鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)-課件

鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)YourCompanysloganinhere1ppt課件鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)YourCompanyslogan內(nèi)容相關(guān)知識(shí)適應(yīng)癥方法并發(fā)癥及相應(yīng)處理辦法41232ppt課件內(nèi)容相關(guān)知識(shí)1952年Auban

首先提出鎖骨下靜脈入路的穿刺方法，與其他大靜脈相比，鎖骨下靜脈有解剖變異小，易顯露，易護(hù)理，病人受限少，長短期、立臥位均可攜帶等優(yōu)點(diǎn)。3ppt課件相關(guān)知識(shí)1952相關(guān)知識(shí)—解剖鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長3~4cm，直徑1~2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。近胸骨角約有側(cè)，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。

4ppt課件相關(guān)知識(shí)—解剖鎖骨下靜脈是腋靜相關(guān)知識(shí)—解剖5ppt課件相關(guān)知識(shí)—解剖5ppt課件相關(guān)知識(shí)—解剖6ppt課件相關(guān)知識(shí)—解剖6ppt相關(guān)知識(shí)—解剖7ppt課件相關(guān)知識(shí)—解剖7ppt課件鎖骨下靜脈置管術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):1.鎖骨下靜脈有解剖變異小。2.鎖骨下靜脈易顯露，對危重病人搬動(dòng)少，容易消毒。3.鎖骨下靜脈置管處容易護(hù)理。4.病人受限少，長短期、立臥位均可攜帶。5.其他。8ppt課件鎖骨下靜脈置管術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):8ppt課件鎖骨下靜脈置管術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)：1.各種并發(fā)癥發(fā)生率高，如：氣胸、血腫。2.觸及鎖骨下動(dòng)脈困難，容易誤入動(dòng)脈。3.可能誤入頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管未能留置在上腔靜脈。4.氣栓：鎖骨下肌及前斜角肌的筋膜相愈著，故傷后不易回縮，易導(dǎo)致氣栓。5.其他。9ppt課件鎖骨下靜脈置管術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)：9ppt課件鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的適應(yīng)癥1.需要短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體或輸血，而外周靜脈通路建立困難者。2.用于監(jiān)測CVP、肺動(dòng)脈壓、PCWP、等血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。3.需要輸入血管刺激性強(qiáng)的藥物：血管活性藥物、化療藥物、靜脈營養(yǎng)等10ppt課件鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的適應(yīng)癥1.需要短時(shí)間內(nèi)輸入大量液鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的適應(yīng)癥4.其他目的，如：臨時(shí)心臟起搏器、血管造影等。11ppt課件鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的適應(yīng)癥4.其他目的，如：臨時(shí)心鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的方法一般原則：選擇合適的中心靜脈穿刺導(dǎo)管（單腔、雙腔、三腔）。

通過胸壁標(biāo)記測定從準(zhǔn)備穿刺的位置到所需要放置導(dǎo)管位置的深度。

12ppt課件鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的方法一般原則：12ppt課件鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的方法胸鎖關(guān)節(jié)-鎖骨下靜脈。

胸骨柄中部-頭臂靜脈。胸骨與胸骨柄連接處-上腔靜脈。

胸骨與胸骨柄連接下5cm-右心房13ppt課件鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的方法胸鎖關(guān)節(jié)-鎖骨穿刺前準(zhǔn)備工作1、判斷患者病情，掌握適應(yīng)癥：如患者有無心律失常、凝血功能、穿刺側(cè)肺部情況等。2、詳細(xì)向患者（家屬）交代穿刺的必要性及風(fēng)險(xiǎn)，并取得其同意。3、選擇適合的導(dǎo)管，如：單雙腔導(dǎo)管、漂浮導(dǎo)管等。4、準(zhǔn)備好穿刺置管所用其他藥品及物品，力求全面，節(jié)省時(shí)間。14ppt課件穿刺前準(zhǔn)備工作1、判斷患者穿刺前準(zhǔn)備工作5、讓患者保持適合穿刺的體位。6、體表做好穿刺標(biāo)記。7、無菌準(zhǔn)備。8、備好搶救設(shè)備，如：除顫儀。15ppt課件穿刺前準(zhǔn)備工作5、讓患者入路鎖骨上入路。鎖骨下入路。16ppt課件入路

