子宮肌瘤課件

子宮肌瘤

uterine

myoma第1頁(yè)臨床病例病例：患者××，女，41歲，經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)六個(gè)月，經(jīng)量約為本來(lái)2倍，經(jīng)期由本來(lái)6－7天延長(zhǎng)到8－9天，周期無(wú)顯著變化。查體：一般情況可，貧血貌，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊。婦檢：宮體如孕兩個(gè)半月大，活動(dòng)可，輕壓痛，雙附件區(qū)未及異常。B超示：子宮大于正常，子宮內(nèi)見(jiàn)多種低回聲結(jié)節(jié)，較大者3×4cm。雙附件區(qū)未見(jiàn)異常。問(wèn)題（1）診斷是什么？診斷根據(jù)？（2）如何處理？第2頁(yè)子宮肌瘤概述是女性生殖器常見(jiàn)良性腫瘤，也是人體最常見(jiàn)腫瘤。主要由平滑肌細(xì)胞增生而成，其間有少許纖維結(jié)締組織。多見(jiàn)于30~50歲婦女，以40~50歲最多見(jiàn)，20歲下列少見(jiàn)。20％育齡婦女有子宮肌瘤。第3頁(yè)主要內(nèi)容1.掌握：子宮肌瘤臨床體現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療辦法選擇。2.熟悉：子宮肌瘤分類、肌瘤變性類型及其特點(diǎn)。3.理解：子宮肌瘤組織發(fā)生、發(fā)病原因及子宮肌瘤合并妊娠。第4頁(yè)主要內(nèi)容病因分類病理肌瘤變性臨床體現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療子宮肌瘤合并妊娠第5頁(yè)病因病因不明確與雌、孕激素有關(guān)臨床資料表白：1.好發(fā)于生育期婦女，發(fā)病后繼續(xù)生長(zhǎng)和發(fā)展，絕經(jīng)后停頓生長(zhǎng)，甚至萎縮，消失。2.拮抗孕激素藥品治療有效。這些均提醒本病發(fā)生也許與女性激素有關(guān)，尤其雌激素關(guān)系密切，是一種激素依賴性腫瘤。雌激素(Estrogen)是子宮肌瘤生長(zhǎng)主要促進(jìn)原因孕激素(Progesterone)可刺激子宮肌瘤細(xì)胞核分裂，促進(jìn)子宮肌瘤生長(zhǎng)細(xì)胞遺傳學(xué)異常7、12、17號(hào)染色體異常分子生物學(xué)碩士長(zhǎng)因子(Growthfactors)作用第6頁(yè)分類根據(jù)肌瘤部位分類宮體肌瘤（占90%）宮頸肌瘤（占10%）手術(shù)困難宮頸肌瘤宮體肌瘤宮體肌瘤宮體肌瘤第7頁(yè)分類根據(jù)肌瘤與肌壁關(guān)系分類肌壁間肌瘤(intramuralmyoma)60～70％漿膜下肌瘤(subserousmyoma)20％粘膜下肌瘤(submucousmyoma)10～15％多發(fā)性肌瘤多見(jiàn)；闊韌帶內(nèi)肌瘤，寄生性肌瘤，少見(jiàn)第8頁(yè)病理巨檢(Anatomy)實(shí)質(zhì)性球形結(jié)節(jié)，表面光滑，呈白色，質(zhì)硬，切面呈漩渦狀構(gòu)造。外面有假包膜，假包膜血管呈放射狀，易受壓致肌瘤發(fā)生多種退行性變。

典型球形、實(shí)質(zhì)性、漩渦狀構(gòu)造，假包膜，大者幾十斤，小者幾毫米。第9頁(yè)第10頁(yè)病理鏡檢：子宮肌瘤鏡檢：特殊類型：富細(xì)胞性靜脈內(nèi)平滑肌瘤

