甲亢的特殊表現(xiàn)和處置

甲亢特殊表現(xiàn)及處理甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第1頁(yè)正常甲狀腺解剖示意圖甲狀腺氣管

甲狀腺位置,甲狀旁腺附著在甲狀腺后面甲狀軟骨甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第2頁(yè)甲狀腺解剖圖甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第3頁(yè)甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第4頁(yè)組織暴露于過(guò)量甲狀腺激素中一組臨床綜合征甲狀腺毒癥Thyrotoxicosis甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第5頁(yè)1、定義：是指血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引發(fā)以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)一組臨床綜合征。

2、機(jī)制：甲狀腺合成、分泌甲狀腺激素過(guò)多(甲亢),或甲狀腺因破壞而單純釋放甲狀腺激素過(guò)多(甲狀腺炎)或其它原因(如異位甲狀腺組織功效亢進(jìn)或外源性甲狀腺素使用等)

甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第6頁(yè)甲狀腺功效亢進(jìn)癥(hyperthyroidism，甲亢)

定義：是指甲狀腺腺體本身合成并分泌過(guò)多甲狀腺激素（hyroidhormone,TH）,而造成以高代謝為主要表現(xiàn)一組臨床綜合征，其中以本身免疫紊亂所造成彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功效亢進(jìn)、即Graves病（GD)最為常見(jiàn)。甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第7頁(yè)甲狀腺毒癥病因

甲狀腺功效亢進(jìn)類(lèi)型各種原因造成甲狀腺激素合成和分泌過(guò)多引發(fā)臨床綜合征非甲狀腺功效亢進(jìn)類(lèi)型甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第8頁(yè)1.彌漫性毒性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter,Gravesdisease,Basedowdisease）2.橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis)3.新生兒甲亢(neonatalhyperthyroidism)4.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫(toxicmultinodulargoiter)5.甲狀腺自主高功效腺瘤（Plummerdisease,toxicadenoma）6.濾泡狀甲狀腺癌(Follicularthyroidcancer)7.碘致甲狀腺功效亢進(jìn)癥（碘甲亢，IIH）8.妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥(GTT)9.垂體性甲亢甲狀腺功效亢進(jìn)癥類(lèi)型（甲亢）甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第9頁(yè)亞急性甲狀腺炎無(wú)癥狀性甲狀腺炎（silentthyroiditis)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(包含萎縮性甲狀腺炎）產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）外源甲狀腺激素替換異位甲狀腺激素產(chǎn)生(如卵巢畸胎瘤含異位甲狀腺組織,吸碘率降低）

非甲狀腺功效亢進(jìn)類(lèi)型甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第10頁(yè)在各種原因引發(fā)甲亢中，以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Gravesdisease）最常見(jiàn)，占全部甲亢80%～85%甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第11頁(yè)概念

Graves?。◤浡远拘约谞钕倌[伴甲狀腺功效亢進(jìn)癥），因?yàn)榧谞钕傧袤w本身分泌過(guò)多甲狀腺激素入血造成多系統(tǒng)或器官代謝活動(dòng)過(guò)高一組癥候群。是器官特異性本身免疫疾病。

臨床主要表現(xiàn)為：1.甲狀腺毒癥2.彌漫性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter）3.眼征

4.脛前黏液性水腫（localisedmyxedema）甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第12頁(yè)Graves病患者甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第13頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制

遺傳本身免疫體液免疫細(xì)胞免疫

環(huán)境原因甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第14頁(yè)GD病因Graves病發(fā)生與本身免疫相關(guān)，屬器官特異性本身免疫病與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等同屬于本身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）與其它本身免疫性疾病伴發(fā)：T1DM、Addision病、白癜風(fēng)等甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第15頁(yè)遺傳原因有顯著遺傳性,與HLA、CTLA4、PTPN22、CD40、IL-2R、Tg、TSHR等基因相關(guān)，是一個(gè)復(fù)雜多基因疾病。GD發(fā)生存在家族聚集性同胞兄妹發(fā)病危險(xiǎn)為11.6%單卵雙胞胎發(fā)病有較高一致率甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第16頁(yè)免疫原因—本身免疫

