加速康復(fù)外科簡介醫(yī)學(xué)課件

快速康復(fù)護(hù)理1.快速康復(fù)護(hù)理1.快速康復(fù)外科的概念

FastTrackSurgery

，F(xiàn)TS

FTS是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少外科手術(shù)病人的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，盡量減少病人的不適感，盡量減少組織損傷，加速病人術(shù)后的康復(fù)。不但要求手術(shù)的微創(chuàng)，而且更重視圍手術(shù)期的其它處理對手術(shù)患者康復(fù)的影響，是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同效果，包括術(shù)前心理支持、減少術(shù)前不良刺激、改良麻醉方式、注意術(shù)中術(shù)后保溫、術(shù)后早期拔管和早期進(jìn)食等措施，2.快速康復(fù)外科的概念FastTrackSurgery，快速康復(fù)外科的起源倡導(dǎo)者和實(shí)踐者是丹麥外科醫(yī)生Kehlet，他早在2001年就率先提出了此理念，并在許多種的病人中積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性，取得了很大的成功。歐美特別是歐洲一些國家極力推廣FTS理念，結(jié)果病人住院時(shí)間明顯縮短，顯著改善了術(shù)后康復(fù)速度，使許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的變化。在我國，南京軍區(qū)總院的黎介壽院士等率先引入此概念并加以應(yīng)用，取得了顯著效果。3.快速康復(fù)外科的起源倡導(dǎo)者和實(shí)踐者是丹麥外科醫(yī)生Kehlet，F(xiàn)ASTTrack=ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery)病理生理學(xué)的核心原則目的

減少術(shù)后并發(fā)癥促進(jìn)病人康復(fù)縮短住院時(shí)間節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用減少創(chuàng)傷及應(yīng)激更全面地重視微創(chuàng)理念4.FASTTrack=ERAS(EnhancedR加速康復(fù)外科研究現(xiàn)狀近年來，ERAS理念在全球的應(yīng)用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通外科等領(lǐng)域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在國內(nèi)尚處于不斷完善與發(fā)展的過程中，正在逐步形成中國特色的ERAS路徑。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神經(jīng)外科等領(lǐng)域的專家結(jié)合文獻(xiàn)及ERAS在國內(nèi)開展的實(shí)際情況，共同制定此共識，以進(jìn)一步規(guī)范并促進(jìn)多學(xué)科綜合診療模式下ERAS理念在國內(nèi)臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。5.加速康復(fù)外科研究現(xiàn)狀近年來，ERAS理念在全球的應(yīng)用已逐步拓華美院區(qū)要實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)該怎樣做？科室網(wǎng)上查詢ERAS文獻(xiàn)并進(jìn)行科室內(nèi)學(xué)習(xí)。護(hù)士長在科室內(nèi)進(jìn)行一次有科室主任參加的講課，獲得科主任支持。護(hù)理先推行我們能主導(dǎo)的措施，改變落后觀念。6.華美院區(qū)要實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)該怎樣做？科室網(wǎng)上查詢ERAS文獻(xiàn)并進(jìn)術(shù)前：不腸道準(zhǔn)備不徹夜禁食術(shù)前10h，2h口服葡萄糖水共1500ml術(shù)中：使用胸段硬膜外麻醉留置硬膜外導(dǎo)管止痛術(shù)中保溫控制性輸液術(shù)后：不常規(guī)留置鼻胃管減壓術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導(dǎo)尿管早期飲水及進(jìn)食早期下床活動快速康復(fù)外科的主要措施7.術(shù)前：快速康復(fù)外科的主要措施7.控制性液體輸入縮短抗生素應(yīng)用時(shí)間監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后早期下床活動術(shù)后早期進(jìn)食不常規(guī)放置胃管不常規(guī)放置引流管術(shù)中術(shù)后保溫優(yōu)化麻醉方式不過早禁飲食不需腸道準(zhǔn)備術(shù)前宣教快速康復(fù)8.控制性液體輸入縮短抗生素應(yīng)用時(shí)間早期下床活動術(shù)后早期進(jìn)食不常快速康復(fù)外科的優(yōu)點(diǎn)減少不良刺激減少并發(fā)癥的刺激加速病人康復(fù)縮短住院時(shí)間節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用提高病人滿意度9.快速康復(fù)外科的優(yōu)點(diǎn)減少不良刺激9.快速康復(fù)理念在婦科的應(yīng)用術(shù)前的心理護(hù)理及健康宣教術(shù)前不過早禁飲食術(shù)前不常規(guī)灌腸、早拔尿管微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中保溫控制液體輸入術(shù)后早期進(jìn)食術(shù)后早下床活動10.快速康復(fù)理念在婦科的應(yīng)用術(shù)前的心理護(hù)理及健康宣教10.