播散性腹膜內(nèi)平滑肌瘤鏡下：平滑肌細(xì)胞和纖維結(jié)締組織細(xì)胞，細(xì)胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深第11頁(yè)肌瘤變性(Degeneration)肌瘤失去原有典型構(gòu)造稱Degeneration玻璃樣變（hyalinedegeneration）：透明變性，最常見(jiàn)囊性變（cysticdegeneration）供血不足有關(guān)紅色變（reddegeneration）：多見(jiàn)于妊娠期或產(chǎn)褥期，為一種特殊類型壞死鈣化（degenerationwithcalcification）：多見(jiàn)于血供不足肌瘤第12頁(yè)肌瘤變性(Degeneration)惡性：肉瘤變（sarcomatouschange）：肌瘤惡變即為肉瘤變臨床特點(diǎn)：年紀(jì)大，生長(zhǎng)快。病理特點(diǎn)：核分裂多>10/HP，剖面呈魚肉狀。第13頁(yè)玻璃樣變（hyalinedegeneration）剖面漩渦狀構(gòu)造消失鏡下肌細(xì)胞消失，為均勻粉紅色無(wú)構(gòu)造區(qū)第14頁(yè)囊性變（cysticofdegeneration）鏡下囊腔壁由玻璃樣變肌瘤組織組成，內(nèi)壁無(wú)上皮襯托

剖面可見(jiàn)單個(gè)或多種積液囊腔，液體清亮或膠凍狀

第15頁(yè)紅色變（redofdegeneration）瘤體內(nèi)發(fā)生血管破裂、出血彌散使瘤體剖面呈暗紅色似生牛肉狀，質(zhì)軟，螺旋狀構(gòu)造消失。鏡下假包膜內(nèi)大靜脈及瘤體內(nèi)小靜脈有栓塞及溶血第16頁(yè)肉瘤變（sarcomatousofchange）鏡下平滑肌細(xì)胞增生，排列紊亂，異型性。組織軟、脆，切面灰黃，似生魚肉狀，邊界不清。第17頁(yè)臨床體現(xiàn)(Clinicalfindings)附病案：患者××，女，40歲，孕3產(chǎn)2，因月經(jīng)量增多2年入院。2年前月經(jīng)量增多，由每次用紙2包增加到5包，有血塊，無(wú)痛經(jīng)，經(jīng)期延長(zhǎng)至8-10天，周期縮短為20天左右，經(jīng)期伴頭昏眼花。既往無(wú)特殊，平素月經(jīng)4-5/28-30天。檢查：一般情況可，心肺無(wú)異常，婦查：外陰、陰道(-)，宮頸肥大，宮體后位，增大如孕3+月大小，表面不平，質(zhì)硬，活動(dòng)，無(wú)壓痛，雙附件(-)?；?yàn)：HGB85g/L。請(qǐng)作出：(1)初步診斷，診斷根據(jù)

(2)深入檢查

(3)如何治療第18頁(yè)臨床體現(xiàn)----癥狀(Symptoms)月通過(guò)多下腹包塊壓迫癥狀白帶增多下腹疼痛不育

(20%-30%)主要和肌瘤生長(zhǎng)部位有關(guān);與肌瘤大小和個(gè)數(shù)關(guān)系較少第19頁(yè)臨床體現(xiàn)----月經(jīng)變化(Changeofmenorrhea)最常見(jiàn)，經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、周期縮短是典型癥狀;漿膜下肌瘤及壁間小肌瘤月經(jīng)無(wú)變化;月經(jīng)變化和肌瘤大小不成正比。第20頁(yè)臨床體現(xiàn)----月經(jīng)變化(Changeofmenorrhea)原因①宮腔擴(kuò)大體子宮收縮力下降可有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)等癥狀；②子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)；③粘膜下肌瘤伴壞死感染時(shí)，可有連續(xù)不規(guī)則陰道流血或血樣膿性排液；④漿膜下肌瘤無(wú)月經(jīng)變化，因此與類型有關(guān)第21頁(yè)臨床體現(xiàn)----下腹包塊(Bellytumor)腹塊多位于下腹正中，清晨膀胱排空時(shí)易捫及質(zhì)地堅(jiān)硬，形態(tài)不規(guī)則子宮增大>3個(gè)月妊娠子宮可觸及第22頁(yè)臨床體現(xiàn)----壓迫癥狀(Pelvicpressure)壓迫膀胱

