骨關(guān)節(jié)炎的治療課件

骨關(guān)節(jié)炎的治療1編輯版ppt骨關(guān)節(jié)炎的治療1編輯版ppt2編輯版ppt2編輯版pptOA定義:關(guān)節(jié)軟骨變性，關(guān)節(jié)軟骨的蛋白聚糖生物合成異常，而呈現(xiàn)退行性變的結(jié)果3編輯版pptOA定義:關(guān)節(jié)軟骨變性，關(guān)節(jié)軟骨的蛋白聚糖生物合成異常，而呈4編輯版ppt4編輯版ppt5編輯版ppt5編輯版ppt骨關(guān)節(jié)炎（OsteoarthritisOA）WHO將心腦血管疾病，癌癥，骨關(guān)節(jié)病并列為人類健康3大殺手。2000年1月13～2010年（日內(nèi)瓦）定為骨與關(guān)節(jié)健康十年行動(dòng)2002年～2012年定為中國骨與關(guān)節(jié)十年行動(dòng)10月12日定為世界關(guān)節(jié)炎日OA已經(jīng)是世界關(guān)注的焦點(diǎn)6編輯版ppt骨關(guān)節(jié)炎（OsteoarthritisOA）6編輯版ppt7編輯版ppt7編輯版ppt關(guān)節(jié)軟骨摩擦系數(shù)<0.002，比冰與冰面之間的摩擦系數(shù)小3倍關(guān)節(jié)軟骨的成份：軟骨細(xì)胞，蛋白聚糖，膠原纖維，水8編輯版ppt關(guān)節(jié)軟骨摩擦系數(shù)<0.002，比冰與冰面之間的摩擦系數(shù)小3倍軟骨細(xì)胞1-5%軟骨基質(zhì)氨基葡萄糖核心蛋白硫酸軟骨素硫酸角質(zhì)素水分80%膠原纖維蛋白聚糖

OA分解>合成9編輯版ppt軟骨細(xì)胞1-5%氨基葡萄糖水分80%

OA分解>合成9編輯版10編輯版ppt10編輯版ppt11編輯版ppt11編輯版ppt12編輯版ppt12編輯版ppt誘因（物理、生物）膠原變性軟骨細(xì)胞破壞骨質(zhì)增生關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制13編輯版ppt誘因膠原變性軟骨細(xì)胞破壞骨質(zhì)增生關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制13中老年人－氨基葡萄糖－軟骨細(xì)胞分解>合成－蛋白聚糖流失－軟骨彈性－膠原纖維斷裂－關(guān)節(jié)軟骨軟化，糜爛，脫落－軟骨下骨暴露－骨與骨硬摩擦－關(guān)節(jié)病廢14編輯版ppt中老年人－氨基葡萄糖－軟骨細(xì)胞分解>合成－蛋白聚糖流骨與骨摩擦－炎性反應(yīng)－反應(yīng)性增生－骨贅－脫落的軟骨屑－刺激滑膜－生成炎性滑液－滑膜炎－骨硬化－肌萎縮－關(guān)節(jié)僵直，畸形，功能喪失。15編輯版ppt骨與骨摩擦－炎性反應(yīng)－反應(yīng)性增生－骨贅－脫落的軟骨屑－刺激滑16編輯版ppt16編輯版ppt17編輯版ppt17編輯版ppt18編輯版ppt18編輯版ppt19編輯版ppt19編輯版ppt疼痛深在、定位不佳早期關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛；晚期休息時(shí)關(guān)節(jié)痛；僵硬局限于受累關(guān)節(jié)很少超過15-30分鐘,與天氣變化有關(guān)摩擦音關(guān)節(jié)活動(dòng)受限負(fù)重關(guān)節(jié)突然打軟

骨性關(guān)節(jié)炎癥狀20編輯版ppt疼痛深在、定位不佳早期關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛；晚期休息時(shí)1.關(guān)節(jié)壓痛:

可使關(guān)節(jié)廣泛區(qū)域受累2.被動(dòng)活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛3.關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)摩擦音4.關(guān)節(jié)肥大:

軟骨或者骨性增生性骨刺形成、滑膜炎急性發(fā)作和長期病程后滑膜炎5.關(guān)節(jié)活動(dòng)程度受限：

關(guān)節(jié)表面不光滑、肌肉痙攣和攣縮、機(jī)械阻滯（骨贅、游離體等）6.畸形、脫位：軟骨丟失、軟骨下骨塌陷、骨囊腫、骨過度生長、肌肉萎縮7.關(guān)節(jié)強(qiáng)直、僵硬.

