(完整版)護理病例討論記錄表

(完整版)護理病例討論記錄表護理病例討論記錄表時間：2018年12月20日地點：行政樓1號會議室主持人：記錄人：病例屬性：√疑難病例討論目的：參加人員：一、基本資料病區(qū)：床號：58姓名：性別：年齡：入院日期：2018年12月7日住院號：診斷：1.腹痛2.腹腔感染（小腸造口術后）3.高血壓4.2型糖尿病5.腦梗死后遺癥二、簡要病史患者于12月7日入院，48小時前出現(xiàn)腹部不適，為隱痛，不劇，無發(fā)熱畏寒，無惡心嘔吐，當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)提示血常規(guī)16.0*10^9/L，血鉀8.0mmol/L?，F(xiàn)來我院繼續(xù)就診，急診擬“腹痛待查”收住入院。入院查體：T：36℃，P110次/分，R20次/分，BP131/88mmHg，急性面容，精神軟，腹平坦，未見胃腸型及異常蠕動波,可見一回腸造口,粘膜色澤正常.排氣排便正常；腹軟，全腹輕壓痛，無反跳痛，腹部叩診呈鼓音，肝區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性；腸鳴音3-5次/分。入院后醫(yī)囑予二級護理，低鹽糖尿病半流質飲食，鼻導管吸氧、心電監(jiān)護，予還原性谷胱甘肽針護肝治療，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉針抗炎，復方氨基酸針(18AA-V)及復方氯化鈉針補液，患者躁動，不配合，匯報醫(yī)生，醫(yī)囑予約束護理，予地西泮針10mg肌肉注射，予測BP.P.q8h、空腹+三餐后2h末稍血糖測定。完善各項檢查。治療經過和主要病情經過：12月8日：患者躁動，主訴腹痛，NRS疼痛評分3分，接電解質危急值報告：鉀7.68mmol/L，主訴下肢乏力，無惡心嘔吐等，匯報醫(yī)生。醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣針、速尿針治療，動脈血氣分析：剩余堿-10.6mmol/L，實際碳酸氫鹽12.9mmol/L，醫(yī)囑予碳酸氫鈉針250ml靜滴糾酸治療并予改Ⅰ級護理，病危，請ICU會診后轉ICU進一步治療。12月14日：患者今由ICU轉入病房，神志清楚，精神偏軟，偶有譫妄，面罩吸氧下氧飽和度正常，心率100次/分，血壓正常范圍，帶回胃管、導尿管、外周留置針各一路，妥善固定。醫(yī)囑予Ⅰ級護理，禁食，測Q8h血糖，心電監(jiān)護及面罩吸氧，氧氣霧化吸入，腸內營養(yǎng)TPF-D1000ml鼻飼?；颊咭蚍磸土糁脤?，可能會導致尿道感染，建議進行尿道護理，如每日清洗外陰及更換尿布，同時進行膀胱訓練，如定時排尿和逐漸延長排尿時間，可以考慮使用膀胱訓練器。另外，建議定期進行尿液檢查，及時發(fā)現(xiàn)和處理泌尿道感染。問題3：針對患者肺部感染和咳痰無力的情況，護理要點包括：及時采取氧療措施，保持呼吸道通暢，如進行體位引流、吸痰等操作；加強營養(yǎng)支持，增強機體免疫力；定期監(jiān)測患者病情變化，及時調整治療方案。問題4：針對患者血糖控制不佳的情況，建議采用皮下注射胰島素的方式進行治療，并定期監(jiān)測血糖水平。同時，建議患者注意飲食，控制碳水化合物的攝入量，避免過度飲酒等不良生活習慣，以避免血糖波動過大或低血糖等并發(fā)癥。問題5：長期腸內營養(yǎng)可能會導致并發(fā)癥，如腸梗阻、腹瀉等。建議定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況和腸道功能，及時調整營養(yǎng)方案，避免過度或不足營養(yǎng)的情況發(fā)生。同時，進行腸道護理，如定期排便、腸道清洗等操作，以預防并發(fā)癥的發(fā)生。建議不進行膀胱訓練，但建議進行膀胱B超檢查以查殘余尿。在拔管前可以建議患者服用哈樂膠囊，以達到膀胱肌的放松。針對常規(guī)的霧化吸入加扣背容易導致嗆咳的問題，首先應做飲水實驗，檢查患者是否能夠口服進食。同時，鼓勵患者多下床活動，使用呼吸訓練器、吹氣球等方法鍛煉肺功能。針對糖尿病患者的飲食問題，建議加強對患者的督促，繼續(xù)讓患者在餐前服用孚來迪。對于半流質飲食的患者，不宜進行米湯管飼，可以嘗試喂食水蒸蛋。同時，建議繼續(xù)胰島素針劑治療，并在血糖低時查明原因，避免出現(xiàn)不必要的問題。對于臥床患者，建議將床角度調整為30-45°，以防止管道堵塞和吸入性肺炎。對于患有肺炎的患者，應觀察是否與反流有關。進食后30分鐘到1小時后，可以緩慢地將床角度調整回原位。長期鼻飼患者應每4小時沖洗30毫升NS，以防止管道堵塞。通過討論，我們得出了一些關于護理重點和難點問題的建議和經驗。病區(qū)可以根據(jù)這些意見制定護理措施，解決護理問題，更好地完善護理工作。危重患者的管理對于我們的護理工作至關重要，我們需要有高度的責任心和扎實的專業(yè)技能