體現(xiàn)尿頻(Urinaryfrequency)、尿急、排尿困難或尿潴留擠壓直腸

引發(fā)大便困難闊韌帶內(nèi)子宮腫瘤

可壓迫輸尿管和髂內(nèi)外靜脈神經(jīng)，發(fā)生下肢浮腫或神經(jīng)性疼痛，腎盂積水第23頁(yè)臨床體現(xiàn)----白帶增多(Moreleucorrhea)宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多粘膜下肌瘤并發(fā)感染，大量膿樣白帶

第24頁(yè)臨床體現(xiàn)----下腹墜痛或劇痛少見(jiàn)常見(jiàn)下腹墜脹、腰酸背痛，經(jīng)期加重肌瘤紅色樣變(Reddegeneration)時(shí)有急性下腹痛，伴嘔吐、發(fā)熱及腫瘤局部壓痛漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)(Torsionofthepedicle)可有急性腹痛子宮黏膜下肌瘤由宮腔向外排出時(shí)也可引發(fā)腹痛黏膜下和引發(fā)宮腔變形肌壁間肌瘤可引發(fā)不孕或流產(chǎn)第25頁(yè)臨床體現(xiàn)其他：黏膜下和引發(fā)宮腔變形肌壁間肌瘤可引發(fā)不孕(Infertility)流產(chǎn)、繼發(fā)性貧血(Secondaryanemia)等第26頁(yè)臨床體現(xiàn)----體征與肌瘤大小、數(shù)目及有沒(méi)有變性有關(guān)腹部檢查：肌瘤較大在腹部捫及質(zhì)硬不規(guī)則結(jié)節(jié)狀塊物第27頁(yè)臨床體現(xiàn)----體征婦科檢查：A、肌壁間肌瘤子宮增大，表面不規(guī)則、有結(jié)節(jié)感B、粘膜下肌瘤子宮均勻增大，有時(shí)子宮口擴(kuò)張，在宮口內(nèi)或陰道內(nèi)可見(jiàn)肌瘤C、漿膜下肌瘤可觸及質(zhì)硬、球狀物與子宮有細(xì)蒂相連肌瘤大多為多發(fā)性第28頁(yè)診斷(Diagnosis)根據(jù)病史（育齡婦女有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、周期縮短等病史），癥狀及體征（查體子宮增大，表面不規(guī)則、有結(jié)節(jié)感或在宮口內(nèi)或陰道內(nèi)可見(jiàn)肌瘤）診斷多無(wú)困難超聲檢查：低回聲實(shí)性團(tuán)塊其他：宮腔鏡(hysteroscopy)，腹腔鏡(laparoscopy)，輸卵管造影，診斷性刮宮等

第29頁(yè)第30頁(yè)宮腔鏡第31頁(yè)腹腔鏡第32頁(yè)鑒別診斷妊娠子宮妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，超聲波有助診斷卵巢腫瘤多為囊性，位于子宮一側(cè)子宮腺肌病及腺肌瘤常伴痛經(jīng)，子宮少超出孕3月盆腔炎性塊物有沒(méi)有感染史?？尚泻篑妨┴葑訉m畸形第33頁(yè)治療治療標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者年紀(jì)生育要求、癥狀、肌瘤部位、數(shù)目、大小情況綜合考慮治療辦法：一、非手術(shù)治療隨訪觀測(cè)藥品治療二、手術(shù)治療三、治療新進(jìn)展第34頁(yè)隨訪觀測(cè)

