抗生素相關(guān)性腹瀉

概述(ɡàishù)定義：在抗生素使用過程(guòchéng)中發(fā)生的不能解釋的腹瀉。發(fā)生率5－25%，其發(fā)生率與抗生素使用的種類有關(guān)非口服抗生素，特別是參與腸肝循環(huán)的抗生素，其發(fā)生率與口服抗生素相似，幾乎所有口服抗生素均可以引起腹瀉。第二頁，共二十九頁。抗生素不良反應毒性反應(fǎnyìng)過敏反應二重感染第三頁，共二十九頁。第四頁，共二十九頁。第五頁，共二十九頁。腸道屏障(píngzhàng)腸道正常(zhèngcháng)菌群粘液層腸上皮細胞層腸道免疫系統(tǒng)腸－肝軸防御素機械屏障免疫(miǎnyì)屏障微生態(tài)屏障第六頁，共二十九頁。腸道正常(zhèngcháng)菌群300-500種以上大約1000g，細菌(xìjūn)占大便干重的1/3總體數(shù)量在1014以上是人體細胞數(shù)的10倍以上第七頁，共二十九頁。腸道正常(zhèngcháng)菌群組成組成：專性厭氧菌、兼性厭氧菌、需氧菌比例：專性厭氧菌占99%以上，類桿菌和雙歧桿菌占90%部位：胃、十二指腸、空腸(kōngcháng)細菌的種類及數(shù)量極少,主要為革蘭陽性需氧菌?；啬c主要含乳酸桿菌、大腸埃希菌、類桿菌和梭狀芽胞桿菌等。結(jié)腸細菌數(shù)明顯增加,主要含雙歧桿菌、類桿菌和乳酸桿菌等,大多為厭氧菌第八頁，共二十九頁。腸道菌群分布(fēnbù)深層：膜菌群，雙歧桿菌和乳酸桿菌,共生菌中層：厭氧菌，消化鏈球菌、韋榮球菌、優(yōu)桿菌等淺層：腔菌群，主要(zhǔyào)為大腸桿菌和腸球菌，為需氧菌和兼性厭氧菌第九頁，共二十九頁。腸道菌群生理功能生物拮抗作用營養(yǎng)(yíngyǎng)作用免疫作用抗衰老作用第十頁，共二十九頁。腸道菌群影響(yǐngxiǎng)因素年齡(niánlíng)飲食地理環(huán)境抗菌藥物第十一頁，共二十九頁。AAD病因(bìngyīn)口服(kǒufú)或注射用抗生素，尤其是廣譜抗生素幾乎所有口服抗生素，經(jīng)腸肝循環(huán)抗生素常見的抗生素：青霉素類、氨芐西林、氯霉素、頭孢菌素、克林霉素、林可霉素、利福平等第十二頁，共二十九頁。AAD發(fā)病(fābìng)機制艱難梭菌(Clostridiumdifficle)感染：toxinA(腸毒素)和toxinB(細胞毒素)非艱難梭菌感染金黃色葡萄球菌產(chǎn)氣莢膜桿菌(gǎnjūn)念珠菌：抑制乳糖酶而對乳糖不耐受

非感染因素大腸(dàcháng)糖類代謝異常膽汁酸代謝異?？股氐闹苯幼饔玫谑摚捕彭?。危險(wēixiǎn)因素高齡(gāolíng)住院患者惡性腫瘤大手術(shù)使用抗生素常見的抗生素：克林霉素、廣譜青霉素、頭孢類等第十四頁，共二十九頁。臨床表現(xiàn)可發(fā)生在抗生素使用(shǐyòng)后2h—2月。多數(shù)發(fā)生在使用(shǐyòng)過程中或停藥后1-2W艱難梭菌感染占抗生素相關(guān)性腹瀉的15-25%第十五頁，共二十九頁。臨床表現(xiàn)--

艱難(jiānnán)梭菌相關(guān)性腹瀉無癥狀腹瀉假膜性結(jié)腸炎嚴重的腹痛、腹脹中毒性巨結(jié)腸(jiécháng)腸穿孔死亡第十六頁，共二十九頁。假膜性腸炎(chángyán)

（pseudomembranousenteritis）大便可達數(shù)10次之多，量多、奇臭，為水樣便，可為血水便、粘液血便，灰白色偽膜呈大片或管狀。伴有明顯的腹痛、發(fā)熱，毒血癥表現(xiàn)較重，短期內(nèi)可出現(xiàn)低蛋白血癥、腹水。腸粘膜脆性增強及有明顯潰瘍形成，粘膜表面(biǎomiàn)覆有灰白或灰黃假膜。第十七頁，共二十九頁。第十八頁，共二十九頁。輔助(fǔzhù)檢查大便常規(guī)血常規(guī)生化：低蛋白血癥、電解質(zhì)酸堿失衡糞便厭氧菌培養(yǎng)細胞毒性試驗：有確診意義(yìyì)纖維結(jié)腸鏡檢第十九頁，共二十九頁。診斷(zhěnduàn)接受抗生素治療2個月內(nèi)或住院72h后發(fā)生腹瀉2次以上不成形的大便，連續(xù)2d以上考慮AAD的可能(kěnéng)。目前尚無統(tǒng)一的AAD診斷標準第二十頁，共二十九頁。擬診AAD患者(huànzhě)須排除①各種類型的感染性腹瀉，如細菌性痢疾(lìji)、傷寒、食物中毒、原發(fā)性腹膜炎及阿米巴痢疾(lìji)等②腸道器質(zhì)性疾病，如結(jié)腸直腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病等③腸道功能性疾病，如腸易激綜合征④胃腸道手術(shù)后1年內(nèi)⑤其他除抗生素以外有明確原因的腹瀉第二十一頁，共二十九頁。治療(zhìliáo)停用抗生素對癥(duìzhèng)支持治療抗生素治療甲硝唑：250mgqid，7-14天萬古霉素：0.3-0.4qid，7-14天其他抗艱難梭菌藥物：桿菌肽25000qid第二十二頁，共二十九頁。復發(fā)病例(bìnglì)的治療難辨梭菌相關(guān)性腹瀉患者在接受規(guī)范治療后仍有5％~20％復發(fā)初次復發(fā)者，予甲硝唑或萬古霉素10~14d再次復發(fā)者，予萬古霉素，每6h至每3d用藥1次不等，每次125mg，療程(liáochéng)7d反復復發(fā)者，予布拉酵母菌+甲硝唑或萬古霉素，或小劑量萬古霉素+考來烯胺4gbid，或萬古霉素125mgqid，聯(lián)合利福平600mgbid，療程7d同時輔之以陰離子交換樹脂或蒙脫石散以吸收毒素。第二十三頁，共二十九頁。輔助(fǔzhù)治療微生態(tài)制劑：調(diào)節(jié)腸內(nèi)正常菌群，重建微生態(tài)平衡(shēngtàipínghéng)Tolevamer（聚苯乙烯吸附劑）：腸道不吸收，可口服，吸附毒素A、B第二十四頁，共二十九頁。預防(yùfáng)合理(hélǐ)使用抗菌藥物在使用抗生素期間口服益生菌第二十五頁，共二十九頁。Case1第二十六頁，共二十九頁。Case2第二十七頁，共二十九頁。謝謝(xièxie)！第二十八頁，共二十九頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)抗生素相關(guān)性腹瀉

AntibioticAssociatedDiarrhea。定義：在抗生素使用過程(guòchéng)中發(fā)生的不能解釋的腹瀉。發(fā)生率5－25%，其發(fā)生率與抗