冠心病教學(xué)講解課件

冠心病1冠心病1心血管醫(yī)生將面對

越來越多的冠心病患者2心血管醫(yī)生將面對

越來越多的冠心病患者2左主干回旋支前降支右冠冠狀動脈解剖圖（正面觀）3左主干回旋支前降支右冠冠狀動脈解剖圖（正面觀）3冠心?。╟oronaryheartdisease）

定義：

冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病。4冠心病（coronaryheartdisease）定

【病因】主要危險因素：年齡：多見于40歲以上中老年人性別：男女比例約2∶1，女性絕經(jīng)期后患病可增加

危險因素或易患因素（riskfactors）5

【病因】主要危險因素：危險因素或易患因素（riskfa血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的

危險因素總膽固醇（TC）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）極低密度脂蛋白（VLDL）載脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白（HDLⅡ）載脂蛋白A（ApoA）6血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的

高血壓：冠脈硬化者60～70%有高血壓，高血壓損傷動脈內(nèi)皮引發(fā)硬化，SBP和DBP升高都與本病密切相關(guān)?？刂聘哐獕嚎梢詼p少冠心病的發(fā)病吸煙：造成動脈壁氧含量不足，促進(jìn)動脈硬化的形成吸煙者發(fā)病率和病死率增高2～6倍77糖尿病：加快動脈硬化、血栓形成和引起動脈栓塞。目前將冠心病和糖尿病稱為“等位征”88次要危險因素：肥胖：促進(jìn)高血壓、高血脂、高血糖；增加耗氧量；側(cè)支循環(huán)不易建立（超重>10%為輕，>20%為中，>30%為重）>20%以上易患本病西方的飲食方式：高熱量、高動物脂肪、高膽固醇、糖和鹽者

【病因】危險因素或易患因素（riskfactors）9次要危險因素：

【病因】危險因素或易患因素（riskfa從事體力活動少，腦力活動緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作者A型性格者：性情急躁，進(jìn)取心和競爭性強，工作專心而休息不抓緊，強制自己為成就而奮斗的人10從事體力活動少，腦力活動緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作者10遺傳因素：有高血壓、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血癥者其他：飲食中缺少抗氧化劑；存在胰島素抵抗；血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原體感染；口服避孕藥等如果撤除損傷因子或者運用保護(hù)性措施阻斷病變進(jìn)程，動脈粥樣硬化癥的病變是可以逆轉(zhuǎn)的11遺傳因素：有高血壓、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血癥者冠心病分類

根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點，可有以下二大類：急性冠脈綜合征（ACS）和慢性缺血綜合征（CIS）急性冠脈綜合征（ACS）分為：不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST抬高性心肌梗塞（NSTEMI）、ST抬高性心肌梗塞（STEMI）。慢性缺血綜合征（CIS）分為：穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無癥狀性心肌缺血、缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。?。臨床上患者可具有一個或多個類型的臨床表現(xiàn)，也可由一個類型發(fā)展到另一個類型。12冠心病分類根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點，可有以下二大類：12心絞痛分型主要分為：穩(wěn)定型（stableanginapectorisAP

）不穩(wěn)定型（unstableanginapectorisUAP

）13心絞痛分型主要分為：13

〖1〗穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapectoris）

定義：在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征機制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供

氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產(chǎn)生機制：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦14〖1〗穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginape一、發(fā)病機制冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)15一、發(fā)病機制冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣16心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強循環(huán)臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)：六大特點部位：胸骨上或中段之后、心前區(qū)，手掌大小范圍，界限不清，不能用手指點明性質(zhì)：難描述，多為壓迫、發(fā)悶、壓榨或緊縮感，病人難受說不清的感覺，而不是絞毛巾誘因：體力勞動或情緒激動。時間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）緩解：休息或含服硝酸甘油放射:

左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部17臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)：六大特點17靜息時心電圖：部分可正常，部分出現(xiàn)ST段和T波異常，偶有心律失常發(fā)作時心電圖：絕大多數(shù)有ST段下移或T波倒置動態(tài)心電圖：24小時記錄平?；顒忧闆r下的ST段變化：三個1標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下斜型壓低>=1mV,持續(xù)1分鐘，間隔1分鐘一靜：安靜時的ECG:抓現(xiàn)場18靜息時心電圖：部分可正常，部分出現(xiàn)ST段和T波異常，偶有心律（一）穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV19（一）穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、a（三）動態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”—ST段下移

