不明原因發(fā)熱專家講座

不明原因發(fā)燒

（feverofunknownorigin，F(xiàn)UO)

不明原因發(fā)熱專家講座第1頁不明原因發(fā)燒定義1961年P(guān)etersdorf和Beeson提出把發(fā)燒連續(xù)3周以上，體溫超出38.3℃，且住院1周未能確診者，稱為FUO。1992年Kanzanjian和Petersdorf修改原有診療標(biāo)準(zhǔn)，去除“住院1周未能確診”這一條。1999年我國發(fā)燒性疾病研討會將FUO定義為：發(fā)燒連續(xù)3周以上，體溫超出38.3℃，經(jīng)詳細(xì)問詢病史、體格檢驗和常規(guī)試驗室檢驗仍不能明確診療者。不明原因發(fā)熱專家講座第2頁不明原因發(fā)燒定義絕大多數(shù)發(fā)燒病因是能夠在較短時間內(nèi)確定，真正FUO發(fā)病率不高?！癋UO”與“發(fā)燒原因待查”是不一樣。門、急診醫(yī)師不要妄下FUO診療。不明原因發(fā)熱專家講座第3頁FUO分型經(jīng)經(jīng)典(Classic)：體溫>38.3℃，發(fā)燒連續(xù)時間>3周，門診就診3次或住院>3天未能明確發(fā)燒病因，常見于感染、惡性腫瘤、膠原血管病。醫(yī)源型(Nosocomial):體溫>38．3℃，住院時間>24小時，但入院時無發(fā)燒，也不處于潛伏期，超出3天未能明確發(fā)燒病因。常見于：艱難梭狀芽胞桿菌感染、藥品熱、肺栓塞、細(xì)菌性靜脈炎、鼻竇炎。不明原因發(fā)熱專家講座第4頁FUO分型免疫缺點型(中性粒細(xì)胞降低)(Immunedeficient，neutropenic):體溫>38．3℃，中性粒細(xì)胞計數(shù)≤0.5×109／L，超出3天未能明確發(fā)燒病因.常見于：條件致病細(xì)菌感染、曲霉菌病、念珠菌病、皰疹病毒感染。HIV相關(guān)型(HIV．a(chǎn)ssociated)：體溫>38．3℃，發(fā)燒時間：門診患者超出4周，住院患者超出3天，確診HIV感染。見于：巨細(xì)胞病毒感染、鳥分支桿菌感染、卡氏肺孢子菌肺炎、藥品熱、卡波濟(jì)肉瘤及淋巴瘤。不明原因發(fā)熱專家講座第5頁FUO病因分型感染性疾病惡性腫瘤結(jié)締組織疾病和血管炎性疾病其它（藥品熱、功效性發(fā)燒）仍有5～10％病例最終不能明確診療不明原因發(fā)熱專家講座第6頁感染性發(fā)燒

是FUO最常見、最主要原因，大約占50%-60%，細(xì)菌感染最常見是腹腔膿腫、感染性心內(nèi)膜炎（尤其是血培養(yǎng)陰性）和敗血癥。當(dāng)前結(jié)核和病毒感染百分比呈顯著上升趨勢，占13.3%~28.6%，已取代普通菌成為主要感染原因。其中腦膜結(jié)核、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核等肺外結(jié)核感染更為多見。病毒感染主要以EB病毒、CMV、HIV感染多見。寄生蟲感染：注意弓形蟲、血吸蟲、阿米巴。不明原因發(fā)熱專家講座第7頁注意：熱程越長，感染性發(fā)燒概率就越低??！不明原因發(fā)熱專家講座第8頁惡性疾病占FUO15%-20%，有些研究認(rèn)為可能百分比更低，實體瘤病例百分比下降。腎細(xì)胞癌是最常見引發(fā)FUO實體瘤。血液系統(tǒng)腫瘤，如淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細(xì)胞病上升顯著（尤其是淋巴瘤最為多見，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，熱型無規(guī)律，而且病情進(jìn)展快速，短時間內(nèi)還未診療明確已經(jīng)死亡

）。 不明原因發(fā)熱專家講座第9頁結(jié)締組織和血管炎性疾病占FUO20%-30%，而且呈顯著上升趨勢，已經(jīng)成為FUO病因另一個主要病因；SLE、SS、未分化結(jié)締組織病等多見，另外成人Still病亦多見，多發(fā)生在年紀(jì)<50歲人群。顳動脈炎是老年人FUO常見原因，沒有特殊血清學(xué)標(biāo)志物，幾乎全部患者有較高ESR值，診療通常要求顳動脈活檢；在以腹部和胃腸不適為主要主訴患者中，炎性腸病是FUO可能原因。