鎖骨上入路病人仰臥，墊高肩部，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，盡量挺露出鎖骨上窩。

穿刺點(diǎn)位于胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1cm處。針干與鎖骨呈45°角，針干保持水平線或略向前偏15°角指向胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)針。通常進(jìn)行1.5-2cm，即可進(jìn)入靜脈

17ppt課件鎖骨上入路病人仰鎖骨上入路據(jù)解剖所見，鎖骨上入路易損傷胸膜

18ppt課件鎖骨上入路18ppt課件鎖骨下入路體位：病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙張開便于進(jìn)針。（穿刺側(cè)的上肢外展45度，后伸30度位以向后牽拉鎖骨）右肩部可略墊高（也可不墊），頭低位約15~30°，頭稍偏向穿刺對側(cè)。19ppt課件鎖骨下入路體位：1體位20ppt課件體位20穿刺點(diǎn)的選擇多選擇右側(cè)鎖骨中點(diǎn)下方1.5-2cm左右進(jìn)針。因習(xí)慣不同大家會(huì)把穿刺點(diǎn)選在中點(diǎn)偏內(nèi)或者偏外2cm左右的范圍。21ppt課件穿刺點(diǎn)的選擇多選擇右側(cè)鎖穿刺點(diǎn)的選擇22ppt課件穿刺點(diǎn)的選擇22ppt穿刺點(diǎn)的選擇23ppt課件穿刺點(diǎn)的選擇23p穿刺點(diǎn)的選擇24ppt課件穿刺點(diǎn)的選擇24ppt穿刺的方法充分消毒：1、面積：以穿刺點(diǎn)為中心直徑15cm的范圍。2、選用消毒液：碘伏。3、最好用紗布消毒，能保證消毒范圍能均勻一直的涂抹。4、鋪巾。25ppt課件穿刺的方法充分消毒穿刺的方法做好充分的局部麻醉：按正規(guī)的外科局部麻醉手法，并保證麻醉的范圍，包括鎖骨下緣的骨膜。26ppt課件穿刺的方法做好充分的穿刺的方法穿刺手法：1、針尖指向胸骨上窩，盡量保持針體與胸壁皮膚的夾角小于10°，緊靠胸鎖內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織所引起的氣胸。

2、進(jìn)針的過程中，邊進(jìn)邊輕輕回抽，當(dāng)有暗紅色血液時(shí)停止前進(jìn)，并反復(fù)測試其通暢情況，確定在靜脈腔內(nèi)時(shí)便可置導(dǎo)管。

27ppt課件穿刺的方法穿刺手法穿刺的方法3、穿刺時(shí)保持穿刺針斜面指向心臟方向。4、當(dāng)有暗紅色血液時(shí)停止前進(jìn)，并反復(fù)測試其通暢情況，判斷是否穿刺到靜脈。28ppt課件穿刺的方法3、穿刺靜脈血？動(dòng)脈血？1、觀察血的顏色：靜脈血為暗紅色，動(dòng)脈血鮮紅色。2、觀察血液壓力：靜脈血緩緩涌出，隨呼吸動(dòng)作出現(xiàn)輕微波動(dòng)。動(dòng)脈血在血壓正常的時(shí)候，會(huì)噴射出來，并出現(xiàn)與脈搏一致的搏動(dòng)。29ppt課件靜脈血？動(dòng)脈血？1、觀察血的靜脈血？動(dòng)脈血？3、水柱法，簡單方法就是用輸液器測量血液壓力。4、急送血?dú)夥治觥?0ppt課件靜脈血？動(dòng)脈血？3、水柱法，穿刺的方法5、進(jìn)針已達(dá)4~5cm仍無回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)，以免損傷鎖骨下動(dòng)脈。

6、此時(shí)應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，往往在撤針過程中抽到回血，說明已穿刺到血管。7、若退針時(shí)未抽到血，將針頭退至皮下，輕微調(diào)整方向同法繼續(xù)穿刺。

