胞內(nèi)組成成份滲漏入外周血循環(huán)，一些心肌損傷標(biāo)志物（如cTnT等）升高，這使得心肌細胞損傷標(biāo)志物檢測成為可能.cTnT和cTnI在AMI后（3~6h）血中濃度很快升高，和CK-MB（3~8h）相當(dāng)或稍早，cTnT和cTnI測定特異性和靈敏度顯著高于CK-MB.奇怪的牙痛專題知識專家講座第24頁3.發(fā)病來診時，HbA1c較前下降，為何空腹血糖較平時略高？糖化血紅蛋白（HbA1c）（參考值：4%~6%）特點決定了它在糖尿病監(jiān)測中有很大意義：（1）與血糖值相平行。血糖越高，糖化血紅蛋白就越高，所以能反應(yīng)血糖控制水平。（2）生成遲緩。因為血糖是不停波動，每次抽血只能反應(yīng)當(dāng)初血糖水平，而糖化血紅蛋白則是逐步生成，短暫血糖升高不會引發(fā)糖化血紅蛋白升高；反過來，短暫血糖降低也不會造成糖化血紅蛋白下降。因為吃飯不影響其測定，故能夠在餐后進行測定。奇怪的牙痛專題知識專家講座第25頁