如何合理使用抗菌藥物

如何合理使用抗菌藥物

江西省兒童醫(yī)院

序●抗菌藥物是臨床應(yīng)用最為廣泛的一類(lèi)藥物。自1942年青霉素應(yīng)用于臨床以來(lái)，先后有近20類(lèi)、上百種抗菌藥物先后應(yīng)用于臨床，在治療感染、控制細(xì)菌性傳染病流行方面發(fā)揮了積極的作用，為了人類(lèi)健康做出了極大貢獻(xiàn)。

●由于細(xì)菌敏感性變遷，臨床不合理應(yīng)用等導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥流行，使感染性疾病治療與醫(yī)院感染控制面臨巨大挑戰(zhàn)。

●世界衛(wèi)生組織在20世紀(jì)90年代就呼吁成員國(guó)攜手應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥，在2007年世界衛(wèi)生組織的報(bào)告中更把細(xì)菌耐藥列為威脅人類(lèi)安全的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，2011年世界衛(wèi)生日主題：“共同抵御耐藥性，如果今天不采取行動(dòng)，明日就無(wú)藥可用”。●我國(guó)是抗菌藥物使用大國(guó)，不合理應(yīng)用現(xiàn)象較為普遍，為推進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，2004年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)）及2011年起在全國(guó)開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，各地開(kāi)展了抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，在衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，我國(guó)抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象得到了一定程度的遏制。

摘要

一、抗菌藥物基本概念

二、抗菌藥物作用機(jī)制三、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則

四、臨床常見(jiàn)抗菌藥物簡(jiǎn)介

五、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

（一）抗菌藥物定義

抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。

（二）研究?jī)?nèi)容

藥物、病原體、宿主三者之間的相互作用。包括1.藥物對(duì)病原體的抗菌作用、機(jī)制及毒副作用。2.耐藥性產(chǎn)生及其機(jī)制.3.宿主對(duì)藥物的藥動(dòng)學(xué)過(guò)程。

（三）抗菌藥物分類(lèi)

1.根據(jù)其來(lái)源大致分為以下三類(lèi)：（1）天然抗生素。（2）半合成抗生素。（3）人工合成抗生素。

2.按作用分為四類(lèi)：（1）繁殖期殺菌劑：青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、萬(wàn)古霉素、泰能、氟喹諾硐類(lèi)。（3）靜止期殺菌劑：氨基糖甙類(lèi)、多粘菌素類(lèi)。（4）快效抑菌劑：四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素。（5）慢效抑菌劑：磺胺類(lèi)。

一、抗菌藥物基本概念

(一)抑制細(xì)胞壁合成

β-內(nèi)酰胺類(lèi)如青霉素、頭孢、糖肽類(lèi)如萬(wàn)古霉素、磷霉素(二)影響細(xì)胞膜通透性

多粘菌素B、制霉菌素、桿菌肽類(lèi)等

(三)影響蛋白質(zhì)合成

四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、夫西地酸、莫匹羅星等

(四)影響核酸合成

利福霉素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、甲硝唑、呋喃類(lèi)等

(五)影響葉酸合成

磺胺類(lèi)、甲氧芐胺等

二、抗菌藥物作用機(jī)制

（六）抗菌藥物對(duì)細(xì)菌耐藥性

1.定義：耐藥性指細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性較低或不敏感，致使藥物療效低或無(wú)效。

2.耐藥性產(chǎn)生的原因：（1）細(xì)菌本身因素。（2）抗菌藥物廣泛應(yīng)用。（3）盲目應(yīng)用廣譜抗菌藥物。（5）缺少聯(lián)合用藥。（6）醫(yī)學(xué)新技術(shù)的應(yīng)用。

3.當(dāng)今重要的耐藥菌

（1）耐藥金葡菌如MRSA、VISA及VRSA。（2）耐藥肺炎鏈球菌。（3）耐藥腸球菌，如VRE。（4）耐藥嗜血桿菌耐藥淋球菌。（5）耐藥腦膜炎奈瑟菌。（6）耐藥腸桿菌科細(xì)菌。（7）耐藥與多重耐藥結(jié)核菌。（8）耐藥銅綠假單胞菌。

4.對(duì)策

（1）嚴(yán)格掌握抗菌藥物適應(yīng)癥，能用窄譜就不用廣譜，能用一種就不必用多。（2）有聯(lián)合用藥指征的，要采用必要的聯(lián)合用藥方案。（3）加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)公布耐藥信息。（4）加強(qiáng)規(guī)范消毒，加強(qiáng)隔離制度，防止耐藥菌的交叉感染。（5）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的培訓(xùn)，使他們合理使用抗菌藥物，提高他們對(duì)遏制細(xì)菌耐藥重要性的認(rèn)識(shí)。

二、抗菌藥物作用機(jī)制（七）病原微生物分類(lèi)

1.按革蘭氏染色分類(lèi)