31ppt課件穿刺的方法5、進(jìn)退針退針時(shí)注射器切忌晃動(dòng)，進(jìn)針與退針方向在同一條直線上進(jìn)行。32ppt課件退針退針穿刺的方法8、置入導(dǎo)絲：導(dǎo)絲的前端呈J型，送入引導(dǎo)絲時(shí)，導(dǎo)引絲尖端的鉤朝向與頸內(nèi)靜脈走向要相反方向，避免導(dǎo)絲的鉤端誤入頸內(nèi)靜脈。33ppt課件穿刺的方法8、置入導(dǎo)誤入頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)絲時(shí)，如果患者訴耳后不適或有一過性疼痛，應(yīng)懷疑導(dǎo)管誤入同側(cè)頸內(nèi)靜脈?；杳曰蛘卟荒苤髟V患者，導(dǎo)絲無法完全送入，助手可以用手觸及耳根處頸內(nèi)靜脈，有時(shí)可觸及導(dǎo)絲。34ppt課件誤入頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)誤入頸內(nèi)靜脈判斷導(dǎo)絲進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，立即退出導(dǎo)絲：1、調(diào)整穿刺針斜面。2、患者取頭部正位，頭稍微向右偏，使同側(cè)鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈形成的銳角變小后，繼續(xù)重新置入導(dǎo)絲。

3、同側(cè)上肢外展，肩部上提。35ppt課件誤入頸內(nèi)靜脈判斷導(dǎo)絲進(jìn)穿刺的方法9、置管：使用擴(kuò)器擴(kuò)張皮膚、皮下組織及鎖骨肋骨夾縫。并沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，置入深度為12-15cm。10、注射器回抽各腔，保證通暢。11、充分固定。36ppt課件穿刺的方法9、置管穿刺的方法12、穿刺部位再次清潔，尤其是穿刺點(diǎn)處，清除積血，并予以消毒。13、必要時(shí)局部予以沙袋壓迫。14、無菌敷料覆蓋。15、拍攝胸片或超聲再次確認(rèn)導(dǎo)管位置，尤其是要輸入強(qiáng)刺激性藥物時(shí)。37ppt課件穿刺的方法12、穿并發(fā)癥及相應(yīng)處理1、氣胸：其原因主要是穿刺時(shí)針干的角度和針尖的方向不當(dāng)以及操作手法不當(dāng)所致。

38ppt課件并發(fā)癥及相應(yīng)處理1、氣胸：其原因氣胸對ICU的患者尤其警惕：1、患者多無主訴。2、多正壓通氣。3、醫(yī)生數(shù)量少，不利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)。39ppt課件氣胸對I早期發(fā)現(xiàn)氣胸1、穿刺2-6h后拍攝胸片。2、多次肺部聽診，并對比雙側(cè)呼吸音及穿刺前后呼吸音。3、注意生命體征變化，如：氧合下降、心率增快、呼吸頻率增快，予以重視。4、注意血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化。40ppt課件早期發(fā)現(xiàn)氣胸1、穿刺2-6氣胸的處理1、未正壓通氣的患者，少量氣胸可自行吸收，大量氣胸需手術(shù)或胸腔閉式引流。切忌自行判斷，應(yīng)有?？漆t(yī)生意見。2、正壓通氣患者：觀察生命體征，緊急情況下可能無胸片證據(jù)，重視聽診使用，必要時(shí)可使用5ml注射器與鎖骨中線第二肋間隙穿刺證實(shí)氣胸。41ppt課件氣胸的處理1、未正氣胸的處理嚴(yán)重威脅生命的氣胸，可使用粗針頭于鎖骨中線第二肋間隙穿刺排氣，同時(shí)聯(lián)系放射科、胸科協(xié)助治療。42ppt課件氣胸的處理嚴(yán)重威脅并發(fā)癥及相應(yīng)處理2、血胸：在行鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，如果進(jìn)針過深易誤傷鎖骨下動(dòng)脈，這時(shí)應(yīng)立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時(shí)穿破胸膜勢必會(huì)引起血胸。應(yīng)提示外科醫(yī)生及時(shí)打開胸膜探查，必要時(shí)從胸腔內(nèi)縫合止血。43ppt課件并發(fā)癥及相應(yīng)處理2、血胸：在并發(fā)癥及相應(yīng)處理3、液胸：無論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，在送管時(shí)將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時(shí)液體都輸入胸腔內(nèi)。

