新版護(hù)理文書培訓(xùn)課件

山東省中醫(yī)護(hù)理文書書寫格式及基本要求根據(jù)山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范〔2023版〕1/24護(hù)理文書書寫意義護(hù)理病歷不但真實(shí)反應(yīng)患者病情，也直接反應(yīng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量、及護(hù)理管理水平；病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其珍貴基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺乏醫(yī)療信息；在包括醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷是幫助判定法律責(zé)任主要根據(jù)；在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，病歷又是有關(guān)醫(yī)療付費(fèi)憑據(jù)。病歷書寫質(zhì)量優(yōu)劣是考評實(shí)際工作能力客觀檢查標(biāo)準(zhǔn)之一。2/24醫(yī)療事故處理?xiàng)l例客觀性病歷資料:門診病歷、入院統(tǒng)計(jì)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計(jì)單、病理資料、危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)等?；颊哂袡?quán)復(fù)印。主觀性病歷資料:死亡病例討論統(tǒng)計(jì)、疑難病例討論統(tǒng)計(jì)、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、會診意見、病程統(tǒng)計(jì)。患者無權(quán)復(fù)印。病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方在場時(shí)封存或啟封。3/24醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理制度嚴(yán)格病例管理：嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。病歷復(fù)印資格：患者本人及其親屬、代理人，憑身份證申請復(fù)印病歷資料。4/24中醫(yī)護(hù)理文書組成◆寄存在住院大病歷內(nèi)護(hù)理文書：體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護(hù)）危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)單

5/24——護(hù)理文書組成◆不寄存在住院大病歷內(nèi)護(hù)理文書：護(hù)理日夜交班報(bào)告（保存1年）體溫統(tǒng)計(jì)本（保存2年）6/24護(hù)理文書書寫一般要求版面筆跡要求書寫完成時(shí)間眉欄、項(xiàng)目填寫規(guī)范署名修改符使用7/24體溫單：項(xiàng)目填寫（一）眉欄項(xiàng)目均用藍(lán)黑鋼筆填寫,不得漏項(xiàng)，均使用正楷字體?！叭掌凇睓诿恳豁摰谝蝗諔?yīng)填寫年、月、日，其他6天不填年、月，只填日。在本頁中跨月者，寫月、日；跨年者，寫年、月、日。年、月、日中間用

“、”連接。40度以上對應(yīng)格內(nèi)用紅筆縱向頂42度格填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目，要求一字一格，豎破折號占用2個(gè)小格，手術(shù)不寫時(shí)間（以醫(yī)囑時(shí)間為準(zhǔn)），“手術(shù)”寫在去手術(shù)室時(shí)間格內(nèi)，其他項(xiàng)目均寫時(shí)間，要求詳細(xì)到分。停手術(shù)時(shí)在“手術(shù)”下畫一豎線（占兩格）寫

“停”轉(zhuǎn)科時(shí)轉(zhuǎn)出不用寫，由接收科室將“轉(zhuǎn)入”寫在轉(zhuǎn)入對應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。8/24體溫單：患者外出處理（二）

“外出”說明：患者因特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師同意書寫醫(yī)囑并統(tǒng)計(jì)在交班報(bào)告上，外出期間不測體溫、脈搏、呼吸，作空項(xiàng)處理，返院前后體溫不再相連，但在護(hù)理交班報(bào)告本上作說明。患者因特殊檢查或其他原因而未按時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，需補(bǔ)測并繪制在對應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。9/24體溫單：手術(shù)天數(shù)填寫（三）手術(shù)當(dāng)天用紅筆在對應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)當(dāng)每天數(shù)寫0，術(shù)后手術(shù)日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫，連續(xù)統(tǒng)計(jì)至末次手術(shù)后第14天例如：0、1、2、3（2）、1／4；如一天內(nèi)做了三次手術(shù)，術(shù)后第三天又做了第四次手術(shù)統(tǒng)計(jì)方式是：1／1∕1、2／2／2、3／3／3（4）、1／4／4／4、……14／13／13／13.10/24體溫單：體溫測量頻次（四）常規(guī)體溫每日15：00測試一次。新入院病人即時(shí)測量體溫一次并統(tǒng)計(jì)，當(dāng)天手術(shù)者7：00、19：00各加試一次；術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測二次體溫（7：00、15：00），手術(shù)3天后體溫正常者改常規(guī)測試。發(fā)熱病人體溫在≧37.5℃者，每4小時(shí)測一次（7、11、15、19、23、3），38℃之下者，23：00和3：00酌情免測。體溫正常后連測三次（時(shí)間順延），再改常規(guī)測試。11/24體溫單：物理降溫（五）體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）需復(fù)試，并在體溫符號(×)右上角用紅筆畫復(fù)試符號“√”物理降溫半小時(shí)后加試體溫。體溫下降時(shí)用紅‘○’表達(dá)，并用紅色虛線與降溫前體溫相連；體溫上升時(shí)，用藍(lán)色鉛筆將“×”繪制在兩豎格之間豎線上，下次體溫與上升體溫相連，數(shù)次降溫?zé)o效者，統(tǒng)計(jì)在體溫統(tǒng)計(jì)本中。體溫不升者在35℃橫線下對應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫“體溫不升”12/24體溫單13/24體溫單：呼吸、血壓、體重（六）呼吸繪制以數(shù)字表達(dá)，相鄰兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑鋼筆上下錯開填寫在對應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。先下后上交錯。使用呼吸機(jī)者用?上下錯開填寫血壓、體重統(tǒng)計(jì)：按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量，每七天最少一次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重統(tǒng)計(jì)。入院時(shí)或住院期間因病情不能測體重時(shí)，用“平車”