（1）革蘭氏陽(yáng)性（G﹢菌）：葡萄菌屬、鏈球菌、破傷風(fēng)梭菌。

（2）革蘭氏陰性菌（G﹣菌）：大腸桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌、腦膜炎雙球菌。

2.常見(jiàn)病原體種屬

（1）G﹢球菌：金葡菌、溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎雙球菌、表皮葡萄球菌。

（2）G﹢桿菌：破傷風(fēng)桿菌、炭疽桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌、白喉?xiàng)U菌。

（3）G﹣桿菌：大腸桿菌、肺炎桿菌、變形桿菌、沙門(mén)氏菌屬（傷寒、副傷寒、腸炎桿菌）、志賀菌屬（痢疾、福氏、鮑氏、宋氏菌）克雷伯菌屬（肺炎桿菌）、鼠疫桿菌、結(jié)腸炎桿菌、霍亂桿菌、流感桿菌、副流感桿菌、假單胞菌屬（綠膿桿菌）、布魯菌屬、百日咳桿菌和軍團(tuán)菌屬二、抗菌藥物作用機(jī)制

（七）病原微生物分類(lèi)

2.常見(jiàn)病原體種屬

（4）G﹣球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌。

（5）螺旋體：梅毒、回歸熱、鉤端螺旋體。

（6）立克次體：斑疹傷寒、恙蟲(chóng)病。

（7）真菌：皮膚癬菌、念珠菌、曲霉菌、隱球菌、接合菌等。

（8）病毒：乙肝病毒、水痘、巨細(xì)胞、皰疹、尖銳濕疣、流感、天花、輪狀病毒、冠狀病毒、狂犬、麻疹、腮腺炎、口蹄疫、脊灰等。

二、抗菌藥物作用機(jī)制二、抗菌藥物作用機(jī)制（八）與人類(lèi)疾病有關(guān)的主要病原微生物（下表）●梅毒螺旋體——梅毒●回歸熱螺旋體——回歸熱●鉤端螺旋體——鉤端螺旋體病●肺炎支原體——支原體肺炎●解脲脲原體——泌尿生殖系統(tǒng)●葡萄球菌屬（金葡菌及表皮葡萄球菌等凝固酶陰性葡萄球菌）——皮膚軟組織感染等各種感染●鏈球菌屬（化膿性鏈球菌、草綠鏈球菌、肺炎鏈球菌等）——皮膚軟組織感染等各種感染●淋球菌——淋病●腦膜炎球菌——腦膜炎、血流感染●白喉棒狀桿菌——白喉●結(jié)核分枝桿菌——結(jié)核病●麻風(fēng)分支桿菌——麻風(fēng)病●大腸埃希菌——尿路感染等各種感染●腸桿菌科細(xì)菌——各種感染●沙門(mén)菌屬（傷寒、副傷寒、甲、乙、丙、鼠傷寒）——傷寒、副傷寒、鼠傷寒●弧菌屬（霍亂弧、ELTor弧菌、副溶血弧菌）——腸道感染●腸球菌屬（糞腸球菌、屎腸球菌）——皮膚軟組織感染、血流感染、尿路感染等●銅綠假單胞菌——各種感染●不動(dòng)桿菌屬（鮑曼不動(dòng)桿菌）——各種感染●衣原體屬（肺炎衣原體、沙眼衣原體）——肺部、泌尿道感染●流感嗜桿菌——呼吸道感染、腦膜炎●幽門(mén)螺桿菌——胃潰瘍●嗜肺軍團(tuán)菌——肺部感染●斑疹傷寒立克次體——斑疹傷寒●脆弱擬桿菌（常與大腸埃希菌混合感染）——腹腔感染、盆腔感染

（一）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

1.診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。

1）細(xì)菌感染者

2）真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體等病原微生物

3）其他原因發(fā)熱及病毒性感染均無(wú)應(yīng)用抗菌藥物指征

2.應(yīng)盡早查明病原菌，根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物

1）住院感染性患者留取標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)，做藥敏試驗(yàn)

2）門(mén)診患者據(jù)病程需要送檢及藥敏試驗(yàn)

三、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則（一）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

3.根據(jù)抗菌藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥

（1）抗菌譜。（2）抗菌活性。（3）體內(nèi)過(guò)程（吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程）不同

4.綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物制訂治療方案

（1）品種選擇。（2）給藥劑量和給藥途經(jīng)。（3）給藥次數(shù)。（4）療程

三、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則三、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則（一）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則5.下列情況抗菌藥物的應(yīng)用要嚴(yán)加控制或盡量避免（1）抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用要有明確指征（2）局部應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)盡量避免（3）多數(shù)病毒性感染、不明原因的發(fā)熱應(yīng)避免使用抗菌藥物（4）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)有指征1）病原菌未查明的嚴(yán)重感染，應(yīng)選用抗菌譜廣的抗菌藥物2）單一抗菌藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染，如血流感染或感染性心內(nèi)膜炎等3）單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染，如腸穿孔所致腹膜炎等4）病情需較長(zhǎng)用藥如抗結(jié)核治療5）一藥可減少另一藥的毒性反應(yīng)如治療隱球菌腦膜炎聯(lián)合應(yīng)用兩性毒素B及氟胞嘧啶

（二）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

1.內(nèi)科（及兒科）預(yù)防用藥基本原則

（1）預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引起感染時(shí)可能有相當(dāng)效果，如目的為防止任何細(xì)菌侵入，往往徒勞無(wú)功。

