普通外科病人圍手術(shù)期疼痛管理

普通外科病人圍手術(shù)期疼痛管理

普通外科圍手術(shù)期疼痛可增加患者術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并影響術(shù)后早期活動(dòng)和恢復(fù)。如在手術(shù)開始階段未對(duì)疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重塑，急性疼痛有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。實(shí)施規(guī)范化的圍手術(shù)期疼痛管理對(duì)于普通外科病人的術(shù)后康復(fù)具有重要意義。為此，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉科專科分會(huì)和上海市醫(yī)學(xué)會(huì)普外科?？品謺?huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合上海市麻醉科和普外科醫(yī)生的臨床實(shí)踐，撰寫《普通外科圍手術(shù)期疼痛管理上海專家共識(shí)（2020版）》，以期為普通外科的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理提供參考。1手術(shù)期間疼痛的普通治療原則1.1急性疼痛管理普通外科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛可納入全院的術(shù)后疼痛管理架構(gòu)中，成立全院性或以麻醉科為主的包括普通外科醫(yī)師和護(hù)士在內(nèi)的急性疼痛管理（acutepainservice,APS）小組，可有效提高普通外科圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛質(zhì)量。APS小組的工作范圍和目的包括：（1）治療圍手術(shù)期疼痛，評(píng)估和記錄鎮(zhèn)痛效果，處理不良反應(yīng)和鎮(zhèn)痛治療中的問題。（2）進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性和相關(guān)知識(shí)的宣教。（3）提高手術(shù)病人的舒適度和滿意度。（4）減少術(shù)后疼痛相關(guān)并發(fā)癥1.2神經(jīng)阻滯治療現(xiàn)代疼痛管理理念倡導(dǎo)預(yù)防性鎮(zhèn)痛，即術(shù)前給予有效的麻醉或神經(jīng)阻滯，并在疼痛出現(xiàn)前給予足夠的鎮(zhèn)痛藥[如選擇性環(huán)氧合酶-2(COX-2）抑制劑]，以減少創(chuàng)傷應(yīng)激，防止中樞敏化，降低痛閾值，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。1.3聯(lián)合應(yīng)用藥物多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛方法和不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，采用不同的給藥途徑，作用于疼痛發(fā)生的不同部位、時(shí)相和靶點(diǎn)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同的目的，減少藥物的不良反應(yīng)目前，臨床實(shí)踐中推薦的聯(lián)合用藥方案包括阿片類藥物分別與選擇性COX-2抑制劑、非選擇性非甾體抗炎藥（non-steroidanti-inflammatorydrug,NSAID）和（或）對(duì)乙酰氨基酚等合用。普通外科圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛推薦在超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用多種鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)于采用自控鎮(zhèn)痛的病人，應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛藥物結(jié)束后，建議繼續(xù)口服或靜脈使用NSAID藥物以減輕術(shù)后殘余疼痛。1.4治療藥物治療不同病人對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差異，普通外科不同手術(shù)的疼痛強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間也存在較大差異，與手術(shù)部位、類型密切相關(guān)；應(yīng)根據(jù)病人的疼痛程度，選擇口服或靜脈給藥、硬膜外鎮(zhèn)痛、病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）等不同鎮(zhèn)痛方式。個(gè)體化鎮(zhèn)痛應(yīng)綜合考慮各種因素，制定最優(yōu)化的疼痛管理方案。此外，個(gè)體化鎮(zhèn)痛還應(yīng)考慮病人因素，使病人應(yīng)用最小的藥物劑量即可達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。有條件時(shí)，可檢測(cè)基因多態(tài)性，進(jìn)行疼痛程度分層管理，指導(dǎo)阿片類藥物的使用2單次給藥后常用的鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用是普通外科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理的基石。目前，普外科圍手術(shù)期常用的鎮(zhèn)痛藥物包括局部麻醉藥、NSAID、對(duì)乙酰氨基酚、阿片類藥物、曲馬多、氯胺酮、加巴噴丁和普瑞巴林等。