人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病

人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第1頁(yè)作者:劉偉、常立文單位:華中科技大學(xué)第六章

新生兒與新生兒疾病人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第2頁(yè)新生兒缺氧缺血性腦病第五節(jié)人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第3頁(yè)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握新生兒缺氧缺血性腦病臨床分度及診療標(biāo)準(zhǔn)新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)病機(jī)制新生兒缺氧缺血性腦病治療及預(yù)防人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第4頁(yè)定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢驗(yàn)診療治療預(yù)后和預(yù)防兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第5頁(yè)6

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引發(fā)部分或完全缺氧、腦血流降低或暫停而造成胎兒或新生兒腦損傷。是引發(fā)新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷主要原因之一。定義兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第6頁(yè)7缺氧是關(guān)鍵圍生期窒息是最主要病因其它出生后肺部疾患

心臟病變

大量失血或重度貧血病因兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第7頁(yè)8腦血流改變：腦血流重新分布腦血管自主調(diào)整功效障礙腦組織代謝改變

能量衰竭

細(xì)胞膜上鈉鉀泵功效不足

Ca2+通道開(kāi)啟異常

氧自由基損傷

興奮性氨基酸神經(jīng)毒性

發(fā)病機(jī)制兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第8頁(yè)9

缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、后動(dòng)脈邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流↑腦血流改變兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第9頁(yè)10大腦大動(dòng)脈分布大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第10頁(yè)11矢狀旁區(qū)損傷圖解兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第11頁(yè)12缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其它器官不發(fā)生缺血損傷腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分布兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第12頁(yè)13

選擇性易損區(qū)（selectivevulnerability）

足月兒

早產(chǎn)兒腦組織內(nèi)在特征不一樣而含有對(duì)損害特有高危性

大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍白質(zhì)區(qū)兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第13頁(yè)14

腦血管自主調(diào)整功效障礙腦血管自主調(diào)整功效障礙血壓高血壓低壓力被動(dòng)性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過(guò)分灌注腦血流降低

顱內(nèi)出血缺血性腦損傷兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第14頁(yè)15腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無(wú)氧酵解↑組織中乳酸堆積

能量產(chǎn)生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功效不足Ca2+通道開(kāi)啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸神經(jīng)毒性兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第15頁(yè)16細(xì)胞膜上鈉鉀泵功效不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功效不足Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦水腫兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第16頁(yè)17Ca2+通道開(kāi)啟異常Ca2+通道開(kāi)啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損傷受Ca2+調(diào)整酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細(xì)胞完整性及通透性破壞兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第17頁(yè)18ATPADPAMP腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca2+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷缺氧缺血再灌注尿酸+O2-兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第18頁(yè)19Na+、Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸↑突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑，突觸后谷氨酸回?cái)z↓能量連續(xù)衰竭凋亡細(xì)胞水腫壞死興奮性氨基酸神經(jīng)毒性兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第19頁(yè)20腦水腫早期主要病理改變選擇性神經(jīng)元死亡（多見(jiàn)于足月兒）

部位腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦半球后期軟化、多囊性變或瘢痕形成病理學(xué)改變兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第20頁(yè)出血：腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）病變范圍和分布取決于腦成熟度、嚴(yán)重程度及連續(xù)時(shí)間兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第21頁(yè)

臨床表現(xiàn)取決于缺氧連續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度，依據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射改變、有沒(méi)有驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度。兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第22頁(yè)意識(shí)激惹

嗜睡

昏迷肌張力

正常減低松軟原始反射擁抱反射活躍減弱消失吸吮反射正常減弱

消失驚厥可有肌陣攣

常有有，可呈連續(xù)狀態(tài)中樞性呼吸衰竭無(wú)有

顯著瞳孔改變擴(kuò)大縮小不等大、對(duì)光反射消失EEG正常低電壓，可有癇樣放電暴發(fā)抑制，等電位病程及預(yù)后癥狀在72h內(nèi)消失，癥狀在14d內(nèi)消失，癥狀可連續(xù)數(shù)周，病死率高，

預(yù)后好

可能有后遺癥存活者多有后遺癥分度

輕度中度

重度

HIE臨床分度兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第23頁(yè)輔助檢驗(yàn)血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描核磁共振（MRI）腦電圖振幅整合腦電圖（aEEG）兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第24頁(yè)血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）