（2）在一段時(shí)間內(nèi)預(yù)防感染可能有效，如長(zhǎng)期用藥預(yù)防常不能達(dá)到目的。

（3）原發(fā)疾病可以恢復(fù)（或糾正）者，預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時(shí)作各種培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及早給予經(jīng)驗(yàn)治療。

2.臨床上下述情況中預(yù)防用藥既缺乏指證，也無(wú)效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染如普通感冒、麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、腫瘤、激素應(yīng)用、粒減（各種原因引起）等。

三、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則3.外科手術(shù)預(yù)防用藥

（1）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的

預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。

（2）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則

根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。

1）清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④高齡或免疫缺陷者等高危人群。

三、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則

2）清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

3）污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

4）術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。

三、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則3.外科手術(shù)預(yù)防用藥5）外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法

①給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕偟念A(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

②接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。

③對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。

三、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則3.外科手術(shù)預(yù)防用藥

1.腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

（1）盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有指癥時(shí)必須調(diào)整給藥方案。

（2）根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。

（3）根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。

（4）根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用。

（5）毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類(lèi)藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，也可按腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥

三、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則（三）抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用

（1）主要經(jīng)肝清除肝功損害時(shí)導(dǎo)致毒性反應(yīng)。

（2）避免使用：氯霉素、利福平、紅酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類(lèi)、磺胺藥、酮康唑、咪康唑。

（3）慎用：紅霉素（不包括酯化物）林可、克林。

（4）主要經(jīng)腎排泄，肝功能損害時(shí)不需調(diào)整劑量：氨基糖苷類(lèi)、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬(wàn)古、多粘、氟喹諾酮類(lèi)。

三、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則2、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（三）抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用

（1）新生兒生理特點(diǎn)

1）代謝酶不足，血藥濃度易升高，易產(chǎn)生毒性反應(yīng)

2）細(xì)胞外液容積大，導(dǎo)致半衰期延長(zhǎng)

3）腎功能發(fā)育不完善，藥物排泄較慢，消除半衰期長(zhǎng)，易蓄積中毒

4）血漿蛋白與藥物結(jié)合能力弱，游離血藥濃度高

5）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，免疫功能低下，淋巴結(jié)使炎癥局限化的能力差，易發(fā)生感染

三、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則3.抗菌藥物在新生兒患者中的應(yīng)用（2）新生兒感染時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用1）需按日齡調(diào)整給藥方案2）常用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物3）指征明確需用氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素，必須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下用藥4）喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、磺胺類(lèi)應(yīng)避免使用（三）抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用

4.小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

（1）氨基糖苷類(lèi)應(yīng)盡量避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可選擇時(shí)方可應(yīng)用。

（2）萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古在明確應(yīng)用指征時(shí)方可應(yīng)用。

（3）四環(huán)素類(lèi)抗生素可導(dǎo)致牙齒黃染，不可用于8歲以下小兒。

（4）氟喹諾酮類(lèi)對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，故避免用于18歲以下的未成年人。

三、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則（三）抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用三、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則（四）抗菌藥物的不良反應(yīng)及其防治1.毒性反應(yīng)

（1）腎臟

1）多數(shù)藥物腎臟排泄，腎臟損害常見(jiàn)

2）氨基糖苷類(lèi)、多黏菌素類(lèi)、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B、四環(huán)素類(lèi)、磺胺藥等均可導(dǎo)致不同程度的腎臟損害

3）應(yīng)用上述藥物時(shí)，應(yīng)定期檢查尿常規(guī)，需要時(shí)測(cè)定血尿素氮、血肌酐等腎功能試驗(yàn)

4）發(fā)現(xiàn)腎損害后，應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)減量或停用（2）肝臟1）四環(huán)素類(lèi)、紅霉素酯化物、磺胺類(lèi)、異煙肼、利福平、氟胞嘧啶、酮康唑、氯霉素、兩性霉素B等均可引起肝損害2）原有肝病患者不宜用上述藥物，確有指癥應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)減量，并密切觀察定期檢查肝功能（3）胃腸道

口服藥的刺激作用，引起惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸反應(yīng)三、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則（四）抗菌藥物的不良反應(yīng)及其防治（4）神經(jīng)系統(tǒng)1.毒性反應(yīng)1)青霉素用量過(guò)大、靜滴速度過(guò)快，易出現(xiàn)肌陣攣、驚厥、癲癇、昏迷等2)異煙肼、環(huán)絲氨酸劑量過(guò)大可引起癲癇，大劑量的B6可預(yù)防和減輕癲癇3)鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注射青霉素、氨基糖苷類(lèi)、多黏菌素B、兩性霉素B可引起頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嘔吐、下肢疼痛等4)氨基糖苷類(lèi)均可損害第八對(duì)腦神經(jīng)，導(dǎo)致聽(tīng)力或前庭功能損害5)氨基糖苷類(lèi)、多黏菌素類(lèi)、四環(huán)素養(yǎng)類(lèi)對(duì)神經(jīng)肌肉接頭部位有阻滯作用6)氨基糖苷類(lèi)、多黏菌素、異煙肼、硝基呋喃類(lèi)、乙胺丁醇等可引起口唇手足麻木、頭昏、四肢感覺(jué)異常、肌力減退等周?chē)窠?jīng)炎癥狀7)喹諾酮類(lèi)可引起失眠、興奮等，原有癲癇史患者應(yīng)用該類(lèi)藥物時(shí)尚可發(fā)生抽搐、幻覺(jué)等嚴(yán)重反應(yīng)8)氯霉素、普魯卡因青霉素、環(huán)絲氨酸、異煙肼等可引起幻覺(jué)、幻聽(tīng)、定向力喪失等精神癥狀三、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則（四）抗菌藥物的不良反應(yīng)及其防治