術(shù)前不過早禁飲食

傳統(tǒng)方法術(shù)前禁飲食12h術(shù)前禁水4h口渴、惡心、煩躁術(shù)后胰島素抵抗，使血糖升高，增加了術(shù)中及術(shù)后的補(bǔ)液量，加重了應(yīng)激，更容易導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)

FTS術(shù)前禁食6h術(shù)前禁水2h降低術(shù)后胰島素抵抗使機(jī)體處于更合理的代謝狀態(tài)減輕術(shù)后惡心、嘔吐，減少低血糖等不適反應(yīng)11.

術(shù)前不過早禁飲食

傳統(tǒng)方法FTS11.術(shù)前不過早禁飲食術(shù)前2h常規(guī)給予含糖鹽水口服0.9％NS250ml+50％GS100ml（糖尿病人、急癥病人除外）12.術(shù)前不過早禁飲食術(shù)前2h常規(guī)給予含糖鹽水口服12.

一、完善的術(shù)前準(zhǔn)備

完善的術(shù)前準(zhǔn)備可使患者具有充分的心理準(zhǔn)備和良好的生理?xiàng)l件，包括術(shù)前宣教、營養(yǎng)篩查、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物及抗血栓治療、個(gè)體化的血壓和血糖控制及相應(yīng)的管理方案等。13.

一、完善的術(shù)前準(zhǔn)備13.

術(shù)前用藥（減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)）

傳統(tǒng)：現(xiàn)在：阿托品0.1g，地塞米松5mg巴比妥0.5g術(shù)前30肌注術(shù)前15分肌注手術(shù)前給予地塞米松（禁用者：糖尿病、股骨頭壞死者除外），不僅減少惡心、嘔吐、疼痛，而且還減輕炎性反應(yīng)，加快病人康復(fù)14.

術(shù)前用藥（減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)）

傳統(tǒng)：

3、術(shù)前不常規(guī)灌腸

傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備增加了腸麻痹的發(fā)生率，也給患者帶來不適，可引起術(shù)前睡眠障礙，甚至可使患者術(shù)前處于脫水和電解質(zhì)紊亂的狀態(tài)，提高了麻醉中低血壓的風(fēng)險(xiǎn)性甘油灌腸劑有習(xí)慣性便秘的病人，為預(yù)防術(shù)中腸脹氣，術(shù)前晚應(yīng)用甘油灌腸劑1支（110ml)灌腸。15.3、術(shù)前不常規(guī)灌腸

傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備增加了腸麻痹的發(fā)生率，

（一）術(shù)前宣教

多數(shù)患者在術(shù)前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)的成功與安全，害怕術(shù)中術(shù)后的疼痛及并發(fā)癥，個(gè)別患者還會產(chǎn)生嚴(yán)重的緊張、恐懼、悲觀等負(fù)面情緒，均會造成不良的應(yīng)激反應(yīng)，妨礙手術(shù)的順利進(jìn)行與術(shù)后的康復(fù)。個(gè)體化的宣教是ERAS成功與否的獨(dú)立預(yù)后因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前通過口頭或書面形式向患者及家屬介紹圍手術(shù)期治療的相關(guān)知識及促進(jìn)康復(fù)的各種建議，緩解患者緊張焦慮情緒，以使患者理解與配合，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。16.

（一）術(shù)前宣教

多數(shù)患者在術(shù)前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒（二）營養(yǎng)不良的篩查和治療

營養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)后因素，篩查與治療營養(yǎng)不良是術(shù)前評估的重要內(nèi)容，在促進(jìn)快速康復(fù)方面具有重要意義。歐洲營養(yǎng)與代謝協(xié)會建議采用以下指標(biāo)判斷患者是否存在重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：（1）6個(gè)月內(nèi)體重下降10%～15%或更高；（2）患者進(jìn)食量低于推薦攝入量的60%，持續(xù)>10d；（3）體重指數(shù)<18.5kg/m2；（4）清蛋白<30g/L（無肝腎功能不全）。術(shù)前營養(yǎng)支持的方式優(yōu)先選擇經(jīng)口營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)患者個(gè)體情況設(shè)定每日營養(yǎng)目標(biāo)。一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示，對嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者（營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查評分≥5分）進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)支持，可將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低50%；對于此類患者推薦術(shù)前7～10d行腸內(nèi)營養(yǎng)治療；若仍無法滿足基本營養(yǎng)需求（＜推薦攝入量的60%），推薦術(shù)前7～10d聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療；而在評分3～4分的患者中，術(shù)前營養(yǎng)支持并不降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率或縮短住院時(shí)間。17.（二）營養(yǎng)不良的篩查和治療營養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)后（三）禁食及口服碳水化合物