不明原因發(fā)熱專家講座第10頁其它藥品熱：許多藥品均可引發(fā)發(fā)燒，但抗生素仍是主要原因。另外值得關(guān)注是不合理藥品濫用，尤其是成份不明中藥使用所造成FUO病例并不少見。功效性發(fā)燒近年來報道屢見不鮮，年輕女性多見，與當(dāng)前工作、生活壓力相關(guān)，無需特殊治療。深靜脈血栓形成，是FUO罕見原因。甲亢和甲狀腺炎也能表現(xiàn)為FUO。家族性地中海熱也是罕見，且發(fā)生在特殊人群中；不明原因發(fā)熱專家講座第11頁顳動脈腫大顳動脈炎結(jié)膜瘀點SBE口腔潰瘍/面部皮疹SLE出血點SBE片狀出血歐氏結(jié)節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢驗意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎外周神經(jīng)病變結(jié)節(jié)性多動脈炎面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結(jié)腫大

淋巴瘤TBCMV靜脈插管敗血癥惡液質(zhì)TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹/蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結(jié)締組織疾病萊姆病不明原因發(fā)熱專家講座第12頁FUO診療策略

不明原因發(fā)熱專家講座第13頁問詢病史

是否發(fā)燒熱型熱程與熱度病史線索

？伴隨癥狀不明原因發(fā)熱專家講座第14頁問詢病史發(fā)病急緩與輕重首發(fā)癥狀、主要癥狀及并發(fā)癥狀相關(guān)醫(yī)院檢驗、介紹資料藥品療效及副作用既往類似發(fā)病情況個人病史和傳染病、流行病學(xué)資料問詢各系統(tǒng)常見癥狀

擴大問診領(lǐng)域，判別性問診不明原因發(fā)熱專家講座第15頁體格檢驗應(yīng)全方面而細(xì)致不放過任何可疑體征；不放過任何部位；需要引發(fā)重視一些主要體征：皮疹、出血點，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功效障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，等等；輕易被忽略體征：口、咽喉部、甲狀腺；要重視新出現(xiàn)尤其是一過性癥狀和體征

不明原因發(fā)熱專家講座第16頁采集病史與體格檢驗兩個原則有放矢標(biāo)準(zhǔn)“重復(fù)”標(biāo)準(zhǔn)不明原因發(fā)熱專家講座第17頁有放矢標(biāo)準(zhǔn)問詢病史和查體時，也要帶有這么明確目標(biāo)性。我希望發(fā)覺什么？那里可能有什么線索會幫助我明確診療？有放矢≠誘導(dǎo)病人；不明原因發(fā)熱專家講座第18頁有放矢標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶問詢、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等不明原因發(fā)熱專家講座第19頁

“重復(fù)”標(biāo)準(zhǔn)入院早期問詢病史和檢驗有時不可防止地會有所遺漏，原因：疾病發(fā)展有其本身時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來。醫(yī)生遺漏或忽略，病人遺忘、忽略，甚至隱瞞。不明原因發(fā)熱專家講座第20頁試驗室檢驗常規(guī)檢驗：三大常規(guī)、生化、及胸片、B超（腹部、心臟彩超）。感染性疾?。?/p>

可依據(jù)情況選擇痰、血、中段尿、糞便、骨髓等進(jìn)行病原體培養(yǎng)；肥大反應(yīng)、外斐試驗、PPD試驗、CRP、痰涂片找真菌；影像學(xué)檢驗找感染病灶等。風(fēng)濕結(jié)締組織疾?。?/p>

本身免疫抗體、類風(fēng)濕因子；免疫球蛋白定量、補體測定；必要時皮膚、肌肉或腎組織活檢；肌電圖檢驗等。

不明原因發(fā)熱專家講座第21頁試驗室檢驗惡性腫瘤性疾?。耗[瘤全套、B超、CT、MRI；內(nèi)窺鏡檢驗（支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、膀胱鏡），骨髓、淋巴結(jié)活檢；仍不明確，條件許可行PET-CT；甚至最終需要手術(shù)探查。不明原因發(fā)熱專家講座第22頁試驗室檢驗CRP：一個特殊糖蛋白，升高見于各種組織化膿性炎癥、組織壞死、惡性腫瘤、結(jié)締組織病及風(fēng)濕熱活動期。急性病毒感染時，CRP不升高，所以，可判別細(xì)菌性炎癥與病毒感染；IL-6：IL-6升高較CRP敏感，極度升高時多為G-桿菌感染，且和感染程度呈正相關(guān)，IL-6>5000ng/L可能存在嚴(yán)重致死性感染；不明原因發(fā)熱專家講座第23頁試驗室檢驗降鈣素原（PCT）：是降鈣素(CT)無激素活性前肽物質(zhì)，嚴(yán)重細(xì)菌感染且有全身表現(xiàn)時，血清PCT含量升高。嚴(yán)重病毒感染或非感染性炎癥反應(yīng)，PCT含量不升高或僅輕中度升高。所以，PCT是早期判別細(xì)菌與非細(xì)菌感染特異性指標(biāo)，對已經(jīng)確定感染患者還可作為臨床觀察抗細(xì)菌感染療效指標(biāo)。不明原因發(fā)熱專家講座第24頁試驗室檢驗邢繼成等研究發(fā)覺血清蛋白改變及蛋白電泳分析對判別FUO有一定意義：