(5)造血系統(tǒng)1.毒性反應(yīng)1)氯霉素、磺胺藥、半合成青霉素、頭孢菌素類(lèi)可能引起貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少等◆提示：氯霉素可引起再生障礙性貧血，應(yīng)高度關(guān)注!2)頭孢孟多、拉氧頭孢、頭孢哌酮及羧芐西林等可引起凝血酶原減少和許多凝血因子水平降低，引起出血現(xiàn)象，同時(shí)注射維生素K可防止（6）心血管系統(tǒng)1）早產(chǎn)兒、新生兒大劑量氯霉素可產(chǎn)生周?chē)h(huán)衰竭（灰嬰綜合征）2）大劑量林可霉素靜滴可引起暈厥、血壓下降，偶有心臟、呼吸停止3）兩性霉素B靜滴過(guò)快時(shí)可導(dǎo)致心室顫動(dòng)、心跳驟停4）某些喹諾酮類(lèi)藥物可引起QT間期延長(zhǎng)，并偶可導(dǎo)致嚴(yán)重心律紊亂（7）其他1）許多抗菌藥物肌注后發(fā)生局部疼痛及硬結(jié)2）紅霉素、兩性霉素B靜注可導(dǎo)致靜脈炎

三、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則（四）抗菌藥物的不良反應(yīng)及其防治2.過(guò)敏反應(yīng)（1）過(guò)敏性休克

1）青霉素所致過(guò)敏反應(yīng)最常見(jiàn)，該類(lèi)藥物使用前須做皮內(nèi)敏感試驗(yàn)（皮試），用藥前須詳細(xì)詢問(wèn)既往過(guò)敏史和用藥史

2）頭孢菌素類(lèi)、慶大霉素、四環(huán)素、紅霉素偶亦可引起，須關(guān)注（2）藥疹及藥物熱

多見(jiàn)于使用青霉素類(lèi)、鏈霉素、氨芐西林頭孢菌素類(lèi)及磺胺藥等時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)抗過(guò)敏治療（3）光敏反應(yīng)（光毒性者）應(yīng)用四環(huán)素類(lèi)及某些喹諾酮如司氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星、培氟沙星等較多見(jiàn)，服藥期間在暴露部位出現(xiàn)皮疹，立即停藥可防止（4）血管神經(jīng)性水腫

大多由青霉素引起，偶見(jiàn)于四環(huán)素類(lèi)、鏈霉素、氯霉素等（5）血清樣反應(yīng)臨床表現(xiàn)與血清病相同，多見(jiàn)于應(yīng)用青霉素的患者三、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則（四）抗菌藥物的不良反應(yīng)及其防治3.二重感染（1）長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜藥物產(chǎn)生耐藥，多數(shù)患者有嚴(yán)重原發(fā)疾病，治療較困難，病死率高（2）常見(jiàn)病原因?yàn)镚—桿菌、葡萄球菌屬、真菌等（3）消化道、肺部、尿路及血流感染多見(jiàn)（4）抗菌藥物相關(guān)性腹瀉，病死率達(dá)30%（一）藥物分類(lèi)

根據(jù)藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)與臨床用途，抗菌藥物通常分為：

1.β—內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素。2.氨基苷類(lèi)抗生素。3.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)及多肽類(lèi)抗生素。4.四環(huán)素類(lèi)及氯霉素類(lèi)抗生素。5.人工合成抗菌藥。6.抗結(jié)核病及抗麻風(fēng)病藥。7.抗真菌藥。

（二）β--內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素

1.定義

指化學(xué)結(jié)構(gòu)中具有β-內(nèi)酰胺環(huán)的一大類(lèi)抗生素，臨床最為常用的藥物是青霉素類(lèi)與頭孢菌素類(lèi)。

2.β--內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的共性

（1）化學(xué)結(jié)構(gòu)相似；（2）有交叉過(guò)敏反應(yīng)；（3）抗菌機(jī)理相同。

四、臨床常見(jiàn)抗菌藥物簡(jiǎn)介3.有六種作用類(lèi)型

I類(lèi)：窄譜抗生素:如青霉素G及青霉素V。

II類(lèi)：廣譜β--內(nèi)酰胺類(lèi):如氨芐西林、羧芐西林、阿洛西林、哌拉西林、亞胺培南及某些頭孢菌素。

Ⅲ類(lèi)：不耐酶的青霉素如青霉素G。

IV類(lèi)：耐革蘭陽(yáng)性菌產(chǎn)生的酶。

V類(lèi)：耐革蘭陰性球菌產(chǎn)生少量的酶

如羧芐西林、阿洛西林、美洛西林及一、二代頭孢菌素。

VI類(lèi)：耐革蘭陰性球菌產(chǎn)生大量的酶如第三、四代頭孢菌素、氨曲南、亞胺培南等。四、臨床常見(jiàn)抗菌藥物簡(jiǎn)介4.頭孢菌素類(lèi)抗生素