普通外科常用鎮(zhèn)痛藥物用法用量、禁忌證和不良反應(yīng)等見表1，臨床醫(yī)師應(yīng)針對(duì)不同類型疼痛選擇相應(yīng)鎮(zhèn)痛藥物3普通外科每周疼痛管理3.1pca技術(shù)3.1.1局部麻醉藥及相關(guān)藥物PCEA利用PCA裝置將藥物輸入硬膜外腔，主要適用于胸背部及以下區(qū)域疼痛的鎮(zhèn)痛。局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物的PCEA方案中，常用的局部麻醉藥為0.1%～0.15%羅哌卡因或0.1%～0.12%布比卡因，常用的阿片類藥物及其用法見表2。以0.1%布比卡因+2μg/mL芬太尼或0.3μg/mL舒芬太尼為例，采用0.9%生理鹽水稀釋至250mL，鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置為輸注速率2～5mL/h，單次給藥劑量2～5mL，鎖定時(shí)間10～20min。3.1.2不同藥物的單次給藥方案PCIA利用PCA裝置經(jīng)靜脈途徑給藥，操作簡(jiǎn)便，可供選擇的藥物較多，適用范圍較廣。但PCIA是全身性用藥，不良反應(yīng)較多，鎮(zhèn)痛效果略差于PCEA。PCIA中常用阿片類藥物的鎮(zhèn)痛方案見表3。對(duì)于非阿片類藥物耐受的病人，不推薦設(shè)定背景劑量給藥，建議采用多模式鎮(zhèn)痛。3.2硬膜外鎮(zhèn)痛的預(yù)防椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)適用于胸、腹部及下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛可分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯，后者還包括骶管阻滯。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的主要優(yōu)點(diǎn)是對(duì)病人的呼吸、循環(huán)等生理功能影響小，相較于全身給藥，其不良反應(yīng)發(fā)生率較低。此外，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛無明顯的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。相較于PCIA,PCEA不影響病人的意識(shí)，鎮(zhèn)痛效果更好，且利于病人活動(dòng)。腹部手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可改善腸道血流，降低胰島素抵抗，促進(jìn)腸蠕動(dòng)和腸功能的恢復(fù)。但椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛有時(shí)會(huì)出現(xiàn)阻滯不完全，或阻滯過度引起下肢乏力、低血壓等情況。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛病人發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)較低，但接受抗凝或抗血小板藥物治療的病人硬膜外血腫發(fā)生率顯著增加。嚴(yán)重肝功能障礙、凝血功能異常者禁用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛。在拔除硬膜外導(dǎo)管前，預(yù)防性抗凝劑量的低分子肝素應(yīng)停用12h，治療劑量低分子肝素應(yīng)停用24h，普通肝素應(yīng)停用8h；或在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio,INR）≤1.4后拔除硬膜外導(dǎo)管，應(yīng)用比伐盧定或阿哌沙班的病人應(yīng)在活化部分凝血活酶時(shí)間正常后拔管。椎管內(nèi)留置導(dǎo)管期間不建議使用抗凝或抗血小板藥物。拔除硬膜外導(dǎo)管后至少4h方可恢復(fù)使用低分子肝素或普通肝素3.3超聲誘導(dǎo)神經(jīng)橫截面神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可減少傷害性刺激的中樞傳入，不良反應(yīng)少，而且隨著超聲技術(shù)的普及，其已廣泛用于普通外科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛3.3.1手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛頸叢阻滯能為頸部手術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。主要適用于甲狀腺、頸部血管、頸椎等手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，也適用于部分頭顱、耳部手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。聯(lián)合胸椎部神經(jīng)阻滯還適用于鎖骨、上胸部、肩部等部位的手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。3.3.2麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛前鋸肌平面阻滯多用于胸壁、胸腔以及背部手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。如乳腺癌根治術(shù)、乳腺腔鏡手術(shù)、開胸手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)、胸腔引流術(shù)和腋下區(qū)手術(shù)等。3.3.3橫肌表面阻塞腹橫肌平面阻滯適用于各種腹部手術(shù)和腹股溝區(qū)手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，如疝修補(bǔ)術(shù)、減重手術(shù)、常規(guī)腹腔鏡手術(shù)、闌尾切除術(shù)等。