外科休克病人的觀察及護(hù)理專家講座

一、概述1.

名詞解釋。休克是機(jī)體在各種病因侵襲下引發(fā)以有效循環(huán)血容量驟減、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功效受損為共同特點(diǎn)病理生理改變綜合征。

外科休克病人的觀察及護(hù)理專家講座第1頁名詞解釋。

休克發(fā)病急、進(jìn)展快，若未能及時(shí)發(fā)覺及治療、細(xì)胞損害廣泛擴(kuò)散時(shí)，可造成多器官功效障礙綜合征或多系統(tǒng)器官功效衰竭，發(fā)展成為不可逆性休克引發(fā)死亡。

護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)休克不一樣階段病理生理特點(diǎn)，注意休克發(fā)展直接后果是組織缺氧，配合醫(yī)師進(jìn)行主動(dòng)救治，以恢復(fù)病人機(jī)體對(duì)組織供氧，并促進(jìn)其有效作用，重新建立氧供需平衡和保持細(xì)胞功效。外科休克病人的觀察及護(hù)理專家講座第2頁2.病因與分類。

休克分類方法很多，依據(jù)病因可分為

低血容量性

感染性心源性

神經(jīng)性

過敏性

其中低血容量性休克和感染性休克在外科休克中最為常見。低血容量性休克包含：創(chuàng)傷性和失血性休克。創(chuàng)傷性休克常見于嚴(yán)重?fù)p傷，如骨折、擠壓綜合征等；失血性休克常因?yàn)橛行аh(huán)血量銳減引發(fā)，如：消化道大出血、肝脾破裂出血等。感染性休克主要是因?yàn)榧?xì)菌及毒素作用所引發(fā)，常見于嚴(yán)重膽道感染、急性化膿性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、敗血癥等。

外科休克病人的觀察及護(hù)理專家講座第3頁3.病理生理。

各類休克共同病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足，以及由此造成微循環(huán)、代謝改變及內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害等。

有效循環(huán)血容量：是指單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)血量（不包含肝、脾、淋巴竇中和停滯于毛細(xì)血管血量）確保有效循環(huán)血容量三要素：1、心臟功效正常，有效心排出量。2、充分血容量。3、良好周圍血管張力。外科休克病人的觀察及護(hù)理專家講座第4頁微循環(huán)改變！分為三個(gè)期。

1)

收縮期：當(dāng)人體有效循環(huán)血量銳減，血壓下降，組織不足和細(xì)胞缺氧，機(jī)體會(huì)經(jīng)過一系列代償機(jī)制調(diào)整和矯正所發(fā)生病理改變。如刺激舒縮中樞加壓反射，交感-腎上腺軸興奮，釋放大量兒茶酚胺，使心跳加緊，心排出量增加，外周和內(nèi)臟小學(xué)館、微血管平滑肌收縮，確保主要臟器供氧，增加了回心血量。此期成為休克代償期。2)

擴(kuò)張期：若休克繼續(xù)發(fā)展，流經(jīng)毛細(xì)血管血流繼續(xù)降低，組織因?yàn)閲?yán)重缺氧處于無氧代謝狀態(tài)，大量乳酸類酸性代謝產(chǎn)物堆積，組胺等血管活性物質(zhì)釋放，毛細(xì)血管廣泛擴(kuò)張，通透性增加，血漿外滲至第三間隙，血液濃縮，血液粘稠度增加，回心血量深入降低，血壓下降，主要器官灌注不足。休克進(jìn)入抑制期。3)

衰竭期：休克病程深入發(fā)展，微循環(huán)內(nèi)血液濃縮，粘稠度增加和酸性環(huán)境中血液高凝狀態(tài)，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。此期成為休克失代償期。

外科休克病人的觀察及護(hù)理專家講座第5頁4.內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害。

休克時(shí)，內(nèi)臟器官細(xì)胞因?yàn)檫B續(xù)性處于出血、缺氧狀態(tài)，組織細(xì)胞可發(fā)生變性、出血、壞死，造成器官功效障礙甚至衰竭。多系統(tǒng)器官功效障礙或衰竭，是休克病人死亡主要原因。A.

肺：休克病人出現(xiàn)氧彌散障礙，通氣/血流百分比失調(diào)，肺內(nèi)分流，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，成為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），常發(fā)生于休克期內(nèi)或穩(wěn)定后48—72小時(shí)內(nèi)。B.