（1）特點(diǎn)

①抗菌譜廣，作用強(qiáng)；②對(duì)β--內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；③過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低。

（2）分類(lèi)

第一代頭孢菌素、第二代頭孢菌素、第三代頭孢菌素、第四代頭孢菌素。

（3）各代頭孢菌素的特點(diǎn)（見(jiàn)表）。

藥

物抗菌譜對(duì)b--內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性腎毒性臨床用途第一代頭孢噻吩、頭孢唑啉頭孢氨芐、頭孢拉啶G+菌部分穩(wěn)定較大耐藥金葡菌感染第二代頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛G+菌、G-菌厭氧菌穩(wěn)定低G-菌感染第三代頭孢噻肟、頭孢他定頭孢曲松、頭孢哌酮G+菌、G-菌厭氧菌綠膿桿菌較高穩(wěn)定無(wú)尿路感染嚴(yán)重感染第四代頭孢吡肟、頭孢匹羅G-桿菌較高穩(wěn)定無(wú)替代第三代用于G-菌感染四、臨床常見(jiàn)抗菌藥物簡(jiǎn)介四、臨床常見(jiàn)抗菌藥物簡(jiǎn)介5.碳青霉烯類(lèi)（1）品種有：亞胺培南-西司他寧、美羅培羅、帕尼培南-倍他米隆和尼他倍南

（2）對(duì)腸桿菌科細(xì)菌具強(qiáng)大抗菌作用，包括產(chǎn)ESBLs和染色體介導(dǎo)的AmPC酶菌株，對(duì)腸球菌屬細(xì)菌作用差

（3）對(duì)多數(shù)厭氧菌包括脆弱擬桿菌具強(qiáng)大的抗菌作用

（4）對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、多數(shù)黃桿菌屬細(xì)菌耐藥

（5）主要用于敏感的多重耐藥需氧G—桿菌重癥感染、醫(yī)院感染及免疫缺陷感染，也用于需氧和厭氧菌混合感染的重癥患者

（6）該類(lèi)藥物屬特殊使用的藥物，應(yīng)用時(shí)需嚴(yán)格掌握指征，以減少和延緩銅綠假單孢菌等細(xì)菌耐藥性的增加四、臨床常見(jiàn)抗菌藥物簡(jiǎn)介6.其他β內(nèi)酰胺類(lèi)（1）頭霉素類(lèi)

1）品種有：頭孢美唑、頭孢西丁等

2）抗菌譜和抗菌活性與第二代相仿

3）對(duì)脆弱擬桿菌等厭氧菌抗菌作用良好

4）對(duì)多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶包括ESBLS穩(wěn)定

5）主要用于需氧與厭氧菌的混合感染（2）氧頭孢烯類(lèi)1）品種有：拉氧頭孢、氟氧頭孢2）抗菌譜和抗菌活性與第三代相仿3）對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌抗菌作用良好4）對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定5）拉氧頭孢可引起凝血功障礙和出血，應(yīng)同時(shí)合用VitK1（1）品種有：氨芐西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉維酸、替卡西林-克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦

（2）加入抑制劑后對(duì)產(chǎn)酶菌重新恢復(fù)其抗菌活性，擴(kuò)大了抗菌譜

（3）含舒巴坦的復(fù)方制劑對(duì)不動(dòng)桿菌屬的抗菌作用增加

（4）口服制劑主要用于輕癥感染，注射制制主要用中、重度感染

四、臨床常見(jiàn)抗菌藥物簡(jiǎn)介7.β內(nèi)酰胺類(lèi)與β內(nèi)酰胺抑制劑復(fù)方制劑四、臨床常見(jiàn)抗菌藥物簡(jiǎn)介（三）氨基糖苷類(lèi)

1.本類(lèi)藥物的品種有：慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、鏈霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素、異帕米星等

2.本類(lèi)藥物對(duì)腸桿菌科細(xì)菌殺菌作用強(qiáng)大，部分品種對(duì)銅綠假單胞菌抗菌作用良好

3.對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌作用較差

4.本類(lèi)藥物均有不同程度的腎、耳毒性，不作為一線藥物應(yīng)用，也不宜無(wú)指征地局部應(yīng)用

5.本類(lèi)藥物可作葡萄球菌屬、草綠色鏈球菌、腸球菌屬所致重癥感染，如感染性心內(nèi)膜炎的聯(lián)合用藥之一

6.本類(lèi)藥物系濃度依賴(lài)性藥物，每日給藥一次即可

7.本類(lèi)藥物具耳、腎毒性，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)尿常規(guī)和腎功能，有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整劑量和給藥間隔時(shí)間

