腸內(nèi)營養(yǎng)支持

腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持第1頁腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）定義：〔全〕腸內(nèi)營養(yǎng)〔（T）EN〕是指從胃腸道內(nèi)供給病人天天所需要營養(yǎng)成份。

標(biāo)準(zhǔn)：Ifthegutworks,useit.

當(dāng)胃腸道功效允許時,應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。我國：“當(dāng)腸道有功效且能安全使用時就應(yīng)用它”。腸內(nèi)營養(yǎng)支持第2頁EN特點為機體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)；增加胃腸道血液供給；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道支配和消化道激素分泌；保護胃腸道正常菌群和免疫系統(tǒng)；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常結(jié)構(gòu)和生理功效；降低細(xì)菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)整，對循環(huán)干擾較少預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功效損害；操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。腸內(nèi)營養(yǎng)支持第3頁腸粘膜屏障機械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下推進作用和腸粘膜表面粘液；化學(xué)屏障：指腸腔內(nèi)化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA等；生物屏障：指腸道正常菌群及其產(chǎn)物；免疫屏障：包含腸粘膜分泌IgA、腸道相關(guān)淋巴組織和Kuffer細(xì)胞等。

蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。腸內(nèi)營養(yǎng)支持第4頁內(nèi)毒素及細(xì)菌（損害）腸粘膜屏障（反抗損害）

內(nèi)毒素&細(xì)菌腸粘膜屏障1.5kg20m2經(jīng)過淋巴管或血管移位對結(jié)局影響：費用↑住院時間↑GALT腸內(nèi)營養(yǎng)支持第5頁EN維護腸屏障功效機制維持腸黏膜細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間連接和絨毛高度，保持黏膜機械屏障；維持腸道固有菌群正常生長，保持黏膜生物屏障；有利于腸道細(xì)胞正常分泌IgA，保持黏膜免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜化學(xué)屏障。促進腸蠕動功效恢復(fù),加速門靜脈系統(tǒng)血液循環(huán),促使胃腸道激素分泌。研究發(fā)覺,只要提供不低于總熱量20%腸內(nèi)營養(yǎng)就可防止腸道屏障功效破壞與腸道菌群易位。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。腸內(nèi)營養(yǎng)支持第6頁EN與PN比較Moore等研究結(jié)果：EN能夠增加肝臟蛋白,降低感染率(EN組為17%，PN組為37%)和主要感染并發(fā)癥(EN組為3%,PN組為20%)。Lewis等證實早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率,縮短住院時間。Bozzetti發(fā)覺腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時間,感染和非感染并發(fā)癥危險性分別降低40.8%和26.6%。蔣朱明等120例RCT結(jié)果EN在肝功效、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平和降低醫(yī)療費用等方面優(yōu)于PN。腸內(nèi)營養(yǎng)支持第7頁PNENENPN80%20%20%80%70年代美國EN與PN應(yīng)用百分比90年代ENPN10%90%年腸內(nèi)營養(yǎng)支持第8頁EN

適應(yīng)證

1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者①口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；②營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功效亢進、惡性腫瘤及其化療或放療時、畏食、抑郁癥；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。腸內(nèi)營養(yǎng)支持第9頁EN適應(yīng)證2、胃腸道疾?、傥改c道瘺：②炎性腸道疾病(潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病);③短腸綜合征;④胰腺疾病、腸道準(zhǔn)備蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。腸內(nèi)營養(yǎng)支持第10頁EN適應(yīng)證①、腫瘤放療和化療輔助燒傷和創(chuàng)傷②、術(shù)前和術(shù)后營養(yǎng)支持③、心血管疾病、④、肝病、腎病、腸外營養(yǎng)過渡⑤、先天性氨基酸代謝缺點王麗華，李慶印。ICU?？谱o士資格認(rèn)證培訓(xùn)教程。北京，人民軍醫(yī)出版社。3、胃腸道外疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持第11頁EN禁忌證1、胃腸道功效衰竭2、完全性腸梗阻3、嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染王麗華，李慶印。ICU?？谱o士資格認(rèn)證培訓(xùn)教程。北京，人民軍醫(yī)出版社。腸內(nèi)營養(yǎng)支持第12頁腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)支持第13頁腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成份型非成份型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型【國家基礎(chǔ)藥品目錄】，年版。腸內(nèi)營養(yǎng)支持第14頁腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類特殊EN類型模塊型氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類制劑模塊長鏈/中長鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊【國家基礎(chǔ)藥品目錄】，年版。腸內(nèi)營養(yǎng)支持第15頁氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑特點低脂粉劑；較少影響胰腺外分泌系統(tǒng)；較少刺激消化液分泌；無渣；不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。腸內(nèi)營養(yǎng)支持第16頁短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑特點有混懸劑和粉劑；所含蛋白質(zhì)為蛋白水解物，其中低聚肽可經(jīng)小腸粘膜刷狀緣肽酶水解后進入血液；輕易被機體利用；含有低渣；僅需少許消化液和排糞便量少特點。腸內(nèi)營養(yǎng)支持第17頁整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑特點有乳液、混懸液和粉劑三種，可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收；可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪代謝吸收；可為降低液體量而提升能量密度；可添加膳食纖維以改進胃腸道功效腸內(nèi)營養(yǎng)支持第18頁選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時應(yīng)考慮1、年紀(jì)原因嬰幼兒應(yīng)采取母乳或靠近母乳配方,因為其腸道耐受性較差,所以腸內(nèi)營養(yǎng)滲透壓不能過高,最好采取等滲液體。2、胃腸道功效正常：采取整蛋白為氮源制劑，防止腸粘膜萎縮、價廉；低下：(如胰腺炎、短腸綜合征、炎性腸道疾病等)采取氨基酸型或短肽型,輕易吸收,刺激消化道分泌作用較弱。腸內(nèi)營養(yǎng)支持第19頁選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時應(yīng)考慮3、脂肪吸收情況脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收長鏈脂肪酸能力下降,應(yīng)以中鏈甘油三酯代替?zhèn)€別長鏈甘油三酯。4、糖耐受情況不能耐受乳糖、蔗糖、單糖或雙糖,則應(yīng)防止。5、疾病情況有肝、腎、肺等臟器功效障礙和先天性代謝缺點,應(yīng)選擇相應(yīng)組件膳食,以防止出當(dāng)代謝并發(fā)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)支持第20頁營養(yǎng)配方舉例能量蛋白質(zhì)脂肪糖類特點安素10003535137整蛋形腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、粉劑瑞代9003432120緩釋淀粉為糖類起源，適適用于糖尿病病及應(yīng)激性高血糖病人能全素10004039123整蛋白粉劑、粉劑腸內(nèi)營養(yǎng)支持第21頁品名 特點 氮源維沃 含谷氨酰胺 氨基酸愛倫多 含谷氨酰胺 氨基酸百普素 各種氮源起源 85%短肽