3.3.4麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛腹直肌鞘阻滯多用于經(jīng)腹直肌切口的腹部手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，如胃腸道手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡腹股溝斜疝手術(shù)等，也可用于臍疝手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛3.3.5腰肌耐力腰方肌阻滯多用于腹部和下肢手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。如疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、闌尾切除術(shù)、胃部手術(shù)等。3.3.6產(chǎn)腹患者的手術(shù)效果不理想髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)阻滯多用于腹股溝手術(shù)（如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)）和盆部手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。由于髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)進(jìn)入腹橫肌平面和穿出腹橫肌平面不一定同步，可能導(dǎo)致阻滯效果不理想?？稍谙嗤┐滩课唬锤雇庑奔『透箖?nèi)斜肌之間追加5～10mL的0.5%羅哌卡因以確保兩根神經(jīng)同時(shí)被阻滯。4阿片受體激動(dòng)劑圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案一般采用多模式鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物一般以對(duì)乙酰氨基酚和（或）NSAID為基礎(chǔ)，手術(shù)切皮前15～30min給予首次量，術(shù)后24～48h按時(shí)追加給藥，但應(yīng)注意藥物的禁忌證。對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)，首選對(duì)乙酰氨基酚和（或）NSAID鎮(zhèn)痛，如效果不佳，可按需給予阿片受體部分激動(dòng)劑。對(duì)于創(chuàng)傷大，疼痛劇烈的開腹手術(shù)，可給予阿片受體激動(dòng)劑PCIA，并聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定，以及低濃度局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物的PCEA。建議根據(jù)手術(shù)部位、類型以及麻醉科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的方法。4.1阿片受體激動(dòng)劑頸部手術(shù)后疼痛一般較輕，單純對(duì)乙酰氨基酚和（或）NSAID鎮(zhèn)痛多可明顯緩解疼痛。對(duì)于創(chuàng)傷大的頸部淋巴結(jié)廣泛清掃手術(shù)，可考慮聯(lián)合使用阿片受體部分激動(dòng)劑，甚至阿片受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)痛。局部浸潤(rùn)或頸淺叢阻滯是頸部手術(shù)常用的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，可根據(jù)手術(shù)方式，選擇相應(yīng)的阻滯方法。4.2阿片受體激動(dòng)劑乳腺手術(shù)后疼痛多為輕中度，在單純應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚和（或）NSAID鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)合使用阿片部分激動(dòng)劑鎮(zhèn)痛；對(duì)于創(chuàng)傷大的乳癌根治術(shù)，可考慮采用阿片受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)痛。建議根據(jù)手術(shù)范圍，選擇局部浸潤(rùn)或超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯作為術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。4.3超聲引導(dǎo)術(shù)后術(shù)后鎮(zhèn)痛腹壁疝手術(shù)后疼痛多為輕度，單純對(duì)乙酰氨基酚和（或）NSAID鎮(zhèn)痛即可明顯緩解疼痛?？筛鶕?jù)手術(shù)范圍，選擇局部麻醉藥局部浸潤(rùn)，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯或髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)阻滯作為術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。對(duì)于巨大切口疝或其他復(fù)雜疝手術(shù)，預(yù)期疼痛達(dá)中度或重度的病人，可考慮PCEA或阿片受體激動(dòng)劑PCIA。頸部手術(shù)、乳房手術(shù)及腹壁疝手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)先采用口服鎮(zhèn)痛藥物，選擇鎮(zhèn)痛藥物時(shí)應(yīng)注意病人有無相關(guān)禁忌證。4.4采用常規(guī)藥物胃腸手術(shù)術(shù)后疼痛多為中度至重度。