8.無(wú)條件進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的，小兒不宜使用，老年及腎功能減退患者慎用四、臨床常見(jiàn)抗菌藥物簡(jiǎn)介（四）四環(huán)素類(lèi)1.品種有：四環(huán)素、土霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素

2.病原菌對(duì)本類(lèi)藥物耐藥率高

3.本類(lèi)藥物對(duì)骨髓、牙齒、肝、腎等臟器可引起較多不良反應(yīng)4.本類(lèi)藥物僅限立克次體、布魯菌（需聯(lián)合治療）、支原體屬，衣原體屬，霍亂，回歸熱等感染

5.孕婦及8歲以下小兒不宜應(yīng)用（五）氯霉素1.主要用于傷寒及其他沙門(mén)菌屬敏感株所致感染，對(duì)脆弱擬桿菌等厭氧菌抗菌作用良好2.易引起骨髓抑制，嚴(yán)重者可發(fā)生再生障礙性貧血3.輕癥感染不用，更不可作預(yù)防用藥

1.結(jié)構(gòu)：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素一類(lèi)具有14-16元大環(huán)內(nèi)酯基本化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗生素。

2.分類(lèi)

（1）第一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：紅霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、吉他霉素、交沙霉素。

（2）第二代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、羅他霉素。

3.抗菌作用

（1）抗菌譜：與青霉素相似而略廣。

1）G+球菌：金葡菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等；2）G+桿菌：白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌等；3）G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等；4）螺旋體：放線菌；5）某些G-桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等；6）軍團(tuán)菌首選；7）支原體、衣原體、立克次體；8）厭氧菌。

（2）臨床應(yīng)用

1）耐青霉素的輕、中度金葡菌感染及對(duì)青霉素過(guò)敏的患者；2）軍團(tuán)菌、彎曲桿菌、支原體、衣原體感染、白喉帶菌者——首選；3）也可用于其他革蘭陽(yáng)性菌所致感染以及放線菌病、梅毒等的治療。

●本類(lèi)藥物中，紅霉素的抗菌作用于最佳，紅霉素仍是軍團(tuán)病、肺炎支原體、肺炎衣原體等所致下呼吸道感染的首選藥物

四、臨床常見(jiàn)抗菌藥物簡(jiǎn)介（六）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

1.品種有：林可霉素、克林霉素

2.本類(lèi)對(duì)金葡菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等G+球菌抗菌作用良好

3.本類(lèi)藥物在骨組織中濃度高，可用于金葡菌所致骨髓炎及厭氧菌感染

四、臨床常見(jiàn)抗菌藥物簡(jiǎn)介（七）林可霉素類(lèi)（八）多肽類(lèi)抗菌藥物

1.萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素（1）本類(lèi)對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌、腸球菌屬、草綠色鏈球菌等具強(qiáng)大抗菌作用（2）主要用于上述敏感菌所致的嚴(yán)重感染，如血流感染、心內(nèi)膜炎、肺炎等，并常需聯(lián)合用藥（3）本類(lèi)藥物有一定腎、耳毒性，使用時(shí)應(yīng)對(duì)腎、耳嚴(yán)密觀察，并進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整劑量（4）本類(lèi)主要用于（提示的適應(yīng)癥）

（5）甲氧西林耐藥葡萄球菌所致血流感染、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、復(fù)雜性皮膚軟組織感染等

（6）對(duì)青霉素過(guò)敏的腸球菌心內(nèi)膜炎患者

（7）對(duì)青霉素類(lèi)或頭孢菌素類(lèi)過(guò)敏或經(jīng)上述藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重葡萄球菌感染患者

（8）對(duì)青霉素過(guò)敏或不過(guò)敏的血液透析患者發(fā)生葡萄球菌屬動(dòng)靜脈分流感染者

（9）對(duì)艱難棱菌腸炎患者則宜首選甲硝唑口服，無(wú)效時(shí)可考慮口服萬(wàn)古（或去甲萬(wàn)古）霉素

四、臨床常見(jiàn)抗菌藥物簡(jiǎn)介（八）多肽類(lèi)抗菌藥物四、臨床常見(jiàn)抗菌藥物簡(jiǎn)介（九）磷霉素1.品種有：磷霉素鈉、磷霉素鈣（口服）、磷霉素氨丁三醇等2.對(duì)葡萄球菌屬、腸球菌屬、大腸埃希菌屬具廣譜抗菌作用，但抗菌作用較弱3與青霉素、頭孢菌素等無(wú)交叉過(guò)敏或交叉耐藥（十）利福霉素類(lèi)1.品種有：利福平、利福噴汀、利福布汀2.本類(lèi)藥物主要用于抗結(jié)核病治療，不宜單用（十一）夫西地酸（fusiclcacid）1.主要用于葡萄球菌屬（包括甲氧西林敏感株和耐藥株）所致各種感染2.本品不作為治療嚴(yán)重感染時(shí)的首選藥物1.喹諾酮類(lèi)

（1）品種有：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、依諾沙星、培氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等