長時(shí)間禁食使患者處于代謝的應(yīng)激狀態(tài)，可致胰島素抵抗，不利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。建議無胃腸道動力障礙患者術(shù)前6h禁食固體飲食，術(shù)前2h禁食清流質(zhì)。若患者無糖尿病史，推薦手術(shù)2h前飲用400ml含12.5%碳水化合物的飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率。18.（三）禁食及口服碳水化合物長時(shí)間禁食使患者處于代謝的應(yīng)激（四）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物

※

切口性質(zhì)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的重要依據(jù)。清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）通常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會多等；（2）手術(shù)涉及重要器官，如顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)等；（3）異物植入如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器留置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）存在感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等。清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）和污染手術(shù)（Ⅲ類切口）需要預(yù)防性使用抗菌藥物。對于已存在感染（Ⅳ類切口），術(shù)前即治療性應(yīng)用抗菌藥物的患者，不屬于預(yù)防應(yīng)用范疇。結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物可明顯減少術(shù)后傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物亦可使胸心外科、血管外科、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換等患者獲益?？咕幬锏倪x擇應(yīng)同時(shí)針對厭氧菌和需氧菌，并根據(jù)藥物半衰期和手術(shù)時(shí)間及時(shí)補(bǔ)充。若手術(shù)時(shí)間超過3h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml時(shí)，術(shù)中應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充單次劑量抗菌藥物。19.（四）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物※切口性質(zhì)是預(yù)防性應(yīng)用（五）預(yù)防性抗血栓治療※惡性腫瘤、復(fù)雜性手術(shù)、化療和長時(shí)間臥床是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素，存在危險(xiǎn)因素的患者若無預(yù)防性抗血栓治療，術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率可達(dá)30%，致死性肺栓塞發(fā)生率近1%。推薦中、高?；颊撸–aprini評分≥3分）手術(shù)前2～12h開始預(yù)防性抗血栓治療，并持續(xù)用藥至出院或術(shù)后14d。靜脈血栓栓塞癥高危患者除藥物治療外，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合機(jī)械措施，如間歇性充氣壓縮泵或彈力襪等。20.（五）預(yù)防性抗血栓治療※惡性腫瘤、復(fù)雜性手術(shù)、化療和長時(shí)間臥三

呼吸系統(tǒng)管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)且貫穿圍手術(shù)期全程。有研究結(jié)果顯示，37.8%的外科手術(shù)患者合并肺部并發(fā)癥，對于高?；颊叻e極進(jìn)行干預(yù)有助于提高肺功能及對手術(shù)的耐受性，明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。（一）術(shù)前肺功能評估

評估方法包括患者的呼吸困難程度、氣道炎癥、吸煙指數(shù)、肺功能檢查等。術(shù)前肺功能評估可預(yù)測手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥，有助于選擇手術(shù)類型和手術(shù)范圍。必要時(shí)可行心肺運(yùn)動試驗(yàn)，有助于識別高?；颊?，同時(shí)可作為制定患者運(yùn)動負(fù)荷量的依據(jù)。（二）肺康復(fù)鍛煉

術(shù)前在指導(dǎo)下戒煙（至少2周）；戒煙4周可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。制定呼吸鍛煉計(jì)劃，通過指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、體位引流、胸背部拍擊等方法，幫助患者保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助患者盡早進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通暢。（三）藥物治療

臨床常用氣道管理藥物主要包括抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑等，給藥方式包括靜脈、口服和霧化吸入等。霧化吸入糖皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥反應(yīng)，對于圍手術(shù)期氣道應(yīng)激調(diào)控具有重要作用。對于存在氣道高反應(yīng)性和肺功能下降的高危患者，如年齡>65歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推薦術(shù)前1周至術(shù)后3個(gè)月行霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。（六）呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治21.三（六）呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治21.二、術(shù)中快速康復(fù)措施1.術(shù)中保溫：術(shù)中監(jiān)測體溫，可采用預(yù)加溫、提高手術(shù)室室溫、使用液體加溫裝置、加溫毯、暖風(fēng)機(jī)等措施維持患者術(shù)中中心體溫>36℃。