骨性關(guān)節(jié)炎的體征21編輯版ppt1.關(guān)節(jié)壓痛:可使關(guān)節(jié)廣泛區(qū)域受累骨性關(guān)節(jié)炎的體征2122編輯版ppt22編輯版ppt23編輯版ppt23編輯版ppt24編輯版ppt24編輯版ppt25編輯版ppt25編輯版ppt1．近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手痛，發(fā)酸，發(fā)僵2．10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)≥2個(gè)3．掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個(gè)4．遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大>2個(gè)5．10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)≥1個(gè)滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)(臨床標(biāo)準(zhǔn))注：10個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第二、三遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)。

26編輯版ppt1．近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手痛，發(fā)酸，發(fā)僵手骨性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)27編輯版ppt27編輯版pptHeberden結(jié)節(jié)28編輯版pptHeberden結(jié)節(jié)28編輯版ppt治療目的

減輕或消除疼痛矯正畸形恢復(fù)或維持關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量29編輯版ppt治療目的減輕或消除疼痛29編輯版ppt30編輯版ppt30編輯版ppt骨關(guān)節(jié)炎治療的金字塔

手術(shù)處方NSAIDsOTCNSAIDs(對乙酰氨基酚）

病人教育鍛煉支具職業(yè)訓(xùn)練CreamerP,HochbergMC(1997)OsteoarthritisLancet350:503-508關(guān)節(jié)內(nèi)激素/玻璃酸鈉鎮(zhèn)痛藥31編輯版ppt骨關(guān)節(jié)炎治療的金字塔手術(shù)C

國外的調(diào)查資料顯示，大約30%的OA患者不能堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥；27%的患者不能堅(jiān)持合理的鍛煉計(jì)劃；65%的患者不能堅(jiān)持輔助器械的使用。

OA的治療是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要全社會(huì)的支持和參與，以建立完善的OA宣教體系，其中也包括醫(yī)療人員的再教育。

http://www.eular.org/骨性關(guān)節(jié)炎治療宣教32編輯版ppt國外的調(diào)查資料顯示，大約30%的OA患

非藥物治療

-病人教育自我保健方法，注意減肥，適當(dāng)鍛煉

-物理治療熱療，水療，超聲波，針灸，按摩等

-肌力鍛煉

膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的等長收縮鍛煉

-保護(hù)關(guān)節(jié)，減少負(fù)重如果患者肥胖，建議減輕體重使用手杖或步行器，避免過度負(fù)重

-矯正畸形矯形鞋墊或支具33編輯版ppt非藥物治療33編輯版ppt34編輯版ppt34編輯版ppt藥物治療口服藥物 首選對乙酰氨基酚，300-600mg/次，每天4-6次，每日最大劑量為4000mg選擇性COX-2抑制劑或NSAIDs制劑減少傳統(tǒng)NSAIDs引起的胃腸道不良反應(yīng)無論選擇何種NSAIDs，劑量都應(yīng)個(gè)體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種服用關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)性藥物，如氨基葡萄糖或硫酸軟骨素等35編輯版ppt藥物治療口服藥物 35編輯版ppt傳統(tǒng)非甾體類抗炎藥物如阿司匹林、消炎痛等，對軟骨基質(zhì)的合成有抑制作用，長期應(yīng)用雖然關(guān)節(jié)疼痛改善，但是骨關(guān)節(jié)炎的基本病變反會(huì)加重。