15%氨基酸品名 特點 氮源藥品能全素 價格/熱量較低 酪蛋白能全力 含膳食纖維 酪蛋白安素 含纖維、MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞素 含39%MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞高 高能量，高蛋白 酪蛋白食品紐純素 等熱卡值，口感好 50%酪蛋白

50%乳清蛋白紐纖素 含纖維，等滲等熱能 酪蛋白力攝 高蛋白，高鐵，高鈣 酪蛋白品名 特點 氮源瑞能 高脂低糖 酪蛋白 含ω-3脂肪酸 專為腫瘤病人設(shè)計瑞代專為糖尿病人設(shè)計食品益力佳 低糖含纖維 適合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖 含20%MCT茚沛 免疫增強型，含精氨酸，魚油要素膳非要素膳組件膳特殊類膳腸內(nèi)營養(yǎng)支持第22頁腸內(nèi)營養(yǎng)支持第23頁腸內(nèi)營養(yǎng)支持第24頁腸內(nèi)營養(yǎng)治療輸注方式：三種

優(yōu)點缺點適應(yīng)癥一次性輸注操作簡單胃腸道并發(fā)癥多應(yīng)適適用于插鼻胃管和胃造口病人間歇性重力滴注操作簡單，病人有較多活動時間胃腸道并發(fā)癥仍較多適適用于鼻飼喂養(yǎng)病人連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少，營養(yǎng)吸收最好?；顒訒r間少危重病人及空腸造口病人(最正確)腸內(nèi)營養(yǎng)支持第25頁操作方法一次性輸注每次200ml，每日6～8次間歇性重力滴注每次250～500ml，速率450ml/h,每日4～6次連續(xù)輸注12～24h泵輔助輸注：20～40ml/h開始，每日增加20ml,直至100～125ml/h腸內(nèi)營養(yǎng)治療輸注方式：三種

腸內(nèi)營養(yǎng)支持第26頁鼻胃/腸管短期EN首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持第27頁1.鼻胃腸管2.手術(shù)胃腸造口3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口4.經(jīng)皮透視下胃腸造口5.腹腔鏡下胃腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)支持第28頁經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是這么輕易腸內(nèi)營養(yǎng)支持第29頁管飼路徑選擇標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)滿足腸內(nèi)營養(yǎng)需要置管方式應(yīng)盡可能簡單、方便盡可能降低對病人損害病人舒適有利于病人長久帶管腸內(nèi)營養(yǎng)支持第30頁腸內(nèi)營養(yǎng)治療輸注路徑⑴鼻胃管：適合用于大多數(shù)短期營養(yǎng)支持病人。⑵鼻腸管：適應(yīng)于有胃反流或肺誤吸風(fēng)險病人。⑶胃造口管:長久管飼病人。⑷空腸造口管：腹外科手術(shù)后需要腸內(nèi)營養(yǎng)病人。⑸螺旋形鼻飼管：用于腸道功效基礎(chǔ)正常而胃腸道功效基礎(chǔ)正常而胃功效受損以及（或）吸入風(fēng)險增高病人。腸內(nèi)營養(yǎng)支持第31頁檢驗?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)管道位置方法⑴X線透視⑵從喂養(yǎng)管中吸收液體，測定PH值。⑶用注射器向喂養(yǎng)管中注入氣體，在腹部聽診。腸內(nèi)營養(yǎng)支持第32頁腸內(nèi)全營養(yǎng)治療護理