2．液體治療：液體治療的目的是通過優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注，應(yīng)使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量過負(fù)荷。3.血糖控制：術(shù)中使用胰島素控制血糖接近正常（<10mmol/L），并注意避免低血糖。4.預(yù)防下肢深靜脈血栓形成：建議術(shù)中使用下肢加壓裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。22.二、術(shù)中快速康復(fù)措施1.術(shù)中保溫：術(shù)中監(jiān)測體溫，可采用預(yù)加溫低體溫危害

◆兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增加，全身應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，影響凝血、致心律失常。

◆體溫下降1-3℃，切口感染增加2-3倍，出血增多、心律失常增加、分解代謝增加。

導(dǎo)致體溫低的原因

◆麻醉劑影響體溫調(diào)節(jié)中樞、

◆血管擴(kuò)張

◆室溫低

◆術(shù)中輸液或輸血術(shù)中保溫23.低體溫危害術(shù)中保溫23.根據(jù)室溫加蓋被子，避免不必要的暴露根據(jù)情況應(yīng)用保溫毯靜脈輸液液體加溫沖洗液適當(dāng)加溫術(shù)中保溫措施24.根據(jù)室溫加蓋被子，避免不必要的暴露術(shù)中保溫措施24.三、疼痛治療（一）疼痛是患者術(shù)后主要的應(yīng)激因素之一，可導(dǎo)致患者術(shù)后早期下床活動或出院時(shí)間延遲，阻礙外科患者術(shù)后康復(fù)、影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此，疼痛治療是ERAS非常重要的環(huán)節(jié)，其目標(biāo)包括：良好的鎮(zhèn)痛效果；較小的不良反應(yīng)和并發(fā)癥；維護(hù)良好的器官功能；有利于患者術(shù)后康復(fù)；較高的性價(jià)比。提倡建立由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、護(hù)理與藥劑人員組成的術(shù)后急性疼痛管理團(tuán)隊(duì)，以提高術(shù)后疼痛治療質(zhì)量，提高患者的舒適度和滿意度，減少術(shù)后并發(fā)癥。（二）術(shù)后疼痛治療的評估和不良反應(yīng)處理

應(yīng)及時(shí)采用視覺模擬評分法、數(shù)字等級評定量表、語言等級評定量表等對患者靜息與運(yùn)動時(shí)的疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評估，同時(shí)評估術(shù)后疼痛治療的效果，評估并積極治療惡心嘔吐、瘙癢、腸麻痹等不良反應(yīng)。25.三、疼痛治療（一）疼痛是患者術(shù)后主要的應(yīng)激因素之一，可導(dǎo)致患四、減少手術(shù)應(yīng)激

應(yīng)激是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對疾病及醫(yī)療行為的刺激所產(chǎn)生的反應(yīng)，可以影響多器官和多系統(tǒng)，包括促進(jìn)分解代謝、降低免疫功能、導(dǎo)致血栓形成、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)器官功能不全等。手術(shù)后由于激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及炎性應(yīng)激反應(yīng)，代償不足或代償過度均可致術(shù)后器官功能障礙。減少手術(shù)應(yīng)激是ERAS理念的核心原則，也是患者術(shù)后康復(fù)得以加速的基礎(chǔ)。手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中失血、低溫、不適當(dāng)?shù)囊后w治療、術(shù)后疼痛及患者長期不活動等引起的應(yīng)激反應(yīng)，是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的重要病理生理基礎(chǔ)。減少手術(shù)應(yīng)激的基本原則為精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制。26.四、減少手術(shù)應(yīng)激應(yīng)激是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對疾病及醫(yī)（一）應(yīng)激性黏膜病變（stress-relatedmucosaldisease，SRMD）