（1）微創(chuàng)胃腸手術(shù)可采用阿片受體激動(dòng)劑PCIA，也可聯(lián)合使用局部麻醉藥切口浸潤(rùn)、超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯或腰方肌阻滯等鎮(zhèn)痛技術(shù)。（2）開放胃腸手術(shù)首選局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物行PCEA。此外，可選擇術(shù)前口服加巴噴丁或普瑞巴林，術(shù)中靜脈輸注利多卡因、氯胺酮、右美托咪定，術(shù)后采用阿片受體激動(dòng)劑PCIA。此外，可聯(lián)合局部麻醉藥切口浸潤(rùn)、超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯及腰方肌阻滯等鎮(zhèn)痛。4.5選擇不同的藥物，聯(lián)合應(yīng)用根據(jù)手術(shù)類型、術(shù)后疼痛程度制定鎮(zhèn)痛方案。如病人肝功能無明顯異常，血小板計(jì)數(shù)及其功能正常，鎮(zhèn)痛藥物可以對(duì)乙酰氨基酚和（或）NSAID為基礎(chǔ)。（1）對(duì)于微創(chuàng)肝膽手術(shù)，病人術(shù)后早期如能恢復(fù)飲食，可口服鎮(zhèn)痛藥物。鎮(zhèn)痛藥物選擇時(shí)應(yīng)注意病人肝功能狀態(tài)以及膽道是否通暢，避免藥物在體內(nèi)蓄積，誘發(fā)或加重相關(guān)不良反應(yīng)。此外，還可聯(lián)合采用局部麻醉藥切口浸潤(rùn)、超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯及腰方肌阻滯等鎮(zhèn)痛。（2）對(duì)于開放肝膽手術(shù)，首選局部麻醉藥復(fù)合阿片受體激動(dòng)劑PCEA，但應(yīng)注意血小板計(jì)數(shù)及其功能，權(quán)衡硬膜外操作的安全性。還可以采用局部麻醉藥切口浸潤(rùn)、超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯及腰方肌阻滯，聯(lián)合阿片受體激動(dòng)劑PCIA。4.6不同的藥物使用胰腺手術(shù)后疼痛多為重度。胰腺疾病病人多伴有阻塞性黃疸，如病人肝功能無明顯異常，血小板計(jì)數(shù)及其功能正常，鎮(zhèn)痛藥物可以對(duì)乙酰氨基酚和（或）NSAID為基礎(chǔ)。（1）對(duì)于微創(chuàng)胰腺手術(shù)，可采用阿片受體激動(dòng)劑PCIA。此外，還可聯(lián)合采用局部麻醉藥切口浸潤(rùn)、超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯及腰方肌阻滯等鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥物選擇時(shí)應(yīng)注意病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及肝功能狀況，避免藥物體內(nèi)蓄積，誘發(fā)或加重相關(guān)不良反應(yīng)。（2）對(duì)于開放胰十二指腸切除術(shù)，首選局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物PCEA，但應(yīng)注意血小板計(jì)數(shù)及其功能。此外，還可采用局部麻醉藥切口浸潤(rùn)、超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯及腰方肌阻滯等鎮(zhèn)痛，聯(lián)合阿片受體激動(dòng)劑PCIA。4.7藥物選擇和應(yīng)用對(duì)于急腹癥手術(shù)，在診斷尚未明確時(shí)，可考慮適度使用鎮(zhèn)痛藥物，但應(yīng)避免掩蓋病情，延誤診斷。診斷明確后，在積極準(zhǔn)備處理病因的同時(shí)，選擇適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物，減輕病人痛苦。對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛僅為輕中度的病人，鎮(zhèn)痛藥物可以對(duì)乙酰氨基酚和（或）NSAID為基礎(chǔ)。如病人疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分≥4分，可按需給予阿片部分激動(dòng)劑。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物優(yōu)先采用口服方式，選擇鎮(zhèn)痛藥物時(shí)應(yīng)考慮病人有無相關(guān)禁忌證。還可根據(jù)手術(shù)部位選擇局部麻醉藥切口浸潤(rùn)或者超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯及腰方肌阻滯等鎮(zhèn)痛。對(duì)于手術(shù)范圍廣、疼痛劇烈的病人，鎮(zhèn)痛藥物可以對(duì)乙酰氨基酚和（或）NSAID為基礎(chǔ)。此外，可術(shù)前口服加巴噴丁或普瑞巴林，術(shù)中靜脈輸注利多卡因、氯胺酮、右美托咪定，術(shù)后采用阿片受體激動(dòng)劑PCIA。還可根據(jù)手術(shù)部位選擇局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物PCEA、局部麻醉藥切口浸潤(rùn)或超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯以及腰方肌阻滯等鎮(zhèn)痛。5治療期疼痛的幾種問題和處理5.1術(shù)后疼痛處理原因包括：（1）對(duì)術(shù)后疼痛程度評(píng)估不足。（2）鎮(zhèn)痛方案未遵循個(gè)體化原則。（3）鎮(zhèn)痛藥劑量偏低。