腸內(nèi)營養(yǎng)支持第33頁（一）護士責(zé)任1、對營養(yǎng)治療過程中護理工作進行監(jiān)測。2、對營養(yǎng)治療輸入設(shè)備護理進行監(jiān)測。3、對病人，對家眷以及其它護士進行宣傳教育并提供咨詢。腸內(nèi)營養(yǎng)支持第34頁（二）護理診療1、營養(yǎng)狀態(tài)改變低于機體需要量

與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉和腹脹，體重減輕低于理想體重10%相關(guān)。2、皮膚完整性受損

與胃酶作用累積鼻飼管周圍皮膚，引發(fā)皮膚發(fā)紅、感染相關(guān)。3、活動無耐力

與生活方式及疾病相關(guān)。4、潛在誤吸危險

與身體制動、吞咽障礙和鼻飼相關(guān)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持第35頁（三）護理辦法1、營養(yǎng)液護理2、胃養(yǎng)管護理3、常規(guī)護理4、輸注護理5、并發(fā)癥預(yù)防護理腸內(nèi)營養(yǎng)支持第36頁1、營養(yǎng)液護理⑴營養(yǎng)液配置要保持清潔無菌，操作前要洗手戴口罩。⑵營養(yǎng)液最好現(xiàn)配現(xiàn)用，開啟液體應(yīng)放入冰箱內(nèi)保留，時間不超出24小時。營養(yǎng)液輸注時應(yīng)適當(dāng)加溫，普通保持37～38℃為宜，尤其在冬季，防止刺激胃腸道引發(fā)腹瀉。腸內(nèi)營養(yǎng)支持第37頁2、胃養(yǎng)管護理⑴喂養(yǎng)前要確定喂養(yǎng)管位置，妥善固定管道，預(yù)防管道以移位脫出。⑵保持喂養(yǎng)管通暢，定時沖洗管道。⑶注意保持喂養(yǎng)管外端清潔，可用鹽水棉球擦拭，并經(jīng)常輕輕移動，以防止長時間壓迫食管發(fā)生潰瘍。⑷護理人員要熟悉掌握各種喂養(yǎng)管理化性質(zhì)，不一樣喂養(yǎng)管在體內(nèi)放置時間不一樣。聚氯乙烯管內(nèi)含有增塑劑，柔軟性較差，對胃內(nèi)PH值很敏感，可放置7天左右給予更換。聚氨酯材料制成胃養(yǎng)管可放置6—8周，病人耐受性好腸內(nèi)營養(yǎng)支持第38頁常規(guī)護理⑴開始鼻飼前，評定營養(yǎng)狀態(tài)及計算營養(yǎng)素需要量，決定注入路徑、方式、與速度，要確定鼻飼營養(yǎng)配方、次數(shù)、和數(shù)量，確定需要設(shè)備。選擇適當(dāng)體位。⑵掌握胃腸營養(yǎng)開始時間。⑶準(zhǔn)確統(tǒng)計出入量，檢驗液體和電解質(zhì)平衡情況。注意皮膚彈性、口渴、脈搏、血壓等生命體征及癥狀。⑷口腔護理腸內(nèi)營養(yǎng)支持第39頁4、輸注護理⑴調(diào)整營養(yǎng)液輸注速度。⑵輸注過程中定時監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。⑶腸內(nèi)營養(yǎng)液濃度與總量應(yīng)逐步增加。輸注濃度從低到高，容量從少到多，初始濃度為8%～10%，維持濃度可提升到20%～25%，初始容量為500mL/d，維持容量可提升到～2500mL/d。3～5d到達維持容量病人，提升耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。⑷輸注營養(yǎng)液管道應(yīng)每24小時更換，接頭處保持無菌狀態(tài)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持第40頁5、并發(fā)癥預(yù)防護理⑴機械性并發(fā)癥：鼻咽食管損傷是長久經(jīng)鼻咽食管進行腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥。常見有鼻咽不適，鼻咽部粘膜糜爛和壞死，鼻部膿腫，急性鼻竇炎，聲嘶、食管炎，食管潰瘍和狹窄，食管瘺，胃、空腸、頸部食管造口并發(fā)癥等。預(yù)防辦法：加強監(jiān)護，熟練掌握操作技術(shù)，選擇直徑細(xì)，質(zhì)地軟喂養(yǎng)管。腸內(nèi)營養(yǎng)支持第41頁⑵胃腸道并發(fā)癥：如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。①鼻飼前翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道，以降低喂養(yǎng)過程中因呼吸問題引發(fā)惡心、嘔吐。在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有利于病人對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受②腹瀉時應(yīng)統(tǒng)計大便性質(zhì)、排便次數(shù)和量，注意肛周皮膚清潔。輸注營養(yǎng)液時注意輸注速度，腸內(nèi)營養(yǎng)液新鮮配制和低溫保留，一旦腹瀉應(yīng)降低營養(yǎng)液濃度，