腎：休克時(shí)伴隨兒茶酚胺，抗利尿激素，醛固酮分泌增加，腎血管收縮，腎血流量降低，腎小球率過濾降低，水鈉潴留，尿量降低，腎內(nèi)內(nèi)血流重新分布，造成腎皮質(zhì)血流銳減，腎小管上皮細(xì)胞大量壞死，引發(fā)急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿每日尿量＜400毫升或無尿每日尿量＜100ml外科休克病人的觀察及護(hù)理專家講座第6頁4.內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害。

C.心：休克時(shí)因?yàn)樾穆蔬^快舒張期過短或舒張壓降低，冠狀動(dòng)脈灌流量80%起源于舒張期，冠狀動(dòng)脈灌流量降低，心肌因缺血缺氧而受損。一旦心肌微循環(huán)內(nèi)血栓形成，可引發(fā)局灶性心肌壞死和心功效衰竭。D.腦：休克晚期，連續(xù)性血壓下降，使腦灌注壓和血流量下降，出現(xiàn)腦缺氧。腦缺氧和酸中毒時(shí)，毛細(xì)血管周圍膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，血管壁通透性升高，血漿外滲，繼發(fā)性腦水腫和顱內(nèi)壓增加。外科休克病人的觀察及護(hù)理專家講座第7頁4.內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害。E.其它如胃腸道和肝，并發(fā)腸源性感染或毒血癥，出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肝昏迷。

外科休克病人的觀察及護(hù)理專家講座第8頁

5.臨床表現(xiàn)依據(jù)休克發(fā)病過程，將休克分為休克代償期和休克抑制期。1.休克代償期：此期因?yàn)闄C(jī)體代償作用，交感-腎上腺軸興奮，臨床表現(xiàn)為神志清楚，精神擔(dān)心，興奮或煩躁不安，口渴，面色蒼白，手足濕冷，心率和呼吸增快，尿量正?；蚪档?。舒張壓科升高，脈壓差減??；此時(shí)如處理得當(dāng)，休克科很快得到糾正，若處理不妥，休克將發(fā)展并進(jìn)入到抑制期。2.休克抑制期：病人表現(xiàn)為神情冷淡，反應(yīng)遲鈍，3.出現(xiàn)意識(shí)含糊或昏迷，皮膚和粘膜發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏細(xì)速或摸不清，血壓下降，脈壓差縮??；尿量降低甚至無尿。若皮膚粘膜出現(xiàn)紫斑或消化道出血，則表示病情發(fā)展到彌散性血管內(nèi)凝血階段。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，煩躁，發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改進(jìn)者，當(dāng)警覺并發(fā)呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多器官功效衰竭而死亡。外科休克病人的觀察及護(hù)理專家講座第9頁休克指數(shù)計(jì)算

休克指數(shù)：脈搏÷收縮壓，指數(shù)為0.5表示無休克，＞1.0-1.5表示有休克，＞2.0為嚴(yán)重休克。

外科休克病人的觀察及護(hù)理專家講座第10頁分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管尿量預(yù)計(jì)失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦表情，精神擔(dān)心興奮顯著開始蒼白正常發(fā)涼100次/分以下，還有力收縮壓正?；蛏陨?，舒張壓增高，脈壓差小正常正常＜20%（＜80ml）休克抑制期中度神志尚清楚，表情冷淡。很顯著蒼白發(fā)冷100-120次/分收縮壓為90-70mmHg，脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%-40%（800-1600ml）重度意識(shí)含糊，神志不清，昏迷非常顯著，可能無主訴顯著蒼白肢端青紫厥冷（肢端更顯著）速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓＜70mmHg或測(cè)不到毛細(xì)血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿＞40%（＞1600ml）外科休克病人的觀察及護(hù)理專家講座第11頁6.處理標(biāo)準(zhǔn)治療休克關(guān)鍵是盡早去除病因，快速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功效，恢復(fù)人體正常代謝。1)

止血：盡快控制活動(dòng)出血，如加壓包扎、扎止血帶、上血管鉗等，必要時(shí)科使用抗休克褲。2)

保持呼吸道通暢。吸氧：鼻導(dǎo)管給氧用40%-50%濃度，6-8L/min。3)

采取休克體位。中凹位，頭和軀干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°，以增加回心血量及減輕呼吸困難。注意給病人保暖，盡可能降低搬動(dòng)。4)

補(bǔ)充血容量。建立靜脈通道2-3根，補(bǔ)液按先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢。5)

糾正酸堿平衡失調(diào)。6)

應(yīng)用血管活動(dòng)藥品及皮質(zhì)激素。去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、阿托品、多巴酚丁胺等。7）改進(jìn)微循環(huán)。

外科休克病人的觀察及護(hù)理專家講座第12頁二、失血性休克病人護(hù)理。

【輔助檢驗(yàn)】1.