（2）本類(lèi)藥物對(duì)腸桿菌科細(xì)菌感染抗菌作用良好

（3）本類(lèi)藥物對(duì)支原體屬、衣原體屬、軍團(tuán)菌、分歧桿菌等有抗微生物活性

（4）本類(lèi)藥物消除半衰期較長(zhǎng)，適用于需氧G—菌所致的各種感染，但不應(yīng)用于社區(qū)獲得呼吸道感染

（5）近幾來(lái)新一代如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星其抗菌作用特點(diǎn)

（十二）化學(xué)合成藥四、臨床常見(jiàn)抗菌藥物簡(jiǎn)介（6）對(duì)肺炎鏈球菌（包括青霉素敏感與不敏感株）、化膿性鏈球菌和葡萄球菌屬等需氧G+球菌的抗藥活性增強(qiáng)（7）對(duì)脆弱擬桿菌等厭氧菌的作用增強(qiáng)（8）對(duì)支原體屬，衣原體屬、軍團(tuán)菌等的作用增強(qiáng)（9）對(duì)需氧G—桿菌的作用與其他常用喹諾酮品種相仿（10）主要用于社區(qū)獲得上、下呼吸道感染，某些品種亦被批準(zhǔn)用于皮膚、軟組織感染和尿路感染四、臨床常見(jiàn)抗菌藥物簡(jiǎn)介（十二）化學(xué)合成藥1.喹諾酮類(lèi)四、臨床常見(jiàn)抗菌藥物簡(jiǎn)介（十二）化學(xué)合成藥2.磺胺藥（1）.常用品種：SMZ、TMP、SD、柳氮磺吡啶、SC（2）SMZ-TMP治療肺孢菌感染首選（3）SD-TMP用于腦膜炎球菌腦膜炎預(yù)防治療（4）柳氮磺吡啶主要用于治療潰瘍性結(jié)腸炎（5）SC為滴眼液，用于結(jié)膜炎（6）本藥應(yīng)注意發(fā)生的皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，血液及肝臟毒性反應(yīng)3.呋喃類(lèi)（1）主要品種：呋喃妥因、呋喃唑酮、呋喃西林（外用）（2）呋喃妥因?qū)Υ竽c埃希菌、腐生葡萄球菌、腸球菌屬，腸桿菌屬等所致單純性尿路感染治療，也可預(yù)防（3）呋喃唑酮用于治療志賀菌、沙門(mén)菌感染、霍亂等4.硝基咪唑類(lèi)1.主要品種：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑2.甲硝唑?qū)Υ嗳鯏M桿菌等厭氧菌具強(qiáng)大抗菌作用，對(duì)陰道炎、阿米巴原蟲(chóng)、賈第鞭毛蟲(chóng)亦有良好作用3.其他品種與甲硝唑相似，其不良反應(yīng)較甲硝唑少四、臨床常見(jiàn)抗菌藥物簡(jiǎn)介（十三）抗真菌藥1.多烯類(lèi)1）主要品種：兩性霉素β、制霉菌素2）對(duì)多數(shù)深部真菌病的病原菌具有高度活性3）該類(lèi)藥物毒性大，尤其腎毒性大，不良反應(yīng)多見(jiàn)2.氟孢嘧啶對(duì)隱球菌屬、念珠菌屬抗菌作用良好通常和兩性霉素B聯(lián)用，以減少兩性霉素的毒性3.吡咯類(lèi)抗真菌藥1）主要品種：克霉唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等2）對(duì)新型的白色念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等抗菌作用良好3）主要的不良反應(yīng)視覺(jué)異常、皮疹、發(fā)熱、肝酶增高等4.棘白菌素類(lèi)1）主要品種：卡泊芬凈、米卡芬凈2）對(duì)曲霉屬、念珠菌屬和肺孢子菌作用良好3）主要不良反應(yīng)有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、靜脈炎等五、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（一）我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀1.現(xiàn)狀（1）各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見(jiàn)，抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一。（2）比較混亂--原因。1）藥物、微生物和感染知識(shí)欠缺；2）病原學(xué)診斷技術(shù)差或未被有效利用；3）微生物耐藥嚴(yán)重；4）商業(yè)利益驅(qū)動(dòng)；5）管理不到位。（3）我國(guó)住院病人抗菌藥物至少50%的使用不合理。1）無(wú)指證用藥；2）預(yù)防使用不合理；