適應(yīng)癥：肌瘤小且無(wú)癥狀可不治療，尤其絕經(jīng)年紀(jì)患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎縮或消失。每3～6個(gè)月復(fù)查一次，隨訪期間若發(fā)覺(jué)肌瘤增大或癥狀顯著，應(yīng)考慮深入治療。第35頁(yè)藥品治療適應(yīng)癥：增大子宮似妊娠子宮2個(gè)月大小以內(nèi)，癥狀不顯著或較輕，近絕經(jīng)年紀(jì)或全身情況不能耐受手術(shù)。停藥易復(fù)發(fā)。藥品選擇：雄激素米非司酮促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）達(dá)那唑芳香化酶抑制劑選擇性雌激素受體修飾劑孕激素受體修飾劑第36頁(yè)子宮肌瘤藥品治療-雄激素(Androgen)

適應(yīng)證：圍絕經(jīng)期患者，內(nèi)膜病檢除外惡性變后。使用方法：甲基睪丸素5mgqdorBid每個(gè)月<300mg，以免男性化

少有文獻(xiàn)有關(guān)治療報(bào)道第37頁(yè)子宮肌瘤藥品治療-GnRH-a

GnRH-a－抑制垂體、卵巢功能減少雌激素水平亮丙瑞林、戈舍瑞林、諾雷德、達(dá)菲林指征：縮小肌瘤利于妊娠；術(shù)前治療控制癥狀、糾正貧血；術(shù)前應(yīng)用縮小肌瘤，減少手術(shù)難度；對(duì)近絕經(jīng)婦女，提前過(guò)渡到自然絕經(jīng)使用方法：GnRHa：每個(gè)月1次可顯著提升術(shù)前血色素和紅細(xì)胞壓積，肌瘤體積使用3-6月縮小20-77%；副反應(yīng)：更年期癥狀等低雌激素癥狀。停藥可逆轉(zhuǎn)。一般不宜>3個(gè)月。第38頁(yè)子宮肌瘤藥品治療-米非司酮(mifepristone)米非司酮(mifepristone)：又稱RU486，是19-去甲睪酮衍生物，具抗孕激素抗糖皮質(zhì)激素作用，前者作用強(qiáng)于后者。使用方法：10mg，Qd第39頁(yè)子宮肌瘤藥品治療-其他雌激素反抗劑，三苯氧胺10mgtid。中藥，桂枝茯苓膠囊。第40頁(yè)手術(shù)治療手術(shù)指征：

月通過(guò)多造成繼發(fā)性貧血，藥品治療無(wú)效；

嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引發(fā)急性腹痛；

有膀胱、直腸壓迫癥狀；

能確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)唯一原因者；

肌瘤生長(zhǎng)過(guò)快，疑有惡變者。手術(shù)途徑可經(jīng)腹或經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡或?qū)m腔鏡下進(jìn)行肌瘤切除術(shù)（hysterectomy）：適用于35歲下列，未婚或已婚未生育希望保存生育功能患者。子宮切除術(shù)：肌瘤較大，癥狀顯著，經(jīng)藥品治療無(wú)效，不需保存生育功能或疑有惡變者,可行子宮次全切除術(shù)或子宮全切術(shù)。注意：術(shù)前行宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查第41頁(yè)第42頁(yè)全子宮切除手術(shù)

長(zhǎng)處

所有切除子宮缺陷

手術(shù)步驟復(fù)雜、技術(shù)要求高；出血及術(shù)中并發(fā)癥較多；破壞了盆底完整性；陰道縮短，性生活受到影響。第43頁(yè)部分子宮切除手術(shù)

長(zhǎng)處

-手術(shù)簡(jiǎn)單，出血少

-術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少

-性生活影響少缺陷

-殘留宮頸有發(fā)生癌變幾率

-宮頸殘端慢性炎癥加重第44頁(yè)外科手術(shù)新概念：微創(chuàng)技術(shù)

通過(guò)微創(chuàng)辦法替代部分開腹手術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)陰式手術(shù)鑒于子宮肌瘤良性特點(diǎn)（惡變率僅0.5%-1%），可采取非手術(shù)治療辦法第45頁(yè)子宮切除術(shù)—開腹途徑