甲狀腺內(nèi)有TSH受體(TSHR)特異性T細(xì)胞浸潤(rùn)，活化后釋放細(xì)胞因子,其中IL-10刺激B細(xì)胞分泌TSH受體抗體（TRAb，IgG1型），也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）

TRAb有2種：1)TSAb:TSHRstimulationantibody2)TSBAb:TSHRstimulation-blockingantibody

甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第17頁(yè)TRAb在Graves病致病意義1）TSAb是GD致病性抗體。TSAb與TSH受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶信號(hào)系統(tǒng)，造成甲狀腺細(xì)胞增生和甲狀腺激素合成、分泌增加。95%未經(jīng)治療GD患者TSAb陽(yáng)性，母體TSAb陽(yáng)性也能夠經(jīng)過(guò)胎盤(pán)，造成胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第18頁(yè)TRAb在Graves病致病意義

2）TSBAb與TSHR結(jié)合，占據(jù)了TSH位置，使TSH無(wú)法與TSHR結(jié)合，所以產(chǎn)生抑制效應(yīng)，甲狀腺細(xì)胞萎縮，甲狀腺激素產(chǎn)生降低。TSBAb是本身免疫甲狀腺炎（autoimmune

thyroiditis,AIT)造成甲減原因之一。因?yàn)镚D和AIT同屬于AITD（本身免疫性甲狀腺病），所以50%-90%GD患者也存在針對(duì)甲狀腺其它本身抗體。甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第19頁(yè)可能參加發(fā)病原因

環(huán)境原因

應(yīng)激:誘發(fā)本身免疫反應(yīng)細(xì)菌感染耶爾森腸桿菌Yersiniaenterocolitica性激素:女性多見(jiàn)鋰劑環(huán)境碘吸煙甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第20頁(yè)甲狀腺毒癥表現(xiàn)

高代謝綜合征精神、神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)造血系統(tǒng)

甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第21頁(yè)高代謝綜合征交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速：疲乏無(wú)力怕熱多汗多食易饑皮膚潮濕體重顯著下降甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第22頁(yè)精神、神經(jīng)系統(tǒng)

多言多動(dòng)擔(dān)心焦慮易怒失眠思想不集中記憶減退

幻想亞躁狂癥精神分裂癥偶冷淡抑郁手、舌震顫腱反射亢進(jìn)

甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第23頁(yè)心血管系統(tǒng)心悸氣短心動(dòng)過(guò)速：多為竇性收縮增強(qiáng)：心尖區(qū)S1亢進(jìn)，I～I(xiàn)I級(jí)收縮期雜音脈壓差增大：收縮壓↑舒張壓↓心律失常：房顫多見(jiàn)，也見(jiàn)房早、房撲、房室阻滯心臟增大心衰甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第24頁(yè)消化系統(tǒng)

食欲亢進(jìn)排便次數(shù)增加重者肝大、肝功異常、黃疸惡心、嘔吐厭食、食欲下降脾大甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第25頁(yè)肌肉骨骼系統(tǒng)甲狀腺毒癥性周期性癱瘓（TPP）：20～40歲亞洲男性好發(fā)甲亢性肌病、肌無(wú)力、肌萎縮合并重癥肌無(wú)力骨質(zhì)疏松：尿鈣、磷、羥脯氨酸增多增生性骨膜下骨炎甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第26頁(yè)生殖系統(tǒng)

月經(jīng)降低閉經(jīng)陽(yáng)痿及男性乳腺發(fā)育血PRL、促性腺激素增高甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第27頁(yè)內(nèi)分泌系統(tǒng)早期腎上腺皮質(zhì)可增生肥大，功效偏高早期血ACTH、24h尿17－OH升高，后下降晚期腎上腺皮質(zhì)功效減退，甚至不全，血CORT降低甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第28頁(yè)造血系統(tǒng)

周?chē)馨图?xì)胞絕對(duì)值、百分比增多單核細(xì)胞增多白細(xì)胞總數(shù)偏低血小板壽命縮短貧血甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第29頁(yè)甲狀腺腫

彌漫性、對(duì)稱(chēng)性甲狀腺腫質(zhì)地軟腫大程度與甲亢輕重?zé)o顯著關(guān)系左右葉上下極可觸及震顫，聞及血管雜音此為GD特有體征

少數(shù)無(wú)甲狀腺腫或胸骨后甲狀腺腫

甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第30頁(yè)彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第31頁(yè)