周圍血檢驗(yàn)。2.

動(dòng)脈血?dú)夥治觥?.

動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定。4.

血漿電解質(zhì)測(cè)定。5.

DIC檢測(cè)。中心靜脈壓（CVP）代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)壓力，其改變可反應(yīng)血容量和右心功效。正常值為0.59-1.18KPA，（6-12cmH2O），低于5cmH2O表示血容量不足，高于15cmH2O表示有心功效不全，高于20cmH2O則提醒充血性心力衰竭。下面有詳細(xì)CVP和補(bǔ)液關(guān)系。

外科休克病人的觀察及護(hù)理專家講座第13頁CVPBP原因處理標(biāo)準(zhǔn)低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功效不全或血容量相對(duì)過多（急性左心衰）給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過分收縮舒張血管正常低心功效不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)*外科休克病人的觀察及護(hù)理專家講座第14頁二、失血性休克病人護(hù)理。*補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，如血壓升高，而CVP不變，提醒血容量不足，繼續(xù)補(bǔ)液。若血壓不變而CVP升高3-5cmH2O，測(cè)提醒心功效不全，停液，用強(qiáng)心劑。外科休克病人的觀察及護(hù)理專家講座第15頁二、失血性休克病人護(hù)理。7.肺毛細(xì)血管楔壓。8.心排血量和心臟指數(shù)?！咎幚順?biāo)準(zhǔn)】快速補(bǔ)充血容量，主動(dòng)處理原發(fā)病以控制出血。外科休克病人的觀察及護(hù)理專家講座第16頁二、失血性休克病人護(hù)理?！咀o(hù)理評(píng)定】1.

健康史。了解引發(fā)休克各種原因，如有沒有大量失血，失液，嚴(yán)重?zé)齻?，損傷等。2.

身體情況。評(píng)定休克癥狀、體征和輔助檢驗(yàn)結(jié)果，主要器官功效，了解休克嚴(yán)重程度。1)

意識(shí)和表情2)

皮膚色澤和溫度3)

血壓與脈壓4)

脈搏5)

呼吸6)

體溫尿量及尿比重

3.心理社會(huì)情況。評(píng)定病人及家眷情緒反應(yīng)，心理承受能力及對(duì)疾病治療及預(yù)后了解程度，休克病人起病急，進(jìn)展快，加之搶救中使用檢測(cè)治療儀器較多，易使病人及家眷有病情危重及面臨死亡感受，出現(xiàn)不一樣程度擔(dān)心、焦慮或恐懼。外科休克病人的觀察及護(hù)理專家講座第17頁二、失血性休克病人護(hù)理。1.體液不足

與大量失血、失液相關(guān)2.心輸出量降低

與體液不足、循環(huán)血量降低或心功效不全相關(guān)3.組織灌注量改變

與大量失血、失液引發(fā)循環(huán)血量不足所致心、肺、腦、腎及外周組織血流降低相關(guān)4.氣體交換受損

與心排血量降低、組織缺氧、呼吸改變相關(guān)5.有感染危險(xiǎn)

與免疫力降低相關(guān)6.體溫過低

與周圍組織血流降低、大量輸入低溫庫存血相關(guān)7.有受傷危險(xiǎn)與煩躁不安、神志不清、疲乏無力相關(guān)外科休克病人的觀察及護(hù)理專家講座第18頁二、失血性休克病人護(hù)理?！咀o(hù)理目標(biāo)】

1.

病人能維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)。2.

能維持正常心排血量。3.

組織灌注量等得到改進(jìn)。4.

呼吸道通暢，氣體交換正常。5.

增強(qiáng)免疫力，預(yù)防感染發(fā)生。6.