西樂葆是目前治療骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物，不會(huì)對患者胃腸道造成嚴(yán)重傷害。最新研究表明西樂葆對關(guān)節(jié)軟骨不僅沒有損傷，還有良好的保護(hù)和促進(jìn)作用。36編輯版ppt傳統(tǒng)非甾體類抗炎藥物如阿司匹林、消炎痛等，對軟骨基質(zhì)的合成有關(guān)節(jié)軟骨成分的補(bǔ)充治療1、透明質(zhì)酸(hyaluronicacid,HA):覆蓋在軟骨表面,在軟骨退變時(shí),可以進(jìn)入軟骨基質(zhì)并與基質(zhì)中的蛋白多糖形成聚合物,阻止蛋白多糖從軟骨中逸出;提高關(guān)節(jié)液黏滯度,增加其潤滑能力;能刺激在OA時(shí)功能低下滑膜細(xì)胞恢復(fù)其合成正常HA的能力;能抑制關(guān)節(jié)內(nèi)痛覺神經(jīng)的傳導(dǎo),有一定的鎮(zhèn)痛功能能刺激軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖,并抑制某些MMP合成;能抑制OA軟骨細(xì)胞的凋亡37編輯版ppt關(guān)節(jié)軟骨成分的補(bǔ)充治療1、透明質(zhì)酸(hyaluronic各期OA患者，尤其輕、中度OA患者應(yīng)用NSAID有禁忌癥者應(yīng)用NSAID無效或有反應(yīng)者HA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的應(yīng)用對象38編輯版ppt各期OA患者，尤其輕、中度OA患者HA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的應(yīng)用對象有隨機(jī)對照試驗(yàn)證明透明質(zhì)酸鈉比安慰劑有效與NSAIDs效果相似不及皮質(zhì)激素起效快維持療效時(shí)間比激素長營養(yǎng)保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨Kirwan:Clinrheumatol11:769,1997RCT(RandomCompareTest)隨機(jī)對照研究HA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射39編輯版ppt有隨機(jī)對照試驗(yàn)證明透明質(zhì)酸鈉比安慰劑有效Kirwan:Cli2.氨基葡萄糖(glucosamine)

氨基葡萄糖是關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中糖蛋白和氨基葡聚糖鏈(glycosaminoglycan，GAG)的基本組成單元。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),放射性元素標(biāo)記的氨基葡萄糖加入培養(yǎng)的軟骨細(xì)胞后能很快進(jìn)入到新合成的GAG中，說明氨基葡萄糖有助于軟骨細(xì)胞合成更多的GAG.氨基葡萄糖還能促使軟骨細(xì)胞合成更多的糖蛋白，這種能力與氨基葡萄糖的量成正相關(guān).它還能顯著增加軟骨基質(zhì)中另一重要成分聚集素的合成，并拮抗IL-1對聚集素酶(aggrecanase)的激活，后者是分解聚集素的關(guān)鍵酶。40編輯版ppt2.氨基葡萄糖(glucosamine)40編輯版ppt局部治療局部使用各種NSAIDs乳劑，膏劑、貼劑及中醫(yī)藥膏貼劑癥狀重者，可采用局部封閉治療41編輯版ppt局部治療41編輯版ppt

關(guān)節(jié)腔注射a.糖皮質(zhì)激素指征：對NSAIDs藥物治療4-6周無效或不能耐受NSAIDs藥物治療，持續(xù)疼痛，炎癥明顯者。作用：緩解疼痛、腫脹。增強(qiáng)股四頭肌力量不良反應(yīng)：由于藥物結(jié)晶輕度滑膜炎