眼征25％～50％有眼征按病變程度分

非浸潤(rùn)性突眼（單純性突眼）浸潤(rùn)性突眼（Graves眼?。┘卓旱奶厥獗憩F(xiàn)和處置第32頁(yè)

眼征

非浸潤(rùn)性突眼：突眼<18mm

Stellweg征：瞬目降低，雙目炯炯有神

Dalrymple征：眼裂增寬、上瞼攣縮、平視時(shí)角膜上緣外露

vonGraefe征：上瞼遲滯：下視時(shí)上眼瞼不能隨眼球下落，出現(xiàn)白色鞏膜

Joffroy征：皺額不能：上看時(shí)額紋消失

Mobius征：近視輻輳不良

機(jī)理：交感神經(jīng)興奮，眼外肌、提上瞼肌張力增高，預(yù)后良好甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第33頁(yè)

眼征甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第34頁(yè)單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ(chēng)性突出，上瞼攣縮甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第35頁(yè)甲亢患者單純性突眼，同時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大單純性突眼（2）甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第36頁(yè)

眼征浸潤(rùn)性突眼突眼度超出16mm（女）、18.6mm（男）

眼內(nèi)異物感畏光、流淚

結(jié)膜充血

復(fù)視眼瞼肥厚復(fù)視、斜視

重者眼球固定角膜外露雙突眼度差>3mm失明

甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第37頁(yè)浸潤(rùn)性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第38頁(yè)球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤(rùn)性突眼（2）甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第39頁(yè)Graves眼病病情評(píng)定分級(jí)眼瞼攣縮軟組織受累突眼復(fù)視角膜暴露視神經(jīng)輕度＜2mm輕度＜3mm無(wú)或一過(guò)性無(wú)正常中度≥2mm中度≥3mm非連續(xù)性輕度正常重度≥2mm重度≥3mm連續(xù)性輕度正常威脅視力————嚴(yán)重壓迫甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第40頁(yè)Graves眼病臨床活動(dòng)狀態(tài)評(píng)定（CAS）序號(hào)項(xiàng)目此次就診與上次就診比較評(píng)分1球后疼痛超出4周×124周之內(nèi)眼運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛×13眼瞼發(fā)紅×

14結(jié)膜發(fā)紅×15眼瞼腫脹×16球結(jié)膜水腫×17淚阜腫脹×18突眼度增加2mm×19任一方向眼球運(yùn)動(dòng)降低5°以上×110視力下降≥1行×1甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第41頁(yè)甲亢危象甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病冷淡型甲亢T3型和T4型甲亢亞臨床甲亢妊娠期甲亢脛前黏液性水腫Graves眼病特殊臨床表現(xiàn)甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第42頁(yè)甲狀腺危象(thyroidcrisis）

是甲狀腺毒癥急性加重一個(gè)綜合征[機(jī)制]

（1）血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高（2）應(yīng)急原因使機(jī)體各系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺敏感性急劇增高[誘因]

感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、放射性碘治療、嚴(yán)重疾病、過(guò)服TH制劑、嚴(yán)重精神創(chuàng)傷等甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第43頁(yè)[臨床表現(xiàn)]（1）高熱，體溫超出39℃，大汗（2）心動(dòng)過(guò)速，心率超出140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙，躁動(dòng)，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰，肺水腫甲狀腺危象(thyroidcrisis）甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第44頁(yè)甲狀腺毒癥性心臟病

（thyrotoxicheartdisease)占甲亢10％～22％，隨年紀(jì)增加而增加甲亢心診療標(biāo)準(zhǔn)：多年不愈甲亢病史有心律失常、心臟擴(kuò)大及心力衰竭之一排除器質(zhì)性心臟病甲亢控制后，心律失常、心臟增大、心力衰竭恢復(fù)才可診療甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第45頁(yè)冷淡型甲亢老年患者多見(jiàn)癥狀體征不顯著多以冷淡表現(xiàn)為主起病隱襲，易誤診老年突然消瘦、突發(fā)房顫應(yīng)警覺(jué)

甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第46頁(yè)T3型和T4型甲亢T3型：疾病早期、治療中、治療后復(fù)發(fā)、缺碘地域甲亢癥狀輕FT3、TT3增高，F(xiàn)T4、TT4正常，TSH水平降低131I吸收率增加，不受外源T3抑制T4型：GD伴嚴(yán)重軀體疾病或碘甲亢

TT4、FT4升高，TT3、FT3正?；蚱?/p>

甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第47頁(yè)亞臨床甲亢

FT3、FT4正常，TSH降低疾病早期、治療后可連續(xù)存在轉(zhuǎn)為經(jīng)典甲亢無(wú)癥狀或有一些輕微表現(xiàn)排除下丘腦－垂體疾病等致低TSH甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第48頁(yè)妊娠期甲亢因TBG增高，需查T(mén)SH、FT3、FT4妊娠合并甲亢HCG相關(guān)性甲亢

妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（GTT）

HCG在妊3月達(dá)高峰與TSH相同α亞單位，相同β亞單位和受體亞單位。絨毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠TRAb陰性，血HCG顯著升高甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第49頁(yè)脛前粘液性水腫約5％，脛骨前下1/3、足背、踝關(guān)節(jié)、肩部、手后面部等常與浸潤(rùn)性突眼同時(shí)或先后發(fā)生皮膚粗糙、棕紅色、暗紅色突起斑塊、毛囊角化、樹(shù)皮樣甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第50頁(yè)脛前黏液性水腫(1)甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第51頁(yè)脛前黏液性水腫(2)甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第52頁(yè)脛前黏液性水腫(3)甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第53頁(yè)杵狀指Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第54頁(yè)Graves眼病

5%患者以眼病為主,稱(chēng)甲狀腺功效正常型Graves眼病(EGO)EGO多見(jiàn)于男性，單眼受累占10%-20%診療EGO應(yīng)先排除眼部其它疾病甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第55頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)一、甲狀腺激素二、反應(yīng)垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)整指標(biāo)二、本身抗體三、影像學(xué)甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第56頁(yè)T4,T3和rT3化學(xué)結(jié)構(gòu)

甲狀腺激素甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第57頁(yè)直接反應(yīng)甲狀腺毒癥指標(biāo)1.TT4、FT4

2.TT3、FT3

甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第58頁(yè)血清甲狀腺激素測(cè)定TT3、TT4：

血清中>99.95％與蛋白結(jié)合，其中80％-90％與TBG結(jié)合,受結(jié)合量、結(jié)協(xié)力改變影響影響原因：TBG↑：妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥、一些藥品（雌激素、口服避孕藥、三苯氧胺等）TBG↓：低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥、藥品（雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素等）甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第59頁(yè)TT3、TT4臨床意義是反應(yīng)甲狀腺功效狀態(tài)最正確指標(biāo)甲亢時(shí)增高，甲減時(shí)降低甲亢時(shí)，TT3增高較TT4早TT3對(duì)輕型甲亢、早期甲亢、甲亢治療后復(fù)發(fā)診療更敏感T3型甲亢診療主要依賴(lài)于血清TT3；T4型甲亢甲減：TT4降低更顯著，早期TT3可正常。TT4在甲減診療中起關(guān)鍵作用甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第60頁(yè)血清甲狀腺激素測(cè)定FT3、FT4：量微是發(fā)揮生物效應(yīng)主要部分不受血清TBG影響，直接反應(yīng)甲狀腺功效狀態(tài)敏感性、特異性均高于TT3、TT4診療臨床甲亢主要指標(biāo)甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第61頁(yè)影響FT4測(cè)定原因：

血清TBG顯著異常、家族性異常白蛋白血癥、內(nèi)源性T4抗體、一些非甲狀腺疾?。ㄈ缒I衰竭）藥品影響：FT4↑：胺碘酮、肝素FT4↓：苯妥英鈉、利福平等可加速T4在肝臟代謝甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第62頁(yè)反應(yīng)垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)整指標(biāo)

TSH測(cè)定TRH興奮試驗(yàn)131I攝取率T3抑制試驗(yàn)

甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第63頁(yè)

血清TSH測(cè)定方法經(jīng)歷了4個(gè)階段：

放射免疫法—RIA：靈敏度差，1～2mIU/L，下限值為0mIU/L，可診療原發(fā)性甲減

免疫放射法—IRMA：0.1～0.2mIU/L，能診斷甲亢

免疫化學(xué)發(fā)光法—ICMA：0.01～0.02mIU/LsTSH（sensitiveTSH)