（4）鎮(zhèn)痛裝置故障，如硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)導(dǎo)管脫落、折疊、扭曲或堵塞，PCA泵故障等處理方法：分析原因，發(fā)現(xiàn)和排除鎮(zhèn)痛裝置的故障，對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，堅(jiān)持個(gè)體化原則，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的配方和設(shè)置，最大程度地減輕病人手術(shù)后疼痛。對(duì)于VAS評(píng)分>3分病人，可先靜脈注射帕瑞昔布40mg或氟比洛芬酯50mg，如效果不佳，建議再分次靜脈注射芬太尼0.05mg或嗎啡2mg，并密切監(jiān)測(cè)病人呼吸。同時(shí)，PCA泵的劑量上調(diào)為原來的1.5倍，并繼續(xù)觀察療效和有無不良反應(yīng)發(fā)生，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。5.2呼吸及氧合監(jiān)測(cè)呼吸抑制是指病人通氣不足，導(dǎo)致CO處理方法：（1）暫停應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，調(diào)低鎮(zhèn)痛泵的劑量設(shè)置。（2）保持呼吸道通暢，對(duì)于舌后墜的病人，可放置口咽通氣道，及時(shí)吸痰，清理口腔分泌物。（3）術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)及吸氧，避免發(fā)生潛在缺氧。（4）對(duì)于阿片類藥物過量或殘余導(dǎo)致的呼吸抑制，呼吸頻率<8次/min時(shí)，可靜脈注射納洛酮5～10μg/kg，必要時(shí)靜脈滴注3～5μg/（kg·h）。（5）對(duì)于PCEA阿片類藥物未過量而發(fā)生呼吸抑制者，應(yīng)懷疑導(dǎo)管是否移位至蛛網(wǎng)膜下腔，此時(shí)應(yīng)終止PCEA。（6）持續(xù)密切觀察病人的呼吸和氧合指數(shù)。應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化和多模式鎮(zhèn)痛原則，避免阿片類藥物過量而導(dǎo)致的呼吸抑制發(fā)生。5.3常見ponv的治療術(shù)后惡心嘔吐（postoperativenauseaandvomiting,PONV）發(fā)生率高達(dá)25%～30%。其原因如下：（1）病人因素。小兒、女性和肥胖病人是PONV的高危人群，還與病人術(shù)前焦慮、術(shù)前禁食等因素有關(guān)。（2）手術(shù)因素。婦科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)是PONV的高危因素。（3）麻醉因素。全身麻醉后PONV發(fā)生率明顯高于局部麻醉或神經(jīng)阻滯。引起PONV的主要麻醉藥物包括阿片類藥物、吸入麻醉藥、依托咪酯、氯胺酮等。處理方法：（1）明確有無導(dǎo)致PONV的內(nèi)外科因素，如有無脫水，是否存在腸梗阻和胃擴(kuò)張等消化道因素，有無腦水腫、顱內(nèi)壓增高，以及癌癥病人是否接受放化療等。（2）若無上述因素，應(yīng)考慮鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致的PONV。研究結(jié)果顯示，某種止吐藥用藥6h內(nèi)再次應(yīng)用該藥往往無效，應(yīng)更換其他止吐藥物。建議靜脈給予昂丹司瓊0.1～0.15mg/kg、帕洛諾司瓊0.25mg、阿瑞匹坦40mg、甲氧氯普胺10mg或小劑量氟哌利多。此外，針刺治療對(duì)PONV也有很好的療效。（3）對(duì)于術(shù)后頻繁惡心嘔吐的病人應(yīng)警惕電解質(zhì)紊亂。5.4麻醉前預(yù)處理原因包括：（1）椎管內(nèi)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用。（2）低血容量。（3）心血管代償功能不足、伴有心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯。（4）術(shù)前應(yīng)用抗高血壓藥物或β受體阻滯劑。（5）突然的體位變動(dòng)可發(fā)生嚴(yán)重低血壓、心動(dòng)過緩，甚至誘發(fā)心跳驟停。（6）鎮(zhèn)痛用藥選擇不當(dāng)或過度鎮(zhèn)靜。處理方法：（1）一般治療措施，包括吸氧、抬高雙下肢、加快輸液等。（2）中度到重度或迅速進(jìn)展的低血壓，可靜注麻黃堿5～20mg或去氧腎上腺素40～100μg。（3）嚴(yán)重的心動(dòng)過緩可靜注阿托品0.5～1.0mg。（4）嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過緩可靜注阿托品和麻黃堿，如無反應(yīng)立即靜注小劑量腎上腺素（5～10μg）。（5）檢查麻醉平面、鎮(zhèn)痛泵藥物及設(shè)置。（6）加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)。5.5術(shù)后尿浚留的預(yù)防術(shù)后尿潴留是指術(shù)后8h內(nèi)病人不能自行排尿或膀胱尿量>600mL。主要原因包括全身及椎管麻醉后排尿反射受抑制、阿片類藥物減弱膀胱平滑肌和括約肌張力、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激和損傷神經(jīng)，切口疼痛引起膀胱括約肌反射性痙攣，機(jī)械性梗阻以及病人不習(xí)慣床上排尿等。術(shù)后尿潴留的發(fā)生與年齡、手術(shù)、麻醉、液體輸入量、藥物、有無尿道功能障礙史等因素有關(guān)。處理方法：可通過物理療法、中醫(yī)治療或藥物治療等來促進(jìn)排尿。（1）用40～45℃溫水沖洗病人會(huì)陰部，或用熱毛巾熱敷骶尾部，可以刺激尿道周圍神經(jīng)，促進(jìn)排尿。（2）于病人下腹部膀胱膨隆處輕輕按摩，并自病人膀胱底部向下按壓，可促進(jìn)尿液排出。（3）藥物治療，如新斯的明或酚芐明。（4）對(duì)于上述方法仍不能緩解尿潴留的病人，可留置導(dǎo)尿管促進(jìn)尿液排出。5.6