藥物誘發(fā)的ANCA陽性血管炎課件

我國ANCA相關(guān)小血管炎現(xiàn)狀趙明輝北京大學(xué)腎臟病研究所北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科我國ANCA相關(guān)小血管炎現(xiàn)狀趙明輝1我國ANCA相關(guān)小血管炎現(xiàn)狀概述和診斷標(biāo)準(zhǔn)我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點臨床和病理表現(xiàn)藥物相關(guān)的ANCA相關(guān)小血管炎治療和預(yù)后我國ANCA相關(guān)小血管炎現(xiàn)狀概述和診斷標(biāo)準(zhǔn)2原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一組疾病分類原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性血管炎的分類 目前通用1994年ChapelHill血管炎命名分類

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192.原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一3系統(tǒng)性血管炎命名分類（ChapelHill，1994）大血管巨細胞（顳）動脈炎Takayasu動脈炎中血管結(jié)節(jié)性多動脈炎（經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動脈炎）Kawasaki病小血管韋格納肉芽腫?。╓egener’sgranulomatosis,WG）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）顯微鏡下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192系統(tǒng)性血管炎命名分類（ChapelHill，1994）大4美國1990年WG分類診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤或空洞尿沉渣示鏡下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活檢見動脈壁，動脈周圍或血管外部位有肉芽腫性炎癥

有2項陽性，即可診斷為WG

cANCA/抗PR3抗體陽性？美國1990年WG分類診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血51990年美國PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)體重下降≥4kg網(wǎng)狀青斑睪丸痛或壓痛肌痛、無力、腿肌壓痛單或多神經(jīng)病變舒張壓≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV標(biāo)記陽性動脈造影異?；顧z示中、小動脈炎癥10條中至少有3條可以考慮PAN（包括MPA）1990年美國PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)體重下降≥4kg6變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）哮喘史血嗜酸性粒細胞增高＞10%單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎游走性或一過性肺浸潤副鼻竇炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒細胞浸潤，甚至肉芽腫形成4/6陽性可診斷變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）哮喘史7我國ANCA相關(guān)小血管炎現(xiàn)狀概述和診斷標(biāo)準(zhǔn)我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點臨床和病理表現(xiàn)藥物相關(guān)的ANCA相關(guān)小血管炎治療和預(yù)后我國ANCA相關(guān)小血管炎現(xiàn)狀概述和診斷標(biāo)準(zhǔn)8ANCA相關(guān)小血管炎系統(tǒng)性自身免疫性疾病西方國家較為常見我國發(fā)病率不清80年代認識不足90年代后期逐年增加本科室近8年診斷700例Xinetal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62.Wangetal.ExperimentalGerontology2004;39:1401-1405認識水平提高方法學(xué)的改進ANCA相關(guān)小血管炎系統(tǒng)性自身免疫性疾病Xinetal9我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點流行病學(xué)及人口學(xué)特點夏秋季多發(fā)平均年齡56.1（5~83）歲

76/426（41.3%）

65歲38/426（8.92%）

20歲男:女=199:227（1:1.14）兒童：１:４ANCA的靶抗原84%識別MPO或PR3MPO:PR3=213:32（6.7:1)Xinetal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62

Wangetal.ExperimentalGerontology

2004;39:1401-1405Chenetal.

PostgradMedJ

2005Inpress

我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點流行病學(xué)及人口學(xué)特點Xine10我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點疾病構(gòu)成WG:87/426（20.4%）MPA:337/426（79.1%）

CSS:2/426（0.5%）誤漏診現(xiàn)象嚴(yán)重發(fā)病至ANCA檢測的時間均數(shù)237.6（3-1460）天中位數(shù)60天23.2%為30內(nèi)確診11.0%確診需要1年腎、肺最常受累Xinetal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62

Wangetal.ExperimentalGerontology

2004;39:1401-1405Chenetal.

PostgradMedJ

2005Inpress

我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點疾病構(gòu)成Xinetal.11我國WG的特點WG—89例（ACR＋ChapelHill共識）pANCA/MPO:54/89(60.7%)cANCA/PR3:34/89(38.2%)雙陽性:1/89（1.1%)病理證實的WG-15例10/15例為MPO-ANCA腎活檢（n=12）:8/4肺活檢（n=2）:2/0鼻粘膜活檢（n=1）:0/1Chenetal.