正常值<10U/L腦組織受損時(shí)升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）

正常值<6U/L神經(jīng)元受損時(shí)血漿中此酶活性升高兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第25頁(yè)兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第26頁(yè)左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失頭顱B超腦水腫兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第27頁(yè)冠狀切面：腦實(shí)質(zhì)回申顯著增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失腦水腫頭顱B超兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第28頁(yè)圖1生后24h圖2生后7d圖1示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)回聲增強(qiáng)更為顯著，側(cè)腦室顯示不清→腦水腫圖2腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清楚→腦水腫消失頭顱B超兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第29頁(yè)頭顱B超后冠狀切面：枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)→腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第30頁(yè)CT掃描彌漫性腦水腫、室管膜下出血（箭頭）左額葉不足水腫（箭頭）兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第31頁(yè)CT掃描

腦室內(nèi)積血（箭頭）額葉白質(zhì)水腫大腦彌漫性水腫

蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第32頁(yè)左頂葉局灶性水腫，T2WI信號(hào)增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，而正?；野踪|(zhì)高低相間柱狀影消失T1WI雙側(cè)大腦皮層呈線條狀高信號(hào)；T2WI雙側(cè)彌漫性腦水腫，白質(zhì)信號(hào)增高，灰質(zhì)變薄，灰白質(zhì)分界消失重度HIET1WIT2WI頭顱MRI兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第33頁(yè)頭顱MRI重度HIET2WIDWI左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號(hào)兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第34頁(yè)頭顱MRI重度HIET1WI（1d）T1WI（14d）雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血，

頂枕葉可見(jiàn)“腦回征”（箭頭）額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第35頁(yè)T1WI：腦室周圍白質(zhì)軟化T2WI：腦室周圍白質(zhì)軟化頭顱MRI兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第36頁(yè)腦電圖客觀反應(yīng)腦損害程度、判斷預(yù)后有利于驚厥診療在生后1周內(nèi)檢驗(yàn)表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲、異常放電，背景活動(dòng)異常（以低電壓和暴發(fā)抑制為主）

等

振幅整合腦電圖（aEE）是常規(guī)腦電圖一個(gè)簡(jiǎn)化形式簡(jiǎn)便、可床邊連續(xù)監(jiān)測(cè)危重新生兒腦功效、評(píng)定HIE程度及預(yù)測(cè)預(yù)后兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第37頁(yè)有明確可造成胎兒宮內(nèi)窘迫異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)［胎心<100次，連續(xù)5min以上和（或）

羊水Ⅲ度污染］，或在分娩過(guò)程中有顯著窒息史。出生時(shí)有重度窒息，指Apgar評(píng)分1min≤3分，并延續(xù)至5min時(shí)仍≤5分；或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7.00。出生后很快出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并連續(xù)24h以上，如意識(shí)改變（過(guò)分興奮、嗜睡、昏迷），肌張力改變

（

增高或減弱），原始反射異常（

吸吮、擁抱反射減弱或消失），病重時(shí)可有驚厥，腦干癥狀（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失）和前囟張力增高。排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引發(fā)抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其它先天性疾病所引發(fā)腦損傷。

足月兒HIE診療標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)具備以上4條確診

第4條暫不能確定者擬診病例

當(dāng)前尚無(wú)早產(chǎn)兒HIE診療標(biāo)準(zhǔn)！

兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第38頁(yè)39支持治療控制驚厥治療腦水腫亞低溫治療新生兒期后治療

治療兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第39頁(yè)維持良好通氣功效

—支持療法中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范圍防止PaO2過(guò)高或PaCO2過(guò)低支持治療兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第40頁(yè)維持腦和全身良好血液灌注

—支持療法關(guān)鍵辦法防止腦灌注過(guò)低或過(guò)高低血壓可用多巴胺，從小劑量開(kāi)始可同時(shí)加用多巴酚丁胺支持治療兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第41頁(yè)維持血糖在正常范圍（75～100mg/dl）

—保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率通常為6～8mg／（kg·min）監(jiān)測(cè)血糖依據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率支持治療兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒缺氧缺血性腦病第42頁(yè)苯巴比妥首選

負(fù)荷量20mg/kg，15~30分鐘靜脈滴入

若不能控制驚厥→1小時(shí)后加10mg/kg

12～24小時(shí)后給維持量，每日3～5mg/kg苯妥英鈉肝功效不良者用，劑量同上安定頑固性抽搐者加用

每次0.1～0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛

50mg/kg灌腸控制驚厥兒科學(xué)（第9版）人衛(wèi)兒科學(xué)生兒