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第六節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理一、病因及發(fā)病機(jī)制原發(fā)性肝癌的病因尚未明確。目前認(rèn)為其發(fā)生可能與以下因素有關(guān)。L病毒性肝炎乙型肝炎病毒與肝癌的發(fā)病有關(guān)。近年來(lái)發(fā)現(xiàn),丙型病毒性肝炎亦與肝癌的發(fā)病有關(guān)。.肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50%?90%,病理檢查發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后大結(jié)節(jié)性肝硬化,肝細(xì)胞惡化在肝細(xì)胞再生過(guò)程中發(fā)生。.黃曲霉毒素黃曲霉毒素代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素R有很強(qiáng)的致癌作用。.飲用水污染肝癌高發(fā)區(qū)的啟東,飲池塘水的居民比飲井水的居民肝癌發(fā)病率、死亡率高。.其他因素某些化學(xué)物質(zhì)如亞硝胺類(lèi)、偶氮芥類(lèi)、有機(jī)氯農(nóng)藥等均是可疑的致癌物,硒缺乏、遺傳因素、嗜酒也是肝癌的重要危險(xiǎn)因素,華支睪吸蟲(chóng)感染可引起膽管細(xì)胞癌。原發(fā)性肝癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移使癌細(xì)胞擴(kuò)散。其中,肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移最早、最常見(jiàn),肝外血行轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移到肺,其次為腎上腺、骨、腎、腦。二、臨床表現(xiàn)原發(fā)性肝癌起病多隱匿。早期無(wú)典型癥狀和體征,以AFP普查及B超檢查檢出的早期肝癌稱(chēng)為亞臨床肝癌。自行就診病人多為中晚期,常有以下臨床表現(xiàn):.肝區(qū)疼痛半數(shù)以上的病人有肝區(qū)疼痛,多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。如病變侵犯橫膈,疼痛可牽涉右肩,如腫瘤生長(zhǎng)緩慢,可以完全無(wú)痛或僅有輕微鈍痛。肝區(qū)疼痛是由于腫瘤增長(zhǎng)快速,肝包膜被牽拉所致。.肝大呈進(jìn)行性腫大,質(zhì)地堅(jiān)硬,表面凹凸不平,有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊,邊緣鈍而不整齊,有不同程度的壓痛。.肝硬化征象肝癌伴有門(mén)靜脈高壓時(shí)可有脾大、脾功能亢進(jìn),腹水,側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放等表現(xiàn)。.黃疸晚期可出現(xiàn),因肝細(xì)胞損害、癌腫壓迫或侵蝕肝門(mén)附近的膽管,或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。.惡性腫瘤的全身表現(xiàn)病人可出現(xiàn)食欲減退、腹脹、食欲不振、乏力、進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱等。由于癌腫本身代謝異常,可引起低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂等,稱(chēng)伴癌綜合征。.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)肝癌可向肺、骨、胸腔等處轉(zhuǎn)移。肺或胸腔轉(zhuǎn)移,以咯血、氣短為主要龍逞骨轉(zhuǎn)移局部有壓痛或神經(jīng)受壓癥狀。腦轉(zhuǎn)移則有頭痛、嘔吐等表現(xiàn)和神經(jīng)定位性體征。.并發(fā)癥(1)上消化道出血:出血約占肝癌死亡原因的15%o肝癌病人常有因肝硬化或門(mén)靜脈、肝靜脈癌栓引起的門(mén)靜脈高壓所致食管胃底靜脈曲張或小腸靜脈淤血,一旦血管破裂,則表現(xiàn)為嘔血和黑便。晚期病人還可因?yàn)槲改c道黏膜糜爛合并凝血功能障礙而發(fā)生廣泛出血。(2)肝性腦?。和ǔ0l(fā)生在肝癌的終末期,約1/3病人因肝性腦病死亡。(3)肝癌結(jié)節(jié)破裂出血:約10%的病人死于肝癌結(jié)節(jié)破裂出血。破裂可局限于肝包膜下,表現(xiàn)為局部疼痛;如肝包膜下出血迅速增多則形成壓痛性包塊;也可破入腹腔引起急性腹膜炎。(4)繼發(fā)感染:因肝癌病人長(zhǎng)期臥床、機(jī)體抵抗力下降、長(zhǎng)期放療或化療導(dǎo)致白細(xì)胞減少,病人容易合并肺炎、敗血癥、腸道感染等各種感染。三、輔助檢查(一)腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物是癌細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的某種物質(zhì),常以抗原、酶、激素、代謝產(chǎn)物等形式存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)或宿主體內(nèi),根據(jù)其生化或免疫特性可以識(shí)別或診斷腫瘤。.甲胎蛋白(AFP)是早期診斷肝癌的最特異性的腫瘤標(biāo)記物,對(duì)肝癌的普查、診斷、判斷療效、預(yù)防復(fù)發(fā)等有重要意義。早期診斷重要方法之一。.丫-谷氨酰轉(zhuǎn)肽醐同工醮n(GGT-n)在原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌的陽(yáng)性率可達(dá)90%。.其他異常凝血酶原(AP)、Q-L-巖藻糖甘酶(AFU)、酸性同工鐵蛋白等在原發(fā)性肝癌時(shí)活力增加。(二)超聲檢查對(duì)早期定位診斷有較大價(jià)值,結(jié)合AFP有利于早期診斷??娠@示直徑為2cm以上的腫瘤。