注射感染注意：每年最多不超過3-4次不主張隨意選用，更反對多次反復(fù)使用42編輯版ppt關(guān)節(jié)腔注射42編輯版ppt

外科治療

對骨關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重者，非手術(shù)治療無效，進(jìn)行性活動(dòng)受限，經(jīng)骨科醫(yī)生檢查后，可采取下列手術(shù)治療：關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)截骨術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)43編輯版ppt外科治療43編輯版ppt關(guān)節(jié)鏡手術(shù)癥狀時(shí)間短，關(guān)節(jié)力線排列正常，中度癥狀的骨關(guān)節(jié)炎44編輯版ppt關(guān)節(jié)鏡手術(shù)癥狀時(shí)間短，關(guān)節(jié)力線排列正常，中度癥狀的骨關(guān)節(jié)炎4關(guān)節(jié)清理術(shù)多數(shù)作者建議關(guān)節(jié)清理可以減輕多數(shù)患者的臨床癥狀，尤其是減少類似絞索等由碎裂的組織、軟骨等引起的機(jī)械癥狀。BaumgaertnerMR,CannonWDJr,VittoriJM,etal:Arthroscopicdebridementofthearthriticknee.ClinOrthop1990,253:197–202.BertJM:Roleofabrasionarthroplastyanddebridementinthemanagementofosteoarthritisoftheknee.RheumatDisClinNorthAm1993,19:725–739.Ogilvie-HarrisDJ,FitsialosDP:Arthroscopicmanagementofthedegenerativeknee.JArthroscopy1991,7:151–157.RandJA:Roleofarthroscopyinosteoarthritisoftheknee.JArthroscopy1991,7:358–363.SpragueNFIII:Arthroscopicdebridementfordegenerativekneejointdisease.ClinOrthop1981,160:118–123.45編輯版ppt關(guān)節(jié)清理術(shù)多數(shù)作者建議關(guān)節(jié)清理可以減輕多數(shù)患者的臨床癥狀，尤關(guān)節(jié)清理術(shù)在一項(xiàng)回顧性研究中，報(bào)道根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行的關(guān)節(jié)灌洗和清理，隨訪時(shí)間4-6年，在121例患者中進(jìn)行的手術(shù)。早期骨關(guān)節(jié)炎患者癥狀改善明顯，但是晚期骨關(guān)節(jié)炎患者可能僅僅癥狀只有暫時(shí)的改變，而且改善程度不可預(yù)測。

(JacksonR,DieterichsC:Theresultsofarthroscopiclavageanddebridementofosteoarthritickneesbasedontheseverityofdegeneration:a4-to6-yearsymptomaticfollow-up.Arthroscopy2003,9:13–20.)46編輯版ppt關(guān)節(jié)清理術(shù)在一項(xiàng)回顧性研究中，報(bào)道根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行Owned,published,and?copyrighted,2002,bytheMASSACHUSETTSMEDICALSOCIETYVolume347(2)