時(shí)間分辨免疫熒光法—TRIFA：0.001mIU/L

超敏感TSH（ultrasensitiveTSH,uTSH)TSH測(cè)定甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第64頁(yè)TSH測(cè)定臨床應(yīng)用診療甲亢和甲減：sTSH是首選指標(biāo)診療亞臨床甲亢和亞臨床甲減監(jiān)測(cè)原發(fā)性甲減L-T4替換治療監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療中樞性（垂體性和下丘腦性）甲減診療不適當(dāng)TSH分泌綜合癥（垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合癥）診療甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第65頁(yè)uTSH測(cè)定

uTSH波動(dòng)較T3、T4快速、顯著是反應(yīng)下丘腦－垂體－甲狀腺軸功效最敏感指標(biāo)對(duì)亞臨床甲亢和亞臨床甲減診療意義重大高敏、超敏TSH(uTSH)<0.5mU/L可診療甲亢甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第66頁(yè)以下各指標(biāo)在甲亢診療中特異性及敏感性（%）

TSH-IRMAFT3FT4TT3

TT4特異性98.598.597.788.578.7敏感性99.287.485.181.179.5甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第67頁(yè)TRHTSHT3,T4INormalFeedbackITSHR-AbT3,T4Graves’DiseaseT3TSHTRHITSHR-AbT3,T4Graves’DiseaseT3TSHTRH甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第68頁(yè)下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)整圖TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第69頁(yè)TRH興奮試驗(yàn)：判別甲亢

TSH(mU/L)時(shí)間306090120min正常甲亢

靜脈推注人工合成TRH200μg前、后30、60、90和120分鐘分別測(cè)定TSH。血中TSH在30min可達(dá)高峰，常比基礎(chǔ)值增加2～30mU/L（平均4mU/L）。注射TRH2～4小時(shí)后，血清TSH水平恢復(fù)至基礎(chǔ)水平甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第70頁(yè)TRH興奮試驗(yàn)

T3、T4↑

反饋抑制TSH，TSH細(xì)胞不被TRH興奮

TSH無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)低下：考慮甲亢TSH↑，高峰延遲：考慮繼發(fā)于下丘腦性甲減TSH基礎(chǔ)值低，注射TRH無(wú)反應(yīng)：繼發(fā)性甲減

TSH↑↑：考慮原發(fā)性甲減

已少用甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第71頁(yè)131I攝取率24小時(shí)3小時(shí)吸碘率(%)正常甲亢甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第72頁(yè)測(cè)定甲狀腺基礎(chǔ)吸碘率：試驗(yàn)當(dāng)日空腹以及口服131I－Nal74～185kBq（2～5uCi）后3、24小時(shí)用同位素計(jì)數(shù)器測(cè)定其甲狀腺放射性脈沖數(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)源比較，求出相對(duì)百分比（吸碘率）131I攝取率甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第73頁(yè)131I攝取率

甲狀腺吸131I率：正常值為3小時(shí)5%～25%，24小時(shí)為20％～45％，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)。甲亢患者各時(shí)相值均大于正常上限，攝131Ｉ速度加緊，部分患者高峰可前移至3小時(shí)。此方法診療甲亢符合率可達(dá)90％，但沒(méi)有觀察療效意義。甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第74頁(yè)131I攝取率診療符合率90％缺碘性甲狀腺腫也升高，但無(wú)高峰前移受各種食物、含碘藥品影響受許多疾病影響，腎病時(shí)、應(yīng)激、腹瀉、吸收不良時(shí)甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第75頁(yè)T3抑制試驗(yàn)

口服甲狀腺片30mg，tid×3d；60mg，tid×14d，共17d或T3片40μg,tid×7d，前后分別測(cè)定一次甲狀腺吸碘率，計(jì)算抑制率抑制率（％）=（第一次24h攝131I率-第二次24h攝131I率）/第一次24h攝131I率）×100%甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第76頁(yè)T3抑制試驗(yàn)抑制率＞50%：顯著受抑，排除甲亢抑制率＜25%：甲功不受抑制，符合甲亢抑制率在25%～50%：輕度抑制，可疑甲亢老年、有心血管病患者慎用現(xiàn)已不用甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第77頁(yè)1.TRAb2.TSAb3.TGAb和TPOAb