(三)電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像(CT)是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。陽(yáng)性率在90%以上,對(duì)1cm以下的腫瘤檢出率可達(dá)80%以上。(四)X線肝血管造影能顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié),陽(yáng)性率為87%,結(jié)合AFP檢查常用于診斷小肝癌。(五)放射性核素肝顯像有助于肝癌與肝膿腫、囊腫、血管瘤等良性占位病變的鑒別。(六)磁共振顯像(MRI)MRI檢查無(wú)電離輻射,無(wú)需造影劑,可以三維成像,因此,在肝癌的診斷上優(yōu)于CT。(七)肝穿刺活檢在超聲或CT引導(dǎo)下可穿刺癌結(jié)節(jié)、吸取癌組織檢查可獲病理診斷。(八)剖腹探查疑為肝癌的病人,經(jīng)上述檢查仍不能明確診斷的,如病人情況許可,應(yīng)進(jìn)行剖腹探查以爭(zhēng)取早期診斷和手術(shù)治療。四、治療原則.手術(shù)治療手術(shù)切除是目前治療原發(fā)肝癌的最好方法。診斷明確者應(yīng)及早手術(shù)。.肝動(dòng)脈化療栓塞治療(TACE)對(duì)肝癌有較好療效,可提高病人3年生存率,是肝癌非手術(shù)治療的首選方法。.放射治療本病對(duì)放療效果不佳,常用放射性,‘Co和直線加速器局部照射。目前趨向于手術(shù)、介入治療合并放療等聯(lián)合,放射治療有時(shí)可使腫瘤縮小,獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。.化學(xué)治療適用于有肝外轉(zhuǎn)移者或肝內(nèi)播散嚴(yán)重者。肝動(dòng)脈內(nèi)插管局部化療優(yōu)于全身化療。常用藥物為阿霉素、順粕、絲裂霉素、5-FU,還有卡培他濱、去氧氟尿甘等。.并發(fā)癥治療五、護(hù)理措施.疼痛的護(hù)理給病人創(chuàng)造一個(gè)安靜舒適的休息環(huán)境,遵醫(yī)囑給予止痛藥物,減輕病人的疼痛。.飲食護(hù)理(1)應(yīng)提供高蛋白質(zhì)、適當(dāng)熱量、高維生素飲食。避免攝入高脂肪,高熱量和刺激性食物,防止加重肝臟負(fù)擔(dān)。有惡心、嘔吐時(shí),于服用止吐劑后進(jìn)少量食物,增加進(jìn)餐次數(shù)。進(jìn)食少者可給予支持療法,如靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。(2)必要時(shí)給予白蛋白等。病人伴有肝功能衰竭或肝性腦病傾向,蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)減少,甚至?xí)航鞍踪|(zhì)飲食。有腹水時(shí)限制水的攝入,低鈉飲食。.病情監(jiān)測(cè)(1)觀察有無(wú)肝區(qū)疼痛加重,有無(wú)發(fā)熱、腹水、黃疸、嘔血、便血等。(2)觀察有無(wú)轉(zhuǎn)移表現(xiàn),有無(wú)肝昏迷先兆表現(xiàn)。(3)密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓,詢(xún)問(wèn)有無(wú)咽痛、咳嗽、腹瀉等感染跡象。病房應(yīng)定期紫外線消毒、加強(qiáng)口腔和皮膚的護(hù)理以預(yù)防感染。.化療的護(hù)理做化療前應(yīng)向患者講解有關(guān)的副反應(yīng),讓患者有充分的心理準(zhǔn)備,幫助患者采取適當(dāng)?shù)拇胧┮员苊饣驕p輕副反應(yīng)。如惡心、嘔吐癥狀出現(xiàn)時(shí),可采用深呼吸、少量多餐,遵醫(yī)囑使用止吐劑等方法來(lái)緩解癥狀。應(yīng)用化療藥時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物用法,正確操作,避免把化療藥漏到血管外,防止造成組織壞死。.預(yù)防感染6,肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后護(hù)理術(shù)后由于肝動(dòng)脈供血量突然減少,可產(chǎn)生栓塞后綜合征,即出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐及血清白蛋白降低、各種酶升高、肝功能異常等改變。應(yīng)給予以下護(hù)理:(1)飲食:術(shù)后禁食2?3天,進(jìn)食初期進(jìn)流質(zhì)并少食多餐,可減輕惡心、嘔吐等不適癥狀。(2)穿刺部位護(hù)理:穿刺部位壓迫止血15分鐘,再加壓包扎,沙袋壓迫6小時(shí),保持穿刺側(cè)肢體伸直24小時(shí),并觀察穿刺部位有無(wú)血腫及滲血。(3)栓塞后綜合征護(hù)理:如腹痛于48小時(shí)內(nèi)可根據(jù)需要按醫(yī)囑注射哌替咤以緩解疼痛。發(fā)熱與栓塞有關(guān),少數(shù)病人于術(shù)后4?8小時(shí)體溫升高,持續(xù)1周左右,應(yīng)觀察體溫變化,中、低度發(fā)熱不需特殊處理,持續(xù)高熱應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行對(duì)癥處理。(4)預(yù)防并發(fā)癥:鼓勵(lì)病人深呼吸、排痰,預(yù)防肺部感染,必要時(shí)吸氧,以提高血氧分壓,有利于肝細(xì)胞的代謝。護(hù)理過(guò)程中防止肝性腦病的誘發(fā)因素,若病人出現(xiàn)性格、行為異常,應(yīng)予以高度重視,及早做有關(guān)檢查和處理。(5)注意葡萄糖和蛋白質(zhì)的補(bǔ)充:肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)1周后,因肝缺血影響肝糖原儲(chǔ)存和蛋白質(zhì)的合成,應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑靜脈輸入白蛋白。適量補(bǔ)充葡萄糖液,并維持水電解質(zhì)平衡,準(zhǔn)確記錄出入量,以作為補(bǔ)液的依據(jù)。例題:原發(fā)性肝癌

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