超聲在急診與ICU的應用

2023/8/221超聲在急診與ICU的應用為什么急診醫(yī)師要學習超聲危重病人的實時病情判斷床旁操作的影像學指導簡單的水、氣、實質的判斷節(jié)約等待時間與降低延誤成本超聲更強調人機、醫(yī)患互動重癥超聲---異于傳統(tǒng)超聲的新領域2023/8/222超聲成像原理簡述2023/8/2232023/8/224Batsnavigateusingultrasound2023/8/225超聲：是如何成像的呢？發(fā)射一束光返回一點2023/8/226B超(brightnessmode)以不同輝度光點表示界面反射信號的強弱，反射強則亮，反射弱則暗。

多聲束連續(xù)掃描，顯示臟器的二維圖像，是超聲診斷的基礎。灰階/彩階實時顯示，直觀清晰。62023/8/227灰階(greyscale)

顯示屏上最黑到最亮的灰度等級差，取決于信號的強度。灰階級數(shù)越多，圖像的層次越豐富，圖像細節(jié)的表現(xiàn)能力越強。黑色的就是液體（水），灰色甚至白色的就是實質病變

灰階是將聲信號的幅度調制光點亮度，以一定的灰階來表示探測結果的顯示方式。7P1822023/8/228肝臟B超心臟B超2023/8/229Ｍ型（超聲掃描法）機理：以單聲束取樣，獲得活動界面回聲，再以慢掃描方式展開特點：一維/時間運動曲線圖；檢查運動臟器的結構及其相對運動與時間關系的方法用途：分析心臟和大血管的運動幅度，

鑒別肺水腫與氣胸2023/8/22102023/8/2211D型（超聲多普勒法）機理：利用Doppler原理對心血管內血流進行探測分析頻譜多普勒（PW+CW）以頻譜曲線顯示，檢測血流動力學參數(shù)彩色多普勒血流顯像（CDFI）彩色編碼實時顯示血流方向、速度及血流性質2023/8/2212

CDFI的顯示以紅、藍為基本色彩

通常以：朝向探頭→紅色

背離探頭→藍色血流速度的顯示：

以色彩的明亮度判斷血流速度：

血流速度慢→色彩暗淡

血流速度快→色彩明亮血流方向顯示2023/8/2213

層流：為單一的純色，正→紅

負→藍

湍流、渦流：由于血流通道狹窄，局部血流速度明顯加快，但加速的血流速度、方向不一致，所以表現(xiàn)為多色嵌鑲（紅.黃.綠.藍），正向血流以紅、黃、綠、為主的多色嵌鑲，負向血流以藍、綠、黃色為主多色嵌鑲。血流性質顯示2023/8/2214層流2023/8/2215湍流2023/8/2216明亮速度快2023/8/2217PW超(pulsewaveform)17脈沖多普勒

利用聲波的多普勒效應，以頻譜的方式顯示多普勒頻移，多與B型診斷法結合，在B型圖像上進行多普勒采樣。鑒別動靜脈血流，測量流速。2023/8/2218頸動脈PW檢查2023/8/2219二尖瓣血流CDFI二尖瓣血流－PW回聲與超聲圖像表現(xiàn)2023/8/22202023/8/2221

無回聲，無反射型

液體對聲波可以直接穿過，表現(xiàn)為黑色的暗區(qū)，為無回聲，無反射型。如胸腹水，膽囊液，囊腫內液等。2023/8/2222無回聲無回聲2023/8/2223在超聲介質比較均勻，其聲阻抗差別較小，僅有少數(shù)反射界面，其聲阻抗差別略比無反射型大一些。

弱回聲，少反射型2023/8/22242023/8/2225

在超聲介質基本均勻，其的聲阻抗差別較小，僅有少數(shù)反射界面，在正常靈敏度時表現(xiàn)為低回聲狀態(tài)，如正常腎實質、脾臟及透明細胞癌及玻璃樣變性的病理組織等。低回聲，少反射型2023/8/22262023/8/2227等回聲，中等反射型

在超聲介質相對比較均勻，其的聲阻抗差別略比少反射型大一些，有少數(shù)反射界面，在正常靈敏度時表現(xiàn)為中等回聲狀態(tài)，如正常肝臟等。2023/8/22282023/8/2229高回聲，多反射型

聲阻抗增加，反射界面增多所致。超聲圖象上形成的反光增強的點狀或團塊狀回聲，但其后方無聲影。多見于不均勻組織器官纖維化、脂肪變性等。2023/8/22302023/8/2231

強回聲，全反射型

骨、結石、鈣化灶等，與周圍組織聲阻抗差非常大，造成強烈的反射。肺、胃腸氣體多次反射可形成強回聲帶，其后方伴聲影。2023/8/22322023/8/2233聲影

遇到反射界面或聲衰減很大的組織時，其后方出現(xiàn)超聲不能達到的暗區(qū)。2023/8/22342023/8/2235后方回聲器官和腫塊的后方回聲增強，而且其后方出現(xiàn)內收的增強回聲，表示其衰減系數(shù)較低，多見于含液性的囊腫或膿腫。2023/8/22362023/8/2237高回聲強回聲中等回聲無回聲高回聲強回聲中等回聲無回聲超聲在急診ICU的應用范圍2023/8/2238Interventionalusesofultrasound2023/8/22392023/8/2240Lungultrasound2023/8/2241FAST方案FAST：FocusedAbdominalSonographyofTraumaFAST方案始于上世紀80年代，國外已廣泛推廣研究表明，F(xiàn)AST方案可縮短術前準備時間，減少CT檢查，降低費用急診醫(yī)生完成FAST平均需3-5min，時間明顯短于請超聲科醫(yī)生會診急診醫(yī)生與超聲科醫(yī)生的診斷效率無顯著差異FAST標準體位：仰臥位；檢查者：患者右側探頭：3.5HZ低頻凸陣探頭目的：檢測心包及腹腔游離積液掃查順序：劍突下右上腹左上腹盆腔2023/8/22431、3、5、6分別對應劍突下、肝腎隱窩、脾周區(qū)域和恥骨上，2、4為探查雙側胸腔是否有液性暗區(qū)，7、8為探查是否有氣胸存在