SRMD是嚴(yán)重應(yīng)激所致急性胃腸道功能障礙的重要表現(xiàn)，74%～100%的危重患者可發(fā)生不同程度的SRMD。在這些患者中，15%～50%表現(xiàn)為隱性出血，5%～25%為顯性出血，0.6%～5.0%為大出血，出血患者病死率高達(dá)50%。顱腦損傷后，SRMD發(fā)生率高達(dá)91%。顱腦損傷并發(fā)庫欣潰瘍后，出血率和出血病死率分別高達(dá)47%和50%。預(yù)防和治療SRMD將有助于提高圍手術(shù)期安全性、縮短住院時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用。藥物預(yù)防SRMD的目標(biāo)是控制胃內(nèi)pH值≥4，SRMD出血后的胃內(nèi)pH值需要提高到至少6，以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解。研究證實(shí)，質(zhì)子泵抑制劑可有效預(yù)防SRMD，減少術(shù)后上消化道出血及出血所致的死亡風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而縮短住院時(shí)間。（二）微創(chuàng)

手術(shù)中的精細(xì)操作、采用微創(chuàng)技術(shù)、愛護(hù)組織、減少術(shù)中創(chuàng)傷與出血及縮短手術(shù)時(shí)間等，均可減輕術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)的程度。（三）藥物干預(yù)

應(yīng)激導(dǎo)致白細(xì)胞介素6等促炎因子的激活，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，而復(fù)雜手術(shù)后的全身炎癥反應(yīng)綜合征與患者的預(yù)后密切相關(guān)。通過藥物調(diào)控降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)可以降低發(fā)生并發(fā)癥和器官功能失常的風(fēng)險(xiǎn)。常用抗炎藥物有糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑、非甾體類抗炎藥物等等。糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的抑制炎癥反應(yīng)、減輕應(yīng)激的藥物，圍手術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應(yīng)激、減輕疲勞從而促進(jìn)恢復(fù)，但也會增加切口愈合不良、SRMD、高血糖、感染的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎。廣譜水解酶抑制劑等藥物能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1或6等，達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)的效果，目前已被推薦用于肝切除圍手術(shù)期管理。

四、減少手術(shù)應(yīng)激27.（一）應(yīng)激性黏膜病變（stress-relatedmuco五、術(shù)后相關(guān)問題處理原則

包括術(shù)后監(jiān)測、導(dǎo)管管理、切口管理、促進(jìn)腸功能恢復(fù)及早期活動等，是連接術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)與術(shù)后康復(fù)的橋梁。處理得當(dāng)，能夠使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減輕到最小程度，緩解術(shù)后焦慮，減少并發(fā)癥，有助于促進(jìn)患者快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間。（一）引流管的留置與拔除

選擇性應(yīng)用各類導(dǎo)管，盡量減少使用或盡早拔除，有助于減少感染等并發(fā)癥，減少對術(shù)后活動的影響及患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙。

手術(shù)后不推薦常規(guī)使用鼻胃管，僅在發(fā)生胃排空延遲時(shí)選擇性使用。Meta分析及系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果均表明，與常規(guī)留置鼻胃管相比，不使用鼻胃管減壓的患者肺部并發(fā)癥明顯減少，排氣及飲食時(shí)間提前，住院時(shí)間縮短，腹部并發(fā)癥并未增加。應(yīng)避免使用導(dǎo)尿管或盡早拔除，因其可影響患者的術(shù)后活動、增加感染風(fēng)險(xiǎn)，是住院時(shí)間延長的獨(dú)立預(yù)后因素。無特殊情況下，術(shù)后1～2d即可拔除導(dǎo)尿管。對于導(dǎo)尿管預(yù)計(jì)留置時(shí)間超過4d的結(jié)直腸及盆腔手術(shù)，可選擇恥骨上膀胱穿刺引流術(shù)，有助于減輕患者的不適感，降低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率。

傳統(tǒng)理念中，術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置引流管以防治積液、出血、吻合口瘺及感染等并發(fā)癥。近年來Meta分析結(jié)果顯示，吻合口周圍引流管留置與否對患者術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)局并無明顯影響，留置引流管可能影響患者術(shù)后早期下床活動，增加術(shù)后并發(fā)癥并延長住院時(shí)間。因此，不推薦常規(guī)留置引流管，在手術(shù)創(chuàng)面存在感染，吻合口存在血運(yùn)不佳、張力過大及可能導(dǎo)致愈合不良的其他因素等情形下，建議留置引流管。胰腺手術(shù)需常規(guī)放置腹腔引流管。