3）選藥不對(duì)；

4）劑量不對(duì)；

5）療程不對(duì)；6）給藥間隔不對(duì)。五、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（一）我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀（4）抗菌藥物濫用的現(xiàn)象與程度：1）畜牧業(yè)和養(yǎng)殖業(yè)>>醫(yī)學(xué)；2）預(yù)防用藥>>治療用藥；3）外科預(yù)防用藥>>內(nèi)科預(yù)防用藥。（5）我國(guó)抗菌藥物濫用的程度：1）美國(guó)規(guī)定醫(yī)院抗菌藥物的使用率為20%、英國(guó)是22%，我國(guó)規(guī)定為60％以下；2）美國(guó)醫(yī)院抗菌藥物的使用強(qiáng)度為每100人天28DDD，我國(guó)為每100人天138DDD是美國(guó)的近6倍；3）2009年衛(wèi)生部監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示:我國(guó)醫(yī)院抗菌藥物的使用率三級(jí)醫(yī)院80%以上，二級(jí)醫(yī)院95%以上，一級(jí)醫(yī)院幾近100%；4）WHO的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明：中國(guó)有50%的人生病時(shí)使用抗菌藥物，但事實(shí)上只有25%的中國(guó)人生病時(shí)需要使用；5）我國(guó)每年有8萬(wàn)人死于抗生素的濫用，迄今,幾乎沒(méi)有一種抗菌藥物能夠幸免耐藥；（6）細(xì)菌耐藥性問(wèn)題日顯突出：誰(shuí)負(fù)責(zé)？1）人類(lèi)自身的濫用（醫(yī)生、病人）；2）畜牧養(yǎng)殖業(yè)的濫用；3）免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用；4）抗菌藥物研制速度相對(duì)緩慢。五、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理2.不合理應(yīng)用抗菌藥物的后果（危害?。。。?）治療失敗。（2）細(xì)菌耐藥性迅速產(chǎn)生與流行。（3）醫(yī)院比社區(qū)耐藥性更普遍、更明顯。（4）耐甲氧西林葡萄球菌、泛耐藥銅綠假單胞菌與鮑氏不動(dòng)桿菌等耐藥流行，臨床治療難度倍增，威脅患者的生命與健康。（5）基本的院內(nèi)感染得不到有效控制，造成耐藥病原體在病人之間、病人和醫(yī)務(wù)人員的傳播。（6）促使社區(qū)耐藥菌增加，某些耐藥菌感染無(wú)有效抗菌藥物治療，成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。（7）導(dǎo)致大量藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，產(chǎn)生藥源性疾病，威脅患者生命安全。（8）醫(yī)藥資源浪費(fèi)，增加群眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，影響我國(guó)衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展。（一）我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀五、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（一）我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀3.對(duì)策（1）提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是處方醫(yī)師對(duì)感染性疾病的抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)和認(rèn)識(shí)水平。（2）嚴(yán)格掌握病原學(xué)診斷的基本檢查手段和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，做出感染性疾病的正確判斷。（3）建立并落實(shí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)控制感染的基本措施如洗手、消毒以及隔離等制度和規(guī)范。（4）建立政府層面上的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督與管理制度，完善農(nóng)業(yè)和畜牧業(yè)中應(yīng)用抗菌藥物的法規(guī)。五、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)文件1.2004年8月19日頒發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。2.2009年3月23日《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）。（1）以嚴(yán)格控制Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。（2）嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用。（3）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。（4）加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。3.2011年～2013年三年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)。（1）明確了責(zé)任制。（2）開(kāi)展藥物基本情況調(diào)查。（3）建立技術(shù)支撐體系。（4）嚴(yán)格抗菌藥物分級(jí)管理制度。（5）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。（6）藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。（7）開(kāi)展抗菌藥物監(jiān)測(cè)與評(píng)估。（8）加強(qiáng)微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。（9）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。（10）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。（11）建立省級(jí)“兩網(wǎng)”。（12）建立通報(bào)和誡勉談話制度。（13）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。五、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)文件4.2012年4月24日《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）發(fā)布。（1）院長(zhǎng)是本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，由醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)日常監(jiān)督管理工作。（3）在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門(mén)負(fù)責(zé)人和具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成。（4）設(shè)立感染性疾病科，配備相應(yīng)數(shù)量的醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)，參與管理。（5）配備感染專(zhuān)業(yè)臨床藥師，提供技術(shù)指導(dǎo)，指導(dǎo)患者，參與管理。（6）建立臨床微生物室，提供相應(yīng)的病原診斷技術(shù)指導(dǎo)，參與管理。（7）按通用名稱(chēng)購(gòu)入和選用抗菌藥物品種，其品種及品規(guī)應(yīng)符合專(zhuān)項(xiàng)整治方案指標(biāo)要求。（8）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度。（9）未列入本機(jī)構(gòu)藥品處方集的品種，因特殊需要，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)應(yīng)遵守相關(guān)程序和規(guī)定。五、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理5.2013年5月16日《關(guān)于進(jìn)一步開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號(hào)）提出（1）嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。1）二級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種；2）同一通用名稱(chēng)注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)；3）頭霉素類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)2個(gè)品規(guī)；4）三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類(lèi)抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)；5）碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)；6）氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)；7）深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種。五、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理5.2013年5月16日《關(guān)于進(jìn)一步開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（2）加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。1）綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%；2）門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%；3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%；4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下；（3）住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。1）I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；2）I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間原則上不超過(guò)24小時(shí)。五、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理5.2013年5月16日《關(guān)于進(jìn)一步開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（4）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取綜合措施，努力提高微生物標(biāo)本質(zhì)量，提高血液及其他無(wú)菌部位標(biāo)本送檢比例，保障檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物。1）接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；2）接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；3）接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%，4）開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥。五、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（三）抗菌藥物的分級(jí)管理1.各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類(lèi)進(jìn)行分級(jí)管理。2.