無感染表現(xiàn)。7.未發(fā)生意外損傷。

外科休克病人的觀察及護(hù)理專家講座第19頁二、失血性休克病人護(hù)理?！咀o(hù)理辦法】

（一）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量。1.

專員護(hù)理休克病人病情嚴(yán)重，應(yīng)置于ICU，并設(shè)專員護(hù)理。2.

建立靜脈通路快速建立1-2條靜脈輸液通道。如周圍血管萎縮或肥胖病人靜脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)馬上行中心靜脈插管，可同時(shí)檢測(cè)CVP。3.

合理補(bǔ)液先快速輸入晶體液，如生理鹽水，平衡鹽溶液，葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸膠體液，如全血，血漿，白蛋白等，以降低晶體液滲透血管外第三間隙。并可依據(jù)血壓及血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)情況調(diào)整輸液速度。4.

統(tǒng)計(jì)出入量輸液時(shí)，尤其在搶救過程中，應(yīng)有專員準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)輸入液體種類，數(shù)量，時(shí)間，速度等，并詳細(xì)統(tǒng)計(jì)二十四小時(shí)出入量以作為后續(xù)治療依據(jù)。5.嚴(yán)密觀察病情改變

沒15-30min測(cè)體溫，脈搏，呼吸，血壓一次。觀察意識(shí)表情，面唇色澤，皮膚肢端溫度，瞳孔及尿量。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，冷淡遲鈍轉(zhuǎn)為對(duì)答自如，唇色紅，肢體轉(zhuǎn)暖，尿量＞30ml/h，提醒休克好轉(zhuǎn)。

外科休克病人的觀察及護(hù)理專家講座第20頁二、失血性休克病人護(hù)理。（二）改進(jìn)組織灌注1.

休克體位將病人頭和軀干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°，可預(yù)防膈肌及腹腔器官上移，影響心肺功效，并可增加回心血量及改進(jìn)腦血流，減輕呼吸困難。2.

抗休克褲使用抗休克褲充氣后再腹部與腿部加壓，使血液回流入心臟，改進(jìn)組織灌流，同時(shí)可控制腹部和下肢出血。當(dāng)休克糾正后，由腹部開始遲緩放氣，每15秒測(cè)量血壓一次，若血壓下降超出5mmHg，應(yīng)停頓放氣，并重新注氣。3.血管活性藥品應(yīng)用

為提升血壓，改進(jìn)微循環(huán)，應(yīng)用血管活性藥品。應(yīng)用過程中，以監(jiān)測(cè)血壓改變，及時(shí)調(diào)整輸液速度，預(yù)防血壓驟降引發(fā)不良后果。使用時(shí)從低濃度，慢速度開始，每5-10分鐘測(cè)一次血壓。血壓平穩(wěn)后每15-30分鐘測(cè)一次，并按藥品濃度嚴(yán)格控制滴數(shù)。嚴(yán)防藥品外滲。若注射部位出現(xiàn)紅腫，疼痛，應(yīng)馬上更換滴藥部位，患處用0.25%普魯卡因封閉，以免發(fā)生皮下組織壞死。血壓平穩(wěn)后，逐步降低藥品濃度，減慢速度后撤除，以防突然停藥引發(fā)不良反應(yīng)。

外科休克病人的觀察及護(hù)理專家講座第21頁二、失血性休克病人護(hù)理。（三）增強(qiáng)心肌功效對(duì)于有心功效不全病人，應(yīng)遵醫(yī)囑給予增強(qiáng)心肌功效藥品，用藥過程中，注意觀察心律改變及藥品副作用。（四）保持呼吸道通暢1.

觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?。遵醫(yī)囑給予吸氧。鼻導(dǎo)管給氧用40%-50%濃度，6-8L/min，以提升肺靜脈血氧濃度，嚴(yán)重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。2.昏迷病人，頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，以免舌后墜。有氣道分泌物時(shí)及時(shí)去除。

外科休克病人的觀察及護(hù)理專家講座第22頁二、失血性休克病人護(hù)理。（五）預(yù)防感染1.

嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。2.

遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。3.

幫助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道時(shí)，及時(shí)給予去除，必要用α-糜蛋白酶作氧霧化吸入，每日4次，有利于痰液稀釋和排出，以預(yù)防肺部感染發(fā)生。4.保持床單元清潔、平整、干燥。病情許可時(shí)，每