本身抗體甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第78頁(yè)

也叫TBII(TSH-bindinginhibitory

immunoglobulin）檢測(cè)原理:抗原-抗體反應(yīng),不反應(yīng)生物活性,所以包含了TSAb(thyroid-stimulating

antibody)和TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibody)1.TRAb（TSHreceptorantibodies）甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第79頁(yè)2.TSAb

采取轉(zhuǎn)染了人類(lèi)TSH受體中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞,測(cè)定cAMP水平。陽(yáng)性率85%～100%甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第80頁(yè)TRAb和TSAb臨床意義未治療GD血TSAb檢出率85％-100％是判別甲亢病因、診療GD指標(biāo)之一。早期診療意義，判斷病情活動(dòng)、復(fù)發(fā)、治療后停藥指標(biāo)TRAb新診療GD患者75%～96%陽(yáng)性，僅反應(yīng)針對(duì)TSH抗體存在，不能反應(yīng)抗體功效95%未治GD者TSAb陽(yáng)性，母體TSAb可經(jīng)過(guò)胎盤(pán)，致新生兒甲亢甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第81頁(yè)

3.

TGAb和TPOAb

50％-90％GD可檢出，但滴度低長(zhǎng)久連續(xù)（＋），疑進(jìn)展本身免疫性甲減甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第82頁(yè)

影像學(xué)核素掃描（SPECT）甲狀腺超聲甲狀腺CT眼部CT/MRI甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第83頁(yè)甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像甲狀腺核素掃描甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第84頁(yè)二維超聲圖像顯示腫大甲狀腺甲狀腺超聲（1）甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第85頁(yè)甲狀腺超聲（2）CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流

甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第86頁(yè)甲狀腺CT氣管兩側(cè)較高密度軟組織影為甲狀腺甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第87頁(yè)眼部CT/MRI

排除其它原因突眼評(píng)定眼外肌受累情況甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第88頁(yè)Graves眼病眼外肌增粗

雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第89頁(yè)診斷診療程序：甲狀腺毒癥診療確定甲狀腺毒癥是否起源于甲狀腺功效亢進(jìn)確定甲狀腺功效亢進(jìn)原因甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第90頁(yè)診療（一）功效診療

1.確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)

（1）高代謝臨床表現(xiàn)（2）甲狀腺激素水平增高依據(jù)

TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必須測(cè)定）

2.反應(yīng)垂體甲狀腺軸調(diào)整異常（多用于病因判別診療）（１）TRH興奮試驗(yàn),已經(jīng)被高敏感TSH測(cè)定所替換（２）T3抑制試驗(yàn)甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第91頁(yè)

GD診療

1.甲亢2.甲狀腺?gòu)浡阅[大3.浸潤(rùn)性突眼/脛前黏液性水腫/指端粗厚4.TRAb/TSAb5.TGAb、TPOAb？(二)病因診療甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第92頁(yè)(二)病因診療結(jié)節(jié)者：與自主性高功效甲狀腺結(jié)節(jié)、多節(jié)性甲腫伴甲亢、腺瘤、癌判別亞甲炎伴甲亢：攝131I率低橋本氏甲狀腺炎：TGAb、TPOAb滴度高甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第93頁(yè)判別診療1.是否為甲狀腺毒癥（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥）2.甲狀腺毒癥原因判別：

甲狀腺炎癥和hyperthyroidism判別:病史,體檢和I131攝取率和甲狀腺SPECT

3.甲亢病因判別：GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功效腺瘤、甲狀腺癌等

判別主要伎倆

甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第94頁(yè)判別診療單純性甲腫：無(wú)甲亢癥狀，攝131I率增高，無(wú)高峰前移,T3抑制試驗(yàn)(＋)，抗體(－)碘甲亢和偽甲亢?jiǎn)渭冄錞T3、TT4升高者單純血清TSH降低：神經(jīng)癥眶內(nèi)腫瘤甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第95頁(yè)………………………GD毒結(jié)節(jié)腺瘤……………………….1生率80%10%5%2PECT均勻性增強(qiáng)灶狀分布僅腫瘤部位增強(qiáng)3超聲波彌漫性腫大多個(gè)結(jié)節(jié)單個(gè)腫瘤,有包膜4GD其它表現(xiàn)有無(wú)無(wú)