1mV，持續(xù)時間1min，間隔時間1min20（三）動態(tài)心電圖:20二造明確冠狀動脈狹窄情況：管腔狹窄≥50%有意義，狹窄≥70%以上嚴(yán)重影響血供該方法并不是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，仍有局限性，只能診斷管腔狹窄21二造明確冠狀動脈狹窄情況：管腔狹窄≥50%有意義，狹窄≥7

三平板運動心電圖：心電圖負(fù)荷試驗（踏車或活動平板）：ST段水平型或下斜型壓低>=1mV,持續(xù)2分鐘，運動時出現(xiàn)典型心絞痛，惡性心律失常

ST段壓低>3mm,HR<120,血壓下降：提示三支病變22三平板運動心電圖：22（二）運動心電圖運動前運動中運動后運動中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上23（二）運動心電圖運動前運動中心絞痛的鑒別診斷心臟神經(jīng)癥：疲勞之后出現(xiàn)，伴其他神經(jīng)衰弱癥狀急性心肌梗死：性質(zhì)更劇烈，伴心律失常、心衰和休克其他心臟病引起的心絞痛：AS、AI、肥厚性心肌病肋間神經(jīng)痛：壓痛、牽拉痛、咳嗽、深呼吸和身體轉(zhuǎn)動時疼痛加劇不典型疼痛：消化系統(tǒng)疾病、頸椎病等24心絞痛的鑒別診斷心臟神經(jīng)癥：疲勞之后出現(xiàn)，伴其他神經(jīng)衰弱癥狀心絞痛分級根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分級：Ⅰ級：極強體力活動時發(fā)生心絞痛Ⅱ級：較強體力活動時發(fā)生心絞痛Ⅲ級：一般體力活動時發(fā)生心絞痛Ⅳ級：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛25心絞痛分級根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分級：25冠心病危險因素干預(yù)飲食治療：保持理想體重，低膽固醇、低脂攝入。改善生活方式的十六字箴言

戒煙限酒、適當(dāng)運動合理飲食、心理平衡降脂治療：應(yīng)用他汀類降脂藥物治療使LDL-C降至2.6mmol/L以下?？刂聘哐獕骸？刂蒲?。豬大吃大喝、不運動、睡懶覺，與許多冠心病患者的生活習(xí)慣相似，而且豬的心臟結(jié)構(gòu)與人類接近26冠心病危險因素干預(yù)飲食治療：保持理想體重，低膽固醇、低脂攝入冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣心絞痛的治療β受體阻滯劑(B)硝酸酯(C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療27冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強循環(huán)血量減心絞痛的治療—發(fā)作期

立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴張冠狀動脈→心肌供血↑擴張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓28心絞痛的治療—發(fā)作期立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸一、硝酸酯類：擴血管、減少心臟負(fù)荷

硝酸異山梨醇酯（消心痛）及其緩釋劑（異舒吉）；

5’單硝異山梨醇酯（欣康）及其控釋劑（欣康分散片、異樂定等）。二、?-受體阻滯劑：減慢心率，降低心肌收縮力和耗氧量美托心安（倍他樂克）50-100mg，bid;氨酰心安（阿替洛爾）25mg,bid。三、鈣拮抗劑：解除冠脈痙攣地爾硫卓（恬爾心30mg,tid；合貝爽90mg,qd）緩解期-抗心肌缺血治療：三大類藥物

29一、硝酸酯類：擴血管、減少心臟負(fù)荷緩解期-抗心肌缺血治療：4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA—再通8.外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）緩解期304.抑制血小板聚集：aspirin緩解期30左冠狀動脈前降支近端95％狹窄31左冠狀動脈前降支近端95％狹窄31球囊擴張＋支架植入術(shù)后狹窄消失32球囊擴張＋支架植入術(shù)后狹窄消失32〖2〗不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapectoris）一、定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）33〖2〗不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginape二、臨床表現(xiàn)

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：

1.原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解

2.一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)

3.休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高34二、臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高35ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層心絞痛類型發(fā)作時ST段下降幅度（mm）持續(xù)時間（min）

TnI或TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作≤1＜20正常中危組A：1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時內(nèi)無發(fā)作者＞1＜20正?；駼:梗死后心絞痛輕度升高高危組A:48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛＞1＞20升高B:梗死后心絞痛36不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層心絞痛類型發(fā)作時ST段下降幅度（三、不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：

病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理37三、不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：371.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG381.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛38心肌梗死

（AMI）定義：

心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死冠心病的嚴(yán)重類型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國年發(fā)病率0.2‰～0.6‰39心肌梗死