應(yīng)用最為廣泛長(zhǎng)處：

視野暴露好、操作積極缺陷：

腹部創(chuàng)傷大、對(duì)腹腔干擾多、術(shù)后病人恢復(fù)較慢合適情況：子宮體積大于孕14周；盆腔粘連嚴(yán)重；有惡性也許。第46頁(yè)子宮切除術(shù)—陰道途徑

長(zhǎng)處：腹部無(wú)瘢痕；腹腔干擾小，腸道并發(fā)癥少；術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快；醫(yī)療費(fèi)用低缺陷：操作空間有限術(shù)前評(píng)定（十分主要?。┳訉m大小、活動(dòng)度、陰道彈性和容量、有沒(méi)有附件病變適宜情況：-子宮體積在孕14周下列；-尤其對(duì)有子宮脫垂、陰道壁膨出肌瘤患者；不宜情況：-盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔手術(shù)史；-附件病變者、子宮闊韌帶肌瘤；-懷疑或肯定子宮惡性腫瘤。第47頁(yè)子宮切除術(shù)—腹腔鏡途徑以侵入較小方式取得腹盆腔好暴露第48頁(yè)子宮切除術(shù)—腹腔鏡途徑

長(zhǎng)處：腹部小切口，具有術(shù)微創(chuàng)長(zhǎng)處；放大手術(shù)解剖視野；更清楚地識(shí)別輸尿管；容易接近陰道和直腸；可徹底止血和清除血塊。明確診斷，選擇最佳手術(shù)方式及范圍；分離粘連；可同步切除附件；腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除。第49頁(yè)子宮切除術(shù)—腹腔鏡途徑

缺陷：

手術(shù)費(fèi)用高對(duì)器械及手術(shù)技術(shù)要求高老年患者，一般不主張行腹腔鏡手術(shù)

—Dorsey對(duì)502例不一樣途徑子宮切除術(shù)研究發(fā)覺(jué)：由于老年婦女呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)有不一樣程度障礙，腹腔鏡途徑增加了手術(shù)危險(xiǎn)性

第50頁(yè)子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)途徑開腹子宮肌瘤剔除術(shù)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)陰式子宮肌瘤剔除術(shù)第51頁(yè)子宮肌瘤剔除術(shù)

—開腹途徑

長(zhǎng)處

—適應(yīng)證廣泛

所有希望生育、具有手術(shù)指征年輕患者無(wú)肌瘤位置、大小和數(shù)目標(biāo)限制下列情況，提議首選開腹途徑特殊部位肌瘤，如接近黏膜肌瘤；多發(fā)肌瘤（多于5個(gè)）；子宮體積大于孕12周子宮肌瘤；多種途徑剔除術(shù)后復(fù)發(fā)肌瘤。第52頁(yè)子宮肌瘤剔除術(shù)

－腹腔鏡途徑

下列情況，提議腹腔鏡途徑漿膜下或闊韌帶子宮肌瘤；≤3個(gè)中等大小（≤6cm）肌壁間子宮肌瘤；直徑7-10cm單發(fā)肌壁間子宮肌瘤。適應(yīng)證與術(shù)者技能經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切腹腔鏡途徑禁忌證直徑﹥10cm肌壁間肌瘤；數(shù)量多于5個(gè)或接近粘膜下肌瘤；宮頸肌瘤。

第53頁(yè)子宮肌瘤剔除術(shù)

－腹腔鏡途徑

縫合困難可采取腹腔鏡輔助下子宮肌瘤剔除術(shù)（laparoscopicassistedmyomectomy,LAM)

應(yīng)用腹腔鏡剔除肌瘤；腹壁小切口進(jìn)行子宮切口縫合。適用于大前壁肌瘤和部位較深肌壁間肌瘤第54頁(yè)子宮肌瘤剔除術(shù)