GD與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤判別關(guān)鍵點(diǎn)甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第96頁(yè)總結(jié)TT3、TT4是判定甲狀腺功效最基本指標(biāo)，F(xiàn)T3、FT4是診療臨床甲亢首選指標(biāo)，而uTSH是反應(yīng)下丘腦－垂體－甲狀腺軸功效最敏感指標(biāo)TRH興奮試驗(yàn)、T3抑制試驗(yàn)臨床上基本不用，131I攝取率于甲狀腺毒癥判別時(shí)用TRAb/TSAb、TGAb和TPOAb于病因判別及GD病情活動(dòng)、復(fù)發(fā)、治療后停藥指標(biāo)判斷甲狀腺超聲檢驗(yàn)優(yōu)于甲狀腺其它影像學(xué)檢驗(yàn)GD診療從功效診療、病理診療、病因診療著手，并注意與其它疾病判別甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第97頁(yè)一般治療低碘飲食、禁用含碘藥品休息營(yíng)養(yǎng)鎮(zhèn)靜甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第98頁(yè)甲亢治療藥品、放射性碘、手術(shù)依據(jù)年紀(jì)、性別、病情、病程病理、并發(fā)癥、伴發(fā)癥以及意愿經(jīng)濟(jì)情況決定病因治療:尚不能甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第99頁(yè)甲亢治療藥品治療放射性131I治療手術(shù)治療甲狀腺危像治療浸潤(rùn)性突眼治療妊娠期甲亢治療甲亢性心臟病治療甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第100頁(yè)抗甲狀腺藥品治療（ATD）

療效必定少致永久性甲減方便經(jīng)濟(jì)較安全

療程長(zhǎng)停藥后復(fù)發(fā)率高少數(shù)伴嚴(yán)重肝損、粒細(xì)胞缺乏癥缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)治愈率硫脲類(lèi)：MTU、PTU咪唑類(lèi)：MMI、CMZ藥物40%甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第101頁(yè)抗甲狀腺藥品治療（ATD）作用機(jī)制抑制TH合成抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶活性抑制碘化物形成活性碘抑制單碘氧化為雙碘，抑制偶聯(lián)抑制免疫球蛋白形成，抑制淋巴因子和氧自由基釋放PTU在外周抑制5’－脫碘酶，阻止T4→T3甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第102頁(yè)

ATD適應(yīng)證病情輕、甲狀腺輕中度腫大年紀(jì)在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療作為放射性131I治療前后輔助治療

甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第103頁(yè)評(píng)價(jià)

應(yīng)用最廣，療效必定，普通不會(huì)引發(fā)永久性甲狀腺功效減退。但僅能取得40%～60%治愈率，且療程較長(zhǎng)，需1～2年或更長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率較高。藥品副作用時(shí)有發(fā)生甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第104頁(yè)劑量與療程長(zhǎng)程治療：初治期、減量期、維持期（經(jīng)典）MTU/PTU300～450mg/d，CMZ/MMI30～45mg/d癥狀緩解或TH正常減量，6～8周約2～4周減一次，每次減5/50～10/100mg，3～4月。初治期減量期維持期5/50～10/100mg/d，維持治療1～1.5年甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第105頁(yè)近年來(lái)提倡提倡MMI小劑量服使用方法，即MMI15～30mg/d，治療效果與40mg/d相同甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第106頁(yè)藥品不良反應(yīng)皮疹、皮膚瘙癢、風(fēng)疹粒細(xì)胞降低，粒細(xì)胞缺乏多在治療后2～3月內(nèi)白細(xì)胞<3×109/L或中性粒細(xì)胞<1.5×109/L應(yīng)停藥最嚴(yán)重不良反應(yīng)中毒性肝炎、精神病、狼瘡綜合征、味覺(jué)喪失、發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛、胃腸道反應(yīng)、血管炎等甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第107頁(yè)前3月多見(jiàn)嚴(yán)重(必須停藥）—粒細(xì)胞缺乏癥剝脫性皮炎中毒性肝炎（黃疸）普通（對(duì)癥處理）—皮疹白細(xì)胞降低轉(zhuǎn)氨酶輕度升高不良反應(yīng)甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第108頁(yè)