KidneyInt

2005Inpress我國WG的特點WG—89例（ACR＋ChapelHill12WG:MPO和PR3-ANCA的比較MPO-ANCA(n=54)PR3-ANCA(n=34)PGender(M/F)0.742.4<0.05Arthragia25(46.3%)24(70.6%)<0.05Skinrash11(20.4%)15(44.1%)<0.05ElevationofinitialScr44(81.5%)21(61.8%)<0.05Ophthalmic15(27.8%)20(58.8%)<0.01Ear22(40.7%)23(67.6%)<0.05BVAS22.2±6.2124.7±6.87<0.05Chenetal.

KidneyInt

2005InpressWG:MPO和PR3-ANCA的比較MPO-ANCAPR313ANCA亞型與病情活動部分患者緩解期ANCA仍為陽性IgG亞型是否相關(guān)？ IgG3更能夠反映病情活動于峰等.中華內(nèi)科雜志2003;42:27-30IgG及其亞型活動期陽性率(%)緩解期陽性率(%)緩解期陰轉(zhuǎn)率(%)IgG186.753.338.5IgG286.773.315.4IgG380.043.345.83IgG486.766.723.1總IgG10086.713.3ANCA亞型與病情活動部分患者緩解期ANCA仍為陽性IgG314我國ANCA相關(guān)小血管炎現(xiàn)狀概述和診斷標(biāo)準(zhǔn)我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點臨床和病理表現(xiàn)藥物相關(guān)的ANCA相關(guān)小血管炎治療和預(yù)后我國ANCA相關(guān)小血管炎現(xiàn)狀概述和診斷標(biāo)準(zhǔn)15小血管炎腎損害血尿、蛋白尿、RPGN可隱襲起病多為非少尿性免疫病理和電鏡陰性光鏡襻壞死新月體形成病變不平行小血管炎腎損害血尿、蛋白尿、RPGN16小血管炎腎損害病理檢查小血管炎腎損害病理檢查17ANCA陽性小血管炎腎臟免疫病理多數(shù)為陰性8/40（20%）：免疫球蛋白沉積（≥++）有無免疫沉積臨床上無明顯區(qū)別熒光強度ANCA陽性率0+90%1+80%2+50%3+30%4+＜10%于峰等。中華腎臟病雜志2003;19(4):219-222FalkRJetal.TheKidney.2002;pp1314ANCA陽性小血管炎腎臟免疫病理多數(shù)為陰性熒光強度ANCA陽18肺受累的表現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難胸片陰影、結(jié)節(jié)和空洞易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核彌漫性肺泡毛細血管炎易誤診為感染、肺水腫肺受累的表現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難19肺活檢-肉芽腫形成肺活檢-肉芽腫形成20頭頸部受累的表現(xiàn)眼“紅眼病”、畏光流淚、視力下降耳中耳炎：耳鳴，聽力下降鼻鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，聲門下狹窄頭頸部受累的表現(xiàn)眼21其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)性單神經(jīng)炎感覺過敏、遲鈍關(guān)節(jié)肌肉痛皮膚---皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑消化道---食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)22皮膚，肌肉和外周神經(jīng)受累皮膚，肌肉和外周神經(jīng)受累23董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高診為“胰腺炎”，但血淀粉酶正常?？顾嶂委煙o效。后出現(xiàn)鏡下血尿、腎病綜合征。腎活檢為局灶壞死性腎小球腎炎（5/22），ANCA陰性。按小血管炎治療后完全痊愈。應(yīng)用激素前胃鏡檢查為食道炎、胃炎應(yīng)用強的松后2.5個月復(fù)查胃鏡正常陳旻等。中華腎臟病雜志2002;18(3):230-231

董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高診為“胰腺炎”，但血淀粉酶24我國ANCA相關(guān)小血管炎現(xiàn)狀概述和診斷標(biāo)準(zhǔn)我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點臨床和病理表現(xiàn)藥物相關(guān)的ANCA相關(guān)小血管炎治療和預(yù)后我國ANCA相關(guān)小血管炎現(xiàn)狀概述和診斷標(biāo)準(zhǔn)25藥物誘發(fā)的ANCA陽性血管炎丙基硫氧嘧啶(PTU)肼本噠嗪普魯卡因酰胺苯妥英藥物誘發(fā)的ANCA陽性血管炎丙基硫氧嘧啶(PTU)26病例1