－宮腔鏡途徑

粘膜下肌瘤最佳治療辦法宮腔鏡適應(yīng)證尚無(wú)定論決定原因—侵及肌層深度相對(duì)禁忌證：大于3cm肌瘤位于肌層部分>50%肌瘤位于較深肌層時(shí)需要數(shù)次宮腔鏡手術(shù)方能完全切除

避免子宮穿孔：腹腔鏡、超聲監(jiān)測(cè)

超聲監(jiān)測(cè)可控制切割深度

避免子宮穿孔第55頁(yè)子宮肌瘤剔除術(shù)

－陰道途徑

陰式肌瘤剔除術(shù)操作空間受限，適用于：1.陰道較寬松2.子宮活動(dòng)度好、無(wú)盆腔粘連3.不超出2個(gè)（最佳單發(fā)）4.直徑<7cm前后壁近子宮下段漿膜下或肌壁間子宮肌瘤、宮頸肌瘤陰式肌瘤剔除術(shù)注意點(diǎn)前路或后路進(jìn)入,打開腹膜似陰式子宮切除,前路還需要倒T型打開陰道前壁(可擴(kuò)大操作空間)；術(shù)前要明確肌瘤部位，選擇入路；局部注射副腎鹽水，減少出血。第56頁(yè)治療進(jìn)展子宮肌瘤超聲介入治療：

行超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)無(wú)水乙醇注射(PETT)治療

子宮肌瘤微波治療：粘膜下肌瘤

子宮肌瘤動(dòng)脈栓塞治療

子宮肌瘤冷凍療法：介入性磁共振成像引導(dǎo)下，經(jīng)小切口向腫瘤內(nèi)插入冷凍探頭（-186℃）

將來(lái)治療辦法：生長(zhǎng)因子治療，干擾素α、β，基因治療第57頁(yè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UterineArteryEmbolization,UAE）治療機(jī)理：

肌瘤結(jié)節(jié)對(duì)子宮動(dòng)脈栓塞后造成急性缺血非常敏感，發(fā)生壞死、瘤體縮小甚至消失。子宮完整性因側(cè)枝循環(huán)建立而不受影響。適應(yīng)證：

癥狀性子宮肌瘤不需要保存生育功能，但希望避免手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大者。術(shù)前注意事項(xiàng)：

除外生殖道惡性腫瘤及妊娠也許；術(shù)前、后測(cè)定基礎(chǔ)FSH及雌激素水平；嚴(yán)重造影劑過(guò)敏、腎功能不全及凝血異常禁用。第58頁(yè)高能聚焦超聲技術(shù)（high-intensityfocusedultrasound，HIFU)由Lynn等在1942年初次報(bào)道近年，功率加大，并配以當(dāng)代影像學(xué)技術(shù)，逐漸發(fā)展并被嘗試用于治療腫瘤第59頁(yè)HIFU治療子宮肌瘤長(zhǎng)處

無(wú)創(chuàng)傷性:只對(duì)靶區(qū)組織產(chǎn)生作用定位精確可監(jiān)測(cè)病灶治療效果：治療后組織壞死后變化HIFU治療子宮肌瘤適應(yīng)證

完成生育，由于某些原因不愿手術(shù)并希望保存子宮，且瘤體＜10cm肌壁間患者第60頁(yè)腹腔鏡手術(shù)Laparoscopy腹腔鏡手術(shù)---借助攝像系統(tǒng)、光源及器械進(jìn)行操作手術(shù)方式外科手術(shù)革命第61頁(yè)以雙極電凝鉗電凝子宮動(dòng)脈第62頁(yè)子宮肌瘤合并妊娠發(fā)病率占子宮肌瘤患者0.5％~1％，占妊娠0.3％~0.5％。第63頁(yè)妊娠對(duì)子宮肌瘤影響妊娠期肌瘤可迅速增大，分娩后可縮小。妊娠期肌瘤可發(fā)生紅色變性。第64頁(yè)子宮肌瘤對(duì)妊娠、分娩影響可致反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)；較大