11July2002

pp81-88AControlledTrialofArthroscopicSurgeryforOsteoarthritisoftheKnee[OriginalArticles]Moseley,J.Bruce;O'Malley,Kimberly;Petersen,NancyJ.;Menke,TerriJ.;Brody,BaruchA.;Kuykendall,DavidH.;Hollingsworth,JohnC.;Ashton,CarolM.;Wray,NeldaP.AbstractBackground:Manypatientsreportsymptomaticreliefafterundergoingarthroscopyofthekneeforosteoarthritis,butitisunclearhowtheprocedureachievesthisresult.Weconductedarandomized,placebo-controlledtrialtoevaluatetheefficacyofarthroscopyforosteoarthritisoftheknee.Methods:Atotalof180patientswithosteoarthritisofthekneewererandomlyassignedtoreceivearthroscopicdebridement,arthroscopiclavage,orplacebosurgery.Patientsintheplacebogroupreceivedskinincisionsandunderwentasimulateddebridementwithoutinsertionofthearthroscope.Patientsandassessorsofoutcomewereblindedtothetreatment-groupassignment.Outcomeswereassessedatmultiplepointsovera24-monthperiodwiththeuseoffiveself-reportedscores-threeonscalesforpainandtwoonscalesforfunction-andoneobjectivetestofwalkingandstairclimbing.Atotalof165patientscompletedthetrial.Results:Atnopointdideitheroftheinterventiongroupsreportlesspainorbetterfunctionthantheplacebogroup.Forexample,mean(+/-SD)scoresontheKnee-SpecificPainScale(range,0to100,withhigherscoresindicatingmoreseverepain)weresimilarintheplacebo,lavage,anddebridementgroups:48.9+/-21.9,54.8+/-19.8,and51.7+/-22.4,respectively,atoneyear(P=0.14forthecomparisonbetweenplaceboandlavage;P=0.51forthecomparisonbetweenplaceboanddebridement)and51.6+/-23.7,53.7+/-23.7,and51.4+/-23.2,respectively,attwoyears(P=0.64andP=0.96,respectively).Furthermore,the95percentconfidenceintervalsforthedifferencesbetweentheplacebogroupandtheinterventiongroupsexcludeanyclinicallymeaningfuldifference.Conclusions:Inthiscontrolledtrialinvolvingpatientswithosteoarthritisoftheknee,theoutcomesafterarthroscopiclavageorarthroscopicdebridementwerenobetterthanthoseafteraplaceboprocedure.(NEnglJMed2002;347:81-8.)47編輯版pptOwned,published,and?copyri關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的沖洗作用（Lavage）清除關(guān)節(jié)沖洗軟骨碎屑金屬蛋白酶炎癥因子焦磷酸鹽結(jié)晶癥狀緩解48編輯版ppt關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的沖洗作用（Lavage）清除關(guān)節(jié)沖洗軟骨碎屑關(guān)節(jié)清理術(shù)輕度關(guān)節(jié)炎、年輕患者、結(jié)構(gòu)正常、機(jī)械類型的癥狀出現(xiàn)時(shí)間較短、放射影像學(xué)癥狀輕微的患者預(yù)后較好。在老年患者中關(guān)節(jié)鏡被過度應(yīng)用，僅僅只能獲得短期效益，僅在不期望接受大型手術(shù)的患者中建議可以采用。49編輯版ppt關(guān)節(jié)清理術(shù)輕度關(guān)節(jié)炎、年輕患者、結(jié)構(gòu)正常、機(jī)械類型的癥狀出現(xiàn)2、打磨刨削/清理術(shù)（shaving/debridemen）

不會(huì)促進(jìn)軟骨愈合，可去除機(jī)械刺激癥狀（交鎖、彈響、別卡感），減輕滑膜炎癥，暫時(shí)緩解癥狀。50編輯版ppt2、打磨刨削/清理術(shù)（shaving/debridemen）AbrasionChondroplastyInsomepatientsthisprocedureresultsinformationoffibrocartilagenousarticularsurface51編輯版pptAbrasionChondroplastyInsome關(guān)節(jié)鏡磨削術(shù)術(shù)后放射影像學(xué)顯示：纖維化再生可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔狹窄，這些并不意味著有好的結(jié)果。

Postoperativeradiographsshowedincreaseofthejointspacecausedbyregenerationoffibrocartilage,whichdidnotnecessarilyindicateagoodresult.

（JohnsonLL:Arthroscopicabrasionarthroplastyhistoricalandpathologicperspective:presentstatus.Arthroscopy1986,2:54–56.）在40歲以下的患者預(yù)后較好。

Thebestresultswereobservedinpatientsunder40yearsofage.

（FriedmanMJ,BerasiCC,FoxJM,etal.:Preliminaryresultswithabrasionarthroplastyintheosteoarthriticknee.ClinOrthop1984,182:200–205.）52編輯版ppt關(guān)節(jié)鏡磨削術(shù)術(shù)后放射影像學(xué)顯示：纖維化再生可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔狹窄3、間充質(zhì)干細(xì)胞刺激法（mesenchymalstemcellstimulation）：

穿透軟骨下骨板引出深層骨髓內(nèi)的間充質(zhì)干細(xì)胞、細(xì)胞因子、生長因子、纖維凝塊，誘發(fā)纖維軟骨愈合反應(yīng)。鉆孔（Pride,1959）微骨折（Rodrigo,1994）海綿化（Ficat,1979）軟骨成形術(shù)（Johnson,1984）53編輯版ppt3、間充質(zhì)干細(xì)胞刺激法（mesenchymalstemcMicrofractureandDrillingSubchondraldrilling:appearstoproducebetterresults,smalldiameterdrillholes,leadtoformationofmorestablerepairtissue.54