28.五、術(shù)后相關(guān)問題處理原則包括術(shù)后監(jiān)測、導(dǎo)管管理、切口管理、

傳統(tǒng)方式必須等到腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后方可進(jìn)食

FTS術(shù)后6小時(shí)進(jìn)飲食。術(shù)后早期進(jìn)食可以促進(jìn)傷口的愈合，降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，增加內(nèi)臟的血流量，刺激腸道蠕動，減輕患者的疲勞感，有利于術(shù)后康復(fù)。術(shù)后6h即進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后1天改為半流質(zhì)，術(shù)后2天恢復(fù)普通飲食，但應(yīng)提醒病人進(jìn)食不宜過飽，以免誘發(fā)腦血管疾??；進(jìn)食后有胃部不適者如：胃酸、胃脹等，可延緩正常飲食。術(shù)后早期進(jìn)飲食29.傳統(tǒng)方式FTS術(shù)后早期進(jìn)飲食29.

傳統(tǒng)手術(shù)當(dāng)天補(bǔ)液3500~5000毫升，持續(xù)3~4天，至第4~5天輸入約2000毫升會使病人體液負(fù)擔(dān)加重，影響細(xì)胞功能及代謝

現(xiàn)在術(shù)日1500毫升左右術(shù)后早期進(jìn)食，只保留治療用藥物及液體減少補(bǔ)液有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，增加病人舒適感，減少費(fèi)用控制液體輸入30.傳統(tǒng)現(xiàn)在控制液體輸入30.1.促進(jìn)腸功能恢復(fù)

術(shù)后腸麻痹可推遲患者早期經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間，是決定患者術(shù)后（尤其是腹部術(shù)后患者）住院時(shí)間長短的主要因素之一。預(yù)防術(shù)后腸麻痹的措施包括：多模式鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物用量、控制液體入量、實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)、使用選擇性外周阿片受體拮抗劑、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期進(jìn)食和下床活動等。目前缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持使用某種特定藥物可刺激術(shù)后腸功能恢復(fù)。2.早期下床活動

長期臥床不僅增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，還會產(chǎn)生其他不良影響，如胰島素抵抗、肌蛋白丟失、肺功能損害及組織氧合不全等。研究結(jié)果顯示，術(shù)后1～3d早期下床活動與ERAS成功與否明顯相關(guān)。應(yīng)積極鼓勵(lì)患者從術(shù)后第1天開始下床活動并完成每日制定的活動目標(biāo)，如術(shù)后第1天下床活動1～2h，至出院時(shí)每天下床活動4～6h。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是促進(jìn)患者早期下床活動的重要保障。

六、術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理措施31.1.促進(jìn)腸功能恢復(fù)術(shù)后腸麻痹可推遲患者早期經(jīng)

營養(yǎng)支持治療是指在飲食攝入不足或不能攝入的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑進(jìn)行補(bǔ)充，為患者提供全面、充足的機(jī)體所需各種營養(yǎng)素，以達(dá)到預(yù)防和糾正患者營養(yǎng)不良，增強(qiáng)患者對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)患者早日康復(fù)的目的。合理的營養(yǎng)支持應(yīng)充分了解機(jī)體各種狀況下的代謝變化，正確進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估，選擇合理的營養(yǎng)支持途徑，提供合適的營養(yǎng)底物，盡可能地避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。（一）盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食

術(shù)后患者應(yīng)盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，可降低感染風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，且不增加吻合口瘺發(fā)生率。關(guān)于早期進(jìn)食時(shí)間，不同疾病有所差異；直腸或盆腔手術(shù)患者，術(shù)后4h即可開始進(jìn)食；結(jié)腸及胃切除術(shù)后1d開始進(jìn)食進(jìn)水，并根據(jù)自身耐受情況逐步增加攝入量；胰腺手術(shù)則可根據(jù)患者耐受情況在術(shù)后3～4d逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。另外還可根據(jù)患者意愿恢復(fù)進(jìn)食；一項(xiàng)多中心臨床研究結(jié)果顯示，上消化道手術(shù)后第1天起根據(jù)患者意愿進(jìn)食，與常規(guī)營養(yǎng)支持方案比較不僅未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，而且康復(fù)速度更快［20］。

七、營養(yǎng)支持32.營養(yǎng)支持治療是指在飲食攝入不足或不能攝入的情術(shù)后給予高流量吸氧，增加氧供，減少病人切口疼痛，老年患者、長期吸煙者術(shù)后給予氧動力霧化吸入，防止肺部并發(fā)癥。術(shù)后吸氧33.術(shù)后給予高流量吸氧，術(shù)后吸氧33.團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目34.團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目34.開