（AMI）定義：39【病因與發(fā)病機制】冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣40【病因與發(fā)病機制】冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊管【病因與發(fā)病機制】促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因：1、晨起6～12時交感神經(jīng)活動增加，機體應(yīng)激性增強，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠脈張力增高，易使冠脈痙攣2、在飽餐特別是進(jìn)食高脂肪后，血脂增高，血粘稠度增加，血小板粘附性增強，局部血流緩慢，血小板易于集聚而致血栓形成3、重體力活動、情激、血壓劇升或用力大便時，致左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脈供血明顯不足41【病因與發(fā)病機制】促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因：414、休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降，冠脈血供銳減心?？砂l(fā)生在頻發(fā)心絞痛者，也可發(fā)生在原來從無癥狀者中心梗后發(fā)生的嚴(yán)重心律失常、休克或心衰，均可使冠脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴大424、休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降，冠4343【病理生理】心肌梗死心肌壞死心肌收縮力減弱心排血量減少血壓下降、心率增快心律失常、心衰、心源性休克44【病理生理】心肌梗死心肌壞死心肌收縮力減弱心排血量減少血壓下【臨床表現(xiàn)】（一）先兆50%～81.2%在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有前驅(qū)癥狀心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、程度加重、持續(xù)較久硝酸甘油療效差誘因不明顯

ECG呈明顯缺血性改變發(fā)現(xiàn)先兆及時住院，可使部分病人避免發(fā)生心梗45【臨床表現(xiàn)】（一）先兆45【臨床表現(xiàn)】（二）癥狀1、疼痛：最早、最突出的癥狀常發(fā)生于清晨、安靜時，多無明顯誘因；部位、性質(zhì)與心絞痛相似程度更劇烈，常伴煩燥不安、大汗、恐懼及瀕死感部分病人疼痛可向上腹部、頸部、背部放射而誤診少數(shù)無疼痛，一開始即休克、急性心衰或猝死持續(xù)時間長，數(shù)小時或數(shù)天休息或含服硝酸甘油不能緩解46【臨床表現(xiàn)】（二）癥狀462、全身癥狀

由壞死物質(zhì)吸收所引起，一般在疼痛后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍呈正比，如發(fā)熱：T38℃左右，很少>39℃，持續(xù)約一周心動過速或過緩WBC增高、ESR增快3、胃腸道癥狀

疼痛劇烈時常伴頻繁惡心、嘔吐、上腹痛、腸脹氣、呃逆與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)472、全身癥狀474、心律失常：見于75～95%病人，1～2周內(nèi)多見，而以24h內(nèi)最多見；以室性心律失常多見，尤其是室早室顫是早期，特別是入院前主要的死因室顫先兆：

①頻發(fā)：>5bpm②成對或聯(lián)律：早搏成對或呈規(guī)律性出現(xiàn)③多源性：同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早④R-on-T：早搏的R波落在前一搏動的T波上⑤短陣室速：連續(xù)三個或三個以上的室早

484、心律失常：見于75～95%病人，1～2周內(nèi)多見，而以245、低血壓和休克：幾乎所有的病人都有低血壓如疼痛緩解而SBP仍<80mmHg，并有休克表現(xiàn)可診斷為休克休克多在起病后數(shù)小時或1周內(nèi)發(fā)生，約20%病人可見，原因①主要是心源性，為心肌廣泛（>40%）壞死，心排血量急劇下降②神經(jīng)反射引起周圍血管擴張屬次要③嚴(yán)重心律失常、血容量不足等495、低血壓和休克：幾乎所有的病人都有低血壓496、心衰：約32～48%在起病最初幾天內(nèi)或疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)主要是急性左心衰為梗死后心肌舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致重者可發(fā)生肺水腫，隨后可出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)右心梗死可一開始即右心衰伴血壓下降506、心衰：約32～48%在起病最初幾天內(nèi)或疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段AMI的并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞室壁瘤心梗后綜合征51AMI的并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂51

心電圖特征性改變寬而深的Q波(病理性Q波：寬>0.04ms，高>?R)ST段呈弓背向上型抬高T波倒置背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高(鏡面現(xiàn)象)52心電圖特征性改變寬而深的Q波(病理性Q波：寬>0.04ms5353前間壁：V1、V2、V3局限前壁：V3、V4、V5前側(cè)壁：V5、V6、V7下壁：II、III、aVFIIIIII