“臥床”表達(dá)。總出入量統(tǒng)計(jì)：將二十四小時(shí)各入量、出量項(xiàng)目綜合后（7AM）填寫于該欄目標(biāo)對應(yīng)格內(nèi)?！癌~”為小便失禁。出、入量每24小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次。14/24體溫單（七）脈率與心率不一致時(shí)，心率以紅“○”表達(dá)，脈率以紅“●”表達(dá)，并分別連線，兩曲線之間用紅實(shí)斜線填滿組成圖像。大便統(tǒng)計(jì):用藍(lán)筆統(tǒng)計(jì)二十四小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，入院當(dāng)天即填寫。用﹡表達(dá)大便失禁，用☆表達(dá)有假肛，﹡／E表達(dá)灌腸后大便次數(shù)多，1／E表達(dá)灌腸后大便次數(shù)為1次；11/E為自行排便一次，灌腸后又排便一次。15/24危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—書寫基本要求Ⅰ使用藍(lán)黑筆統(tǒng)計(jì)。文字工整，筆跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，眉欄齊全無漏項(xiàng)。書寫使用漢字，通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。書寫日期和時(shí)間及詞句中數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。時(shí)間用二十四小時(shí)制，十位制統(tǒng)計(jì)，如：2011-02-1113:0516/24危重護(hù)理統(tǒng)計(jì)單—修改辦法Ⅱ書寫過程中若出現(xiàn)錯誤修改辦法：如本人書寫時(shí)發(fā)覺錯誤，自己在錯誤處用藍(lán)黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。如：呼西呼吸急促如本人書寫后發(fā)覺錯誤，自己在錯誤處使用藍(lán)黑墨水筆畫修改符后，在錯誤處上方寫上修改字詞，并在修改處下方標(biāo)明時(shí)間。如：呼吸呼西2023-05-19；09：1017/24危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單—修改辦法Ⅲ如上級護(hù)師檢查后修改，應(yīng)由上級護(hù)師用紅水筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞，下方寫修改時(shí)間，修改者署名需用紅水筆在書寫者署名前方畫一斜線后簽全名。修改者/統(tǒng)計(jì)者如：呼吸呼西

2023-02-03；10:20修改處保持原統(tǒng)計(jì)清楚可辨，關(guān)鍵詞語不得修改，且一頁不超出兩處。18/24危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單—內(nèi)容要求患者基本信息：姓名、性別、年紀(jì)、科別、住院病歷號、診斷、統(tǒng)計(jì)日期和時(shí)間等統(tǒng)計(jì)主要內(nèi)容：患者生命體征變化、液體出入量、病情變化情緒波動；發(fā)生事件；異常化驗(yàn)成果、輔助檢查；對應(yīng)治療、護(hù)理措施及實(shí)行效果。

19/24危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單—統(tǒng)計(jì)要求當(dāng)根據(jù)對應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫（如手術(shù)和非手術(shù)不一樣特點(diǎn)）：病情欄內(nèi)應(yīng)客觀統(tǒng)計(jì)患者二十四小時(shí)內(nèi)病情觀測情況、治療護(hù)理措施和效果。手術(shù)病人統(tǒng)計(jì)麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時(shí)間、情況、傷口情況、引流情況等急救病人時(shí)應(yīng)隨時(shí)統(tǒng)計(jì)病情變化；每班應(yīng)有交接班小結(jié)；每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每二十四小時(shí)總結(jié)一次（7Am），并統(tǒng)計(jì)在體溫單對應(yīng)欄內(nèi)。20/24危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單—統(tǒng)計(jì)要求各班病情小結(jié)出入量需用單紅線在數(shù)字下標(biāo)識如：各班出入量小結(jié)：如入量300二十四小時(shí)總結(jié)出入量需用紅雙線在數(shù)字下做標(biāo)識：30021/24危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單—統(tǒng)計(jì)要求生命體征統(tǒng)計(jì)頻次：常規(guī)最少每4小時(shí)測一次，其中體溫最少每日測4次并統(tǒng)計(jì)。病情統(tǒng)計(jì)頻次：隨病情變化及時(shí)統(tǒng)計(jì)，因急救重癥，未能及時(shí)統(tǒng)計(jì)者，應(yīng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明急救結(jié)束時(shí)間及統(tǒng)計(jì)時(shí)間；病情穩(wěn)定后每班最少統(tǒng)計(jì)一次。署名欄內(nèi)護(hù)士在欄內(nèi)最后一行簽全名，實(shí)習(xí)學(xué)生書寫時(shí)，需要經(jīng)老師審閱后作為分母署名，例：老師/學(xué)生。22/24手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)單—統(tǒng)計(jì)要求用藍(lán)黑