感染性疾?。篈↓，α2球蛋白↑，β球蛋白↑，α1球蛋白不變；

腫瘤性疾?。篈↓，α1球蛋白↑，γ球蛋白↑；

結(jié)締組織疾?。篈↓，α1球蛋白↑，α2球蛋白↑，β球蛋白↑，

不明原因發(fā)熱專家講座第25頁PDG-PET腫瘤：18F-FDGPET／CT顯像能反應(yīng)體內(nèi)葡萄糖代謝狀態(tài)，因為大多數(shù)癌細(xì)胞中糖酵解作用比正常細(xì)胞強，所以18F-FDG會在大多數(shù)腫瘤細(xì)胞內(nèi)大量聚集。對發(fā)覺隱蔽腫瘤病灶敏感性很高（到達(dá)100%）；隱匿淋巴瘤：PET/CT依據(jù)多發(fā)淋巴結(jié)腫大伴FDG代謝增高，脾臟可增大及FDG代謝增高，全身骨髓代謝可能侵及特點及臨床表現(xiàn)。18F-FDGPET／CT顯像診療淋巴瘤含有高靈敏度和特異度，同時有利于淋巴瘤分期及療效評價。不明原因發(fā)熱專家講座第26頁PET-CT惡性組織細(xì)胞?。簽閱魏艘痪奘杉?xì)胞中組織細(xì)胞異常增生惡性疾病，起病急驟，高熱、畏寒、多汗、乏力、衰竭、體重減輕，進(jìn)行性貧血、肝脾顯著增大、淋巴結(jié)腫大；PET／CT顯像示：全身骨髓代謝異常增高伴肝脾代謝顯著增高、肝脾顯著增大，同時結(jié)合臨床病史，對于惡性組織細(xì)胞病含有高靈敏度和一定特異性。

惡性組織細(xì)胞病骨髓象呈灶性增生，所以PET／CT顯像能夠指導(dǎo)臨床在代謝高部位穿刺，增加陽性率。不明原因發(fā)熱專家講座第27頁PET/CT感染性疾病：另外，中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等炎性細(xì)胞及其它炎性病變和炎性物質(zhì)也能夠?qū)?8F—FDG非特異性攝取，所以PET／CT顯像也能夠顯示感染性及炎性病變(尤其是比較隱蔽感染灶）,（敏感性75%）。大動脈炎：

18F-FDG能夠聚集于大動脈管壁炎性病變部位，清楚顯示出病灶形態(tài)和范圍，所以其能夠早期發(fā)覺大動脈炎而且該顯像能夠非常敏感顯示治療效果。PET-CT對本身免疫性疾病診療價值不大不明原因發(fā)熱專家講座第28頁治療FUO應(yīng)針對病因做出對應(yīng)處理和治療但在病因未明時合理處理有時候也是必要。診療性治療是FUO慣用方法，應(yīng)該在不影響深入查明病因前提下，結(jié)合現(xiàn)有資料，對于可能性較大病因進(jìn)行特異、足量、足夠長治療。對于不經(jīng)典結(jié)核病診療性治療是應(yīng)用最多，如無特殊禁忌，療程以4~6周為宜，高度可至8周。對高度懷疑為風(fēng)濕性疾病患者糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥品治療是必要。不明原因發(fā)熱專家講座第29頁

治療中存在問題不明原因發(fā)熱專家講座第30頁糖皮質(zhì)激素利用

糖皮質(zhì)激素因其抗炎、抗毒素、抗休克及免疫抑制作用，因而對包含感染、結(jié)締組織及血管炎性疾病、腫瘤在內(nèi)FUO都含有良好退熱作用。發(fā)燒病人中濫用激素現(xiàn)象日益嚴(yán)重

激素濫用會改變原有熱型和臨床表現(xiàn)——延誤診療

長久應(yīng)用還將加重原有感染性疾病或誘發(fā)二重感染等并發(fā)癥——延誤必要治療

普通情況下不主張在病因未明發(fā)燒病人中使用激素；除非是高度懷疑為藥品熱、成人Still病等變態(tài)反應(yīng)性疾病，病情危重下方可慎重使用。

不明原因發(fā)熱專家講座第31頁抗菌藥品使用

濫用抗菌素治療直接后果是造成經(jīng)濟(jì)上巨大浪費

抗生素使用將使細(xì)菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢驗陽性率大為下降

長久使用各種抗生素造成藥品熱、二重感染等情況并不鮮見

疑為感染性發(fā)燒且病情嚴(yán)重時，可在必要試驗室檢驗和各種培養(yǎng)標(biāo)本采取后，予經(jīng)驗性抗菌治療

不明原因發(fā)熱專家講座第32頁退熱劑應(yīng)用

退熱劑會改變熱型，影響診療與預(yù)后判斷；退熱劑降溫應(yīng)審慎，體溫驟然下降伴大量出汗時，可造成虛脫或休克；

物理降溫也可作為緊急降溫辦法；