44ppt課件并發(fā)癥及相應(yīng)處理3、液胸：無液胸的表現(xiàn)⑴從此路給藥（麻醉藥，肌松藥等）均無效。⑵測量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓（體外循環(huán)前不應(yīng)出現(xiàn)負(fù)壓）。⑶此路輸液通暢但抽不出回血。

45ppt課件液胸的表現(xiàn)⑴從此路液胸的處理確診導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，不應(yīng)再使用此通路，應(yīng)另行穿刺置管。原導(dǎo)管不宜當(dāng)時(shí)拔出，應(yīng)開胸后在外科醫(yī)生監(jiān)視下拔除原導(dǎo)管，必要時(shí)從胸腔內(nèi)縫合止血。

46ppt課件液胸的處理確診導(dǎo)管并發(fā)癥及相應(yīng)處理4、空氣栓塞：如病人處于低血容量狀態(tài)，當(dāng)穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。對后天性心臟病（無心內(nèi)分流）的病人進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，但對有心內(nèi)分流的先天性心臟病病人（尤其是右向左分流的紫紺病人）可能引起嚴(yán)重后果。穿刺時(shí)應(yīng)注意避免。

47ppt課件并發(fā)癥及相應(yīng)處理4、空氣栓空氣栓塞預(yù)防及處理1、穿刺時(shí)是患者保持頭低位。2、穿刺前最好補(bǔ)液擴(kuò)容，改善前負(fù)荷。3、避免血液與外界相通。48ppt課件空氣栓塞預(yù)防及處理1、穿刺時(shí)是并發(fā)癥及相應(yīng)處理5、折管：由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動(dòng)，并多由導(dǎo)管根部折斷。

49ppt課件并發(fā)癥及相應(yīng)處理5、折管：由折管的預(yù)防⑴劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，尤其是頸內(nèi)靜脈置管。⑵鎖骨下靜脈置管并妥善固定，針體應(yīng)在皮外保持2~3cm并用膠布加固。

50ppt課件折管的預(yù)防⑴劣質(zhì)并發(fā)癥及相應(yīng)處理6、心肌穿孔：由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報(bào)道）。51ppt課件并發(fā)癥及相應(yīng)處理6、心肌穿孔：心肌穿孔在心臟直視手術(shù)切開心包即能發(fā)現(xiàn)，給予適當(dāng)處理即可。但在非心臟手術(shù)或是搶救危重病人時(shí)常常引起心包填塞，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，后果十分嚴(yán)重，死亡率很高。預(yù)防方法：不用劣質(zhì)導(dǎo)管，送管不宜過深，一般送入8~10cm。

52ppt課件心肌穿孔在心臟并發(fā)癥及相應(yīng)處理7、導(dǎo)管感染：導(dǎo)管是外源性異物植入體內(nèi)，應(yīng)警惕感染的發(fā)生。53ppt課件并發(fā)癥及相應(yīng)處理7、導(dǎo)管感導(dǎo)管感染的因素⑴導(dǎo)管消毒不徹底

⑵穿刺過程中無菌操作不嚴(yán)格

⑶術(shù)后護(hù)理不當(dāng)

⑷導(dǎo)管留置過久。

54ppt課件導(dǎo)管感染的因素⑴導(dǎo)管消毒導(dǎo)管感染的處理不明原因的發(fā)熱、局部穿刺點(diǎn)紅腫、膿性液體滲出應(yīng)警惕導(dǎo)管感染。處理：1、立即拔除導(dǎo)管，行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。2、使用針對球菌抗生素。3、并除外其他部位感染的可能。55ppt課件導(dǎo)管感染的處理不明原因的發(fā)并發(fā)癥及相應(yīng)處理8、靜脈血栓形成：危重患者血液多處于高凝狀態(tài)，靜脈血栓形成機(jī)會(huì)遠(yuǎn)高于正常人群，長期留置導(dǎo)管，增加血栓形成的可能。因此三通口可使用肝素鈉封管，也可使用克來福接頭用生理鹽水封管。56ppt課件并發(fā)癥及相應(yīng)處理8、靜脈血栓