正常胸腔積液

正常盆腔積液

正常心包積液

正常氣胸正常肺可見胸膜滑動征，M型超聲表現(xiàn)為落雪征/沙灘征；右圖為氣胸時M型超聲的表現(xiàn)，表現(xiàn)為平流層征、條碼征氣胸胸膜滑動征消失胸腔積液引流胸導管的設置2023/8/22512023/8/22血管超聲—下腔靜脈IVC通過IVC直徑及比較吸呼氣時IVC的寬度變化評估患者的容量狀態(tài)探頭位置：劍突下掃查內容：下腔靜脈縱切面，下腔靜脈、右心房入口須在一個切面內2023/8/2252低血容量性休克、分布性休克IVC內徑<2cm伴有吸氣時塌陷>50%伴有CVP<10cmH2O2023/8/2253心源性休克、梗阻性休克IVC內徑>2cm伴有吸氣時塌陷<50%伴有CVP>10cmH2O2023/8/2254肺超聲檢查肺超聲檢查是一種無創(chuàng)、可重復的床旁檢查技術，能夠評估各種原因引起的肺通氣變化。1、肺超聲掃查的基本方法在肋間隙水平放置探頭，探頭發(fā)射頻率在4~15MHz。高頻探頭有助于觀察肺外周狀況，尤其能夠觀察到可視化的“肺滑動”。低頻探頭適合檢查深部肺狀況，例如胸腔積液、肺實變。仰臥位，掃查前胸壁，觀察有無氣胸。仰臥位，掃查前胸壁→側胸壁，觀察有無胸腔積液和肺部實變。略抬高患者的同側身體，盡可能向背部掃查，可觀察到少量胸腔積液和小片實變區(qū)。肺超聲操作步驟2、正常肺的聲像圖特點探頭應垂直于肋骨，縱切掃查。根據(jù)肋骨后方的聲影確定肋骨線。在肋骨線深面約0.5cm處，可見一條隨呼吸運動來回滑動的高回聲線，為“胸膜線”。當超聲垂直投射于胸膜-肺表面，可出現(xiàn)混響偽像，表現(xiàn)為等距離排列的多條回聲，其強度依次遞減，稱之為A線，也稱水平線。因此，正常肺的聲像圖特征就是“滑動征”和A線。正常肺超聲表現(xiàn)B線此外，偶可見到自胸膜發(fā)出并與胸膜垂直的彗星尾征，向遠場延伸，稱之為B線，也稱垂直線。B線僅出現(xiàn)在側胸部最后一個肋間（第十肋間側壁），在一個掃描切面內B線的數(shù)目不超過3個。正常肺超聲圖像R：肋骨聲影；白色箭頭：胸膜線；*：B線1.肺水腫肺組織中液體量增加→氣體和水的比例變化→氣液體間的聲阻抗差增大→超聲在氣體和水的界面上產生強烈的混響（聲束在反射體內來回往返，形成多次反射）→“彗星尾征”。1.肺水腫的超聲表現(xiàn)超聲表現(xiàn)：在特定區(qū)域內有超過2條B線。在一個超聲視野可以見到多根B線，像火箭發(fā)射，叫做肺火箭征。肺火箭征是急性肺水腫的聲像圖特點之一。B線，間距7mm。符合胸部CT發(fā)現(xiàn)的增厚的小葉間隔。B線，間距3mm或更小。符合胸部CT發(fā)現(xiàn)的毛玻璃樣變區(qū)。2、肺實變當肺組織內液體量增加、肺泡萎陷等，氣體消失后形成實變組織。超聲表現(xiàn)：實變肺組織結構酷似肝臟，在實變區(qū)內，可以看到高回聲點狀影像，具有吸氣增強的特點，叫做支氣管氣像，也稱空氣支氣管征。肺實變超聲圖像Pl：胸腔積液；C：肺實變；Ao：主動脈3、胸腔積液間質性肺水腫和肺泡性肺水腫均可伴有少量的胸腔積液。早期ARDS僅有少量胸腔積液，一般蓄積在體位的最低點。超聲檢查經(jīng)側胸或背部探查，其敏感性可達100%。胸腔積液超聲圖像Pl：胸腔積液；C：肺實變；Ao：主動脈；D：膈膜4、氣胸當肺或胸膜破裂后空氣通過裂孔進入胸膜腔即形成氣胸。仰臥位時，98%的氣胸出現(xiàn)在前部和下部。氣胸的聲像圖特征為在胸壁的任何一個位置僅有水平偽像，彗星尾征缺失。診斷敏感性為100%，特異性為60%。如果肺滑動征同時消失，特異性增加到96.5%。肺通氣的超聲影像包括四種表現(xiàn)正常含氣區(qū)（肺滑動和A線，偶爾孤立B線）；間質綜合征（B線間距7mm）；肺泡-間質綜合征（B線間距小于3mm）；肺泡實變。肺超聲的局限性肥胖患者往往因為胸廓的厚度而不能進行肺超聲檢查；皮下氣腫或者胸部巨大敷料的存在，會改變或者阻礙超聲束向肺外帶傳播；肺超聲無法檢測到因胸腔內壓增加而導致的過度通氣的情況。病例分享1患者，沈小平