復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥六個(gè)月以后再度發(fā)生甲亢者。主要在第1年，3年后則顯著降低

停藥指標(biāo)：臨床癥狀、體征消失；T3、T4、rT3和TSH正常；足療程：ATD治療18～24個(gè)月；血TSAb濃度顯著下降或陰轉(zhuǎn)者。停藥與復(fù)發(fā)問(wèn)題

掌握甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第109頁(yè)其它藥品治療

復(fù)方碘液：術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象β受體阻滯劑：改進(jìn)早期癥狀，抑制T4轉(zhuǎn)化T3也可用于術(shù)前準(zhǔn)備，131I治療前后哮喘和喘息性慢支炎可用阿替洛爾或美托洛爾甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第110頁(yè)

甲亢治療藥品治療放射性131I治療手術(shù)治療甲狀腺危像治療浸潤(rùn)性突眼治療妊娠期甲亢治療甲亢性心臟病治療甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第111頁(yè)放射性131I治療

作用機(jī)制甲狀腺高度攝取濃集碘能力131I釋放出β射線毀損能力組織內(nèi)射程2mm電離輻射僅限于甲狀腺局部不累及鄰近組織

甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第112頁(yè)原理碘是合成甲狀腺激素原料之一，甲狀腺細(xì)胞經(jīng)過(guò)鈉/碘共轉(zhuǎn)運(yùn)子（Na+/I-symporter,NIS)選擇性攝取131I。甲亢患者甲狀腺濾泡細(xì)胞NIS過(guò)分表示，對(duì)131I攝取顯著高于正常甲狀腺組織。甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第113頁(yè)原理131I在甲狀腺內(nèi)半衰期多為3.5～4.5d，在甲狀腺內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)131I物理半衰期為8.04d，衰變過(guò)程中釋放β射線占99%在甲狀腺組織中平均射程為0.45mm,最大射程為1.8mm幾乎全部被甲狀腺組織吸收甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第114頁(yè)因?yàn)椤敖徊婊鹆Α毙?yīng)，甲狀腺中心部位接收輻射劑量大于腺體邊緣部位，如給予適當(dāng)劑量131I，利用β射線電離輻射生物效應(yīng)，對(duì)功效亢進(jìn)甲狀腺組織產(chǎn)生抑制和破壞作用，放射性“切除”部分甲狀腺組織而又保留一定量，降低甲狀腺激素合成和分泌，使甲狀腺功效恢復(fù)正常，從而到達(dá)治療目標(biāo)。原理甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第115頁(yè)適應(yīng)證

成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上ATD治療失敗或過(guò)敏甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)甲狀腺毒癥性心臟病或甲亢伴其它原因心臟病甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板降低或全血細(xì)胞降低老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主功效性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第116頁(yè)相對(duì)適應(yīng)癥青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗，拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥甲亢合并肝、腎等臟器功效損害浸潤(rùn)性突眼：對(duì)輕度和穩(wěn)定時(shí)中、重度病例可單用131I治療甲亢；對(duì)進(jìn)展期患者，可在131I治療前后加用潑尼松甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第117頁(yè)禁忌癥

妊娠、哺乳期婦女嚴(yán)重心、肝、腎衰竭、活動(dòng)結(jié)核白細(xì)胞<3.0×109/L

重癥浸潤(rùn)性突眼甲亢危象甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第118頁(yè)并發(fā)癥甲減：暫時(shí)和永久性，是其主要并發(fā)癥放射性甲狀腺炎：見(jiàn)于治后7～l0d，個(gè)別可誘發(fā)危象突眼改變：不一樣患者結(jié)果不一致

甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第119頁(yè)甲亢治療藥品治療放射性131I治療手術(shù)治療甲狀腺危像治療浸潤(rùn)性突眼治療妊娠期甲亢治療甲亢性心臟病治療甲亢的特殊表現(xiàn)和處置第120頁(yè)中、重度甲亢長(zhǎng)久服藥無(wú)效或效果不佳停藥后復(fù)發(fā)、甲狀腺較大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢對(duì)周?chē)K器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫疑似與甲狀腺癌并存兒童甲亢用ATD治療效果差者妊娠期甲亢藥品控制不佳者，能夠