F/20服用PTU治療甲亢2年6月前發(fā)現(xiàn)貧血,Hb99g/L5月前發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)痛,皮疹2月前發(fā)燒、咳嗽、咯血、蛋白尿和血尿1月前,Hb35g/L體重下降:4kg診斷:PTU-誘發(fā)的小血管炎急性腎衰竭ARDS病例1F/20診斷:27治療停用PTUPE:2Lx2甲強沖擊:0.5gx3結(jié)果完全緩解3年ANCA持續(xù)陽性6個月內(nèi)停用激素和免疫抑制劑入院當(dāng)天入院后4天治療入院當(dāng)天入院后4天28PTU-誘發(fā)的ANCA陽性血管炎甲亢患者發(fā)現(xiàn)ANCA陽性血管炎甲亢本身是否ANCA陽性？那個藥物誘發(fā)ANCA?ANCA的發(fā)生率？臨床血管炎的發(fā)生率？PTU可誘發(fā)ANCA發(fā)生率達到22.6%6/22（27.3%）有血管炎分組NoIIF-ANCA(%)未治療組341（2.9%）PTU6214（22.6%）MMI770PTU+MMI437（16.2%）Total21622（10.2%）GaoY,etal.

EndocrRes

2004;30:205-213PTU-誘發(fā)的ANCA陽性血管炎甲亢患者發(fā)現(xiàn)ANCA陽29研究血管炎和ANCA產(chǎn)生的理想模型服用PTU治療的患者ANCA陽性無血管炎ANCA陽性有血管炎治療后緩解原發(fā)性ANCA相關(guān)小血管炎?收集了45例ANCA陽性患者17例：有血管炎28例：無血管炎研究血管炎和ANCA產(chǎn)生的理想模型服用PTUANCA陽性30PTU誘發(fā)的ANCA與原發(fā)性小血管炎ANCA的比較多克隆B細胞活化PTU誘發(fā)的抗MPO抗體高滴度低親和力缺乏IgG3亞型識別的抗原決定簇限局GaoY,etal.

EndocrRes

2004;30(2):205-213Yeetal.ClinExpImmunol

2004;138(1):179-182Gaoetal.

ClinImmunol

2005InpressYeetal.

ClinExpImmunol

2005InpressPTU誘發(fā)的ANCA與原發(fā)性小血管炎ANCA的比較多克隆B31研究血管炎和ANCA產(chǎn)生的理想模型服用PTU治療的患者ANCA陽性無血管炎ANCA陽性有血管炎?治療后緩解原發(fā)性ANCA相關(guān)小血管炎收集了45例ANCA陽性患者17例：有血管炎28例：無血管炎研究血管炎和ANCA產(chǎn)生的理想模型服用PTUANCA陽性32PTU誘發(fā)的ANCA陽性患者

出現(xiàn)血管炎的危險因素?無血管炎有血管炎P抗MPO抗體陽性率50%94.1%0.002抗MPO抗體滴度（lgT）2.54

0.663.62

0.29

0.001抗MPO抗體親和力(aK,mol/L)0.14×1074.47×107

0.001抗內(nèi)皮細胞抗體0/1010/11Yuetal.

ClinExpImmunol

2005;139(3):569-574Gaoetal.

ClinImmunol

2005InpressYeetal.

ClinExpImmunol

2005InpressYeetal.UnpublisheddataPTU誘發(fā)的ANCA陽性患者

出現(xiàn)血管炎的危險因素?無血管炎33我國ANCA相關(guān)小血管炎現(xiàn)狀概述和診斷標(biāo)準(zhǔn)我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點臨床和病理表現(xiàn)藥物相關(guān)的ANCA相關(guān)小血管炎治療和預(yù)后我國ANCA相關(guān)小血管炎現(xiàn)狀概述和診斷標(biāo)準(zhǔn)34治療誘導(dǎo)治療：3--12個月維持治療：1-2年長期腎臟保護不推薦單獨應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療誘導(dǎo)治療：3--12個月35誘導(dǎo)治療：糖皮質(zhì)激素和CTX強的松劑量：1mg/kg·d10-15mg/d維持0.5-1年CTX口服：2-3mg/kg·d靜點：0.5-1.0g/m上述劑量直到病情緩解monthstoonetotwoyears誘導(dǎo)治療：糖皮質(zhì)激素和CTX強的松36誘導(dǎo)治療：預(yù)防卡氏肺孢子蟲感染TMP-SMX：復(fù)方新諾明Trimethoprim ：甲氧芐啶Sulfamethoxazole：磺胺甲惡唑，新諾明激素合并細胞毒藥物的小血管炎患者推薦應(yīng)用