AVRAVLAVFV1V2V3V4V5心肌梗死的ECG定位診斷54前間壁：V1、V2、V3I心電圖動態(tài)改變發(fā)病數(shù)分到數(shù)小時（超急性期）：巨大高聳T波，ST段斜行性抬高，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯梗死后數(shù)小時到數(shù)天（急性期）：ST段呈單相曲線抬高，壞死性Q波，T波直立(紅旗飄飄)數(shù)日至數(shù)周（亞急性期），表現(xiàn)為抬高的ST段逐漸下降，T波倒置，Q波加深數(shù)周至數(shù)（陳舊性期）：多數(shù)病例Q波不變，T波倒置可持續(xù)存在或逐漸恢復(fù)55心電圖動態(tài)改變發(fā)病數(shù)分到數(shù)小時（超急性期）：巨大高聳T波，S5656心肌壞死標(biāo)記物心肌酶學(xué)檢查：CK、CK-MB、GOT、LDH肌鈣蛋白（Troponin,Tn）：是心肌細(xì)胞損傷的可靠指標(biāo)，敏感性高、特異性高(TnI>TnT)。AMI起病后3～6小時出現(xiàn)增高，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周2W，幾乎無假陰性。AMITnI>1.5μg/L、TnT>0.2μg/L，可升高20～200倍肌紅蛋白：0.5～2h開始升高，持續(xù)18～30小時。有利于心梗的早期診斷和再發(fā)心梗的診斷57心肌壞死標(biāo)記物心肌酶學(xué)檢查：CK、CK-MB、GOT、LDHAMI時心肌酶譜的變化58AMI時心肌酶譜的變化58AMI診斷診斷2/3標(biāo)準(zhǔn)典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖改變心肌壞死標(biāo)記物的動態(tài)變化不能當(dāng)酶醫(yī)生59AMI診斷診斷2/3標(biāo)準(zhǔn)59心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高60心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)心絞痛急性心包炎：胸痛持久，ST段普遍上抬，發(fā)熱急性肺動脈栓塞：胸痛、咳血、氣促、休克、SIQIIITIII急腹癥主動脈夾層：劇痛，迅達(dá)疼痛高峰鑒別診斷：謹(jǐn)記醫(yī)家祖訓(xùn)：肚臍以上的疼痛常規(guī)做ECG!!!61心絞痛鑒別診斷：謹(jǐn)記醫(yī)家祖訓(xùn)：肚臍以上的疼痛常規(guī)做ECG!!

保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死治療原則62保護(hù)和維持心臟功能心肌梗死治療原則62（一）監(jiān)護(hù)和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理（二）解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛（三）再灌注療法:是一種積極的治療措施3～6小時內(nèi),療效最佳63（一）監(jiān)護(hù)和一般治療:63（三）心肌梗死的再灌注治療

1、原則：

盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能

2、方法：

（1）.溶栓治療（2）.介入治療(PCI)64（三）心肌梗死的再灌注治療1、原則：64（1）溶栓治療

對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

65（1）溶栓治療對STEMI的患者，只要◆溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高66◆溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時66距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.

個/1000例次溶栓時間就是心??！時間就是生命！67距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，ACC/AHA,1①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤70歲②發(fā)病雖超過6h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者③年齡雖>70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者◆溶栓適應(yīng)證68①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖◆溶栓禁忌證絕對禁忌證①活動性內(nèi)出血和出血傾向②懷疑主動脈夾層③長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史⑤孕婦⑥活動性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病69◆溶栓禁忌證絕對禁忌證69◆常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完70◆常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，3◆

冠狀動脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯等）⑤冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）71◆冠狀動脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失71（2）介入治療

以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）和支架（stent）植入術(shù)72（2）介入治療以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢

冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù)同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別急診PTCA（直接PTCA、補救性的PTCA）及支架術(shù)、延遲PTCA及支架術(shù)心肌梗死再灌注療法

73冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù)心肌梗死再灌注療法73（四）消除心律失常

必須及時消除，以免引起猝死

VPBs/VT：Lidocaine立即ivVf:非同步直流電除顫緩慢性心律失常:Atropine/起搏（五）控制休克

補液/升壓藥/IABP+PTCAorCABG

（六）治療心力衰竭74（四）消除心律失常74心肌梗死再灌注療法

75心肌梗死再灌注療法75左冠狀動脈前降支近端95％狹窄76左冠狀動脈前降支近端95％狹窄76球囊擴張＋支架植入術(shù)后狹窄消失77球囊擴張＋支架植入術(shù)后狹窄消失77我花了幾萬元搭支架，我的冠心病治好了支架的局限：病變復(fù)位血栓形成病因78我花了幾萬元搭支架，我的冠心病治好了支架的局限：78血管通了就可以高枕無憂了嗎？泥沙淤積，阻塞航道山上的樹被砍光了，水土流失進(jìn)，泥沙入長江即使泥沙被清除，如果源頭不控制，仍有泥沙不斷進(jìn)入79血管通了就可以高枕無憂了嗎？泥沙淤積，阻塞航道山上的樹被砍即心肌梗死的源頭在哪里這些就是導(dǎo)致心肌梗死的真正源頭無易患因素高血壓、高脂血癥、吸煙、肥胖、糖尿病等其一因素多因素兩種聯(lián)合多因素多種聯(lián)合80心肌梗死的源頭在哪里這些就是導(dǎo)致心無易患因素高血壓、高脂血癥冠心病基本的雙ABCDE治療方案AspirinandAnti-anginaltherapyBeta-blockerandBloodpressureCholesterolandCigarettesDietandDiabetesEducationandExercise81冠心病基本的雙ABCDE治療方案AspirinandAn

急性心肌梗死治療流程圖82急性心肌梗死治療流程圖8217．急性心肌梗死發(fā)生率最高的并發(fā)癥是:A．栓塞B．心室壁瘤C．心肌梗死后綜合征D．心臟破裂E．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂8317．急性心肌梗死發(fā)生率最高的并發(fā)癥是:8318．下列哪一項是急性心肌梗死溶栓治療的禁忌證A．69歲女性B．近期有手術(shù)史C．有心肌梗死病史D．有糖尿病史E．發(fā)病5小時8418．下列哪一項是急性心肌梗死溶栓治療的禁忌證8420．對于心肌梗死(MI)下列哪種說法最正確A．血清CK正?？膳懦齅IB．血清CK增高程度不能反映梗死范圍C．ECG正常不能排除MID．心向量圖診斷MI不如ECG敏感E．無病理性Q波.MI都是累及心室壁全層8520．對于心肌梗死(MI)下列哪種說法最正確8522．疑為冠心病心絞痛最可靠的確診手段為A．靜息心電圖B．動態(tài)心電圖C．超聲心動圖D．心肌酶學(xué)檢查E．冠狀動脈造影8622．疑為冠心病心絞痛最可靠的確診手段為8623．洋地黃中毒最常見的心電圖表現(xiàn)是A．心房顫動B．竇性心動過緩C．室性期前收縮呈二聯(lián)律D．心電圖Q-T縮短E．ST-T呈魚鉤狀下降8723．洋地黃中毒最常見的心電圖表現(xiàn)是8726．以下哪種情況最有洋地黃治療指證A．縮窄性心包炎伴肝大,腹水B．甲亢伴心動過速C．急性風(fēng)濕熱伴心動過速D．房顫伴心室率快及心力衰竭E．肺心病伴心力衰竭8826．以下哪種情況最有洋地黃治療指證8830．急性心肌梗死發(fā)生心律失常的處理,哪組最正確A．室性期前收縮--毛花甙丙B．室上性心動過速--阿托品C．室性心動過速--利多卡因D．竇性心動過緩--維拉帕米E．Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯--普萘洛爾8930．急性心肌梗死發(fā)生心律失常的處理,哪組最正確8939．男性48歲,既往有冠心病史,于熟睡中突感心前區(qū)痛,持續(xù)30分鐘,心電圖V1-V4ST段抬高,室性期前收縮,一小時后復(fù)查心電圖正常,最可能診斷是A．急性廣泛前壁心肌梗死B．急性心包炎C．變異型心絞痛D．臥位型心絞痛E．心臟神經(jīng)癥9039．男性48歲,既往有冠心病史,于熟睡中突感心前區(qū)痛,持續(xù)42．患者,男,50歲,因胸痛兩小時來急診,心電圖檢查示V1,V2導(dǎo)聯(lián)呈QS波形,V3,V4呈Qr波形,ST段均呈弓背向上抬高,并有室性期前收縮,本例處理,除吸氧,鎮(zhèn)痛外,應(yīng)首先盡快應(yīng)用A．毛花甙丙B．硝酸異山梨酯C．普萘洛爾D．利多卡因E．極化液9142．患者,男,50歲,因胸痛兩小時來急診,心電圖檢查示V43．60歲,男,因心前區(qū)壓榨性悶痛1小時入院,臨床癥狀不除外心肌梗死,為確定診斷采取下列哪一步驟最重要A．觀察血壓變化B．進(jìn)行超聲心動圖檢查C．觀察含服硝酸甘油效果D．嚴(yán)密觀察心電圖演變

E．抽血測肌酸磷酸激酶9243．60歲,男,因心前區(qū)壓榨性悶痛1小時入院,臨床癥狀不除47．男性,56歲,突然胸痛4小時,ECG示:V1-3導(dǎo)聯(lián)QS波,ST段弓形