蛇串瘡（帶狀皰疹）中西醫(yī)診療方案

蛇串瘡（帶狀皰疹）中西醫(yī)診療方案中醫(yī)科袁慧迎

帶狀皰疹（herpeszoster)是由水痘-帶狀皰疹病毒（herpesvaricellazostervirus，VZV)所引起的，以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰為特征，常伴有明顯的神經(jīng)痛。中醫(yī)認(rèn)為帶狀皰疹是由肝膽火盛及脾濕郁久，外感毒邪而發(fā)。

為了規(guī)范科室的診療行為，提高本病的診治療效，本方案結(jié)合目前臨床實(shí)際制定方案，適用于中醫(yī)診斷為“蛇串瘡”，西醫(yī)診斷為“帶狀皰疹”的患者。診斷

（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.2-94）。（1）皮損多為綠豆大小的水皰，簇集成群，皰壁較緊張，基底色紅，常單側(cè)分布，排列成帶狀。嚴(yán)重者，皮損可表現(xiàn)為出血性，或可見壞疽性損害。皮損發(fā)于頭面部者，病情往往較重。（2）皮疹出現(xiàn)前，常先有皮膚刺痛或灼熱感，可伴有周身輕度不適、發(fā)熱。（3）自覺疼痛明顯，可有難以忍受的劇痛或皮疹消退后遺疼痛。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《皮膚性病學(xué)》第8版（張學(xué)軍等主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年）。（1）發(fā)疹前可有疲倦、低熱、全身不適、食欲不振等前驅(qū)癥狀。（2）患處有神經(jīng)痛，皮膚感覺過敏。（3）好發(fā)部位是肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)、臂叢神經(jīng)及坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚。（4）皮疹為紅斑上簇集性粟粒至綠豆大水皰，皰液常澄清。（5）皮疹常單側(cè)分布，一般不超過軀體中線。（6）病程有自限性，約2~3周，愈后可留色素改變，發(fā)生壞死潰瘍者可留瘢痕。（7）頭面部帶狀皰疹可累及眼耳部，引起皰疹性角膜結(jié)膜炎或面癱等。（二）證候診斷1.肝經(jīng)郁熱證：常見于本病的急性期、皮損鮮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛，口苦咽干，煩躁易怒，大便干或小便黃。舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或黃厚，脈弦滑數(shù)。2.脾虛濕蘊(yùn)證：皮損顏色較淡，皰壁松弛，伴疼痛，口不渴，食少腹脹，大便時(shí)溏。舌質(zhì)淡，舌苔白或白膩，脈沉緩或滑。3.氣滯血瘀證：患處皮損透發(fā)不明顯，但患處皮膚痛如針刺，或隱痛綿綿，動(dòng)則加重，或痛如水燙火燎，不能觸摸，同時(shí)可伴有心煩，夜寐不安，納差，舌質(zhì)暗，邊有瘀斑，苔白，脈細(xì)澀。也見于后遺神經(jīng)痛期，皮疹消退后局部疼痛不止。4.氣虛血瘀證：皰疹消退后留下色素沉著或瘡痕，疼痛持續(xù)存在，呈隱痛、竄痛或偶有刺痛，拒按，入夜加重，伴有神疲乏力，肢體倦怠，頭暈?zāi)垦?，?dòng)則汗出，夜寐不安，舌暗苔白，脈沉細(xì)弱。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1.肝經(jīng)郁熱證治法：清利濕熱，解毒止痛。方藥：龍膽瀉肝湯加減，炒龍膽草6g、梔子10g、黃芩10g、生地20g、板藍(lán)根15g、生甘草6g、澤瀉10g、延胡索20g、車前子15g、柴胡10g、當(dāng)歸15g。中成藥：板藍(lán)根顆粒(國(guó)藥準(zhǔn)字Z14020345)、蒲地藍(lán)消炎膠囊(Z20050027)、清熱解毒軟膠囊（Z20000093）等。2.脾虛濕蘊(yùn)證治法：健脾利濕，佐以解毒。方藥：除濕胃苓湯加減，白術(shù)20g、厚樸15g、蒼術(shù)15、炒苡仁20g、陳皮12g、茯苓20g、板藍(lán)根15g、延胡索20g、車前子15g、澤瀉10g、生甘草6g

3.氣滯血瘀證治法：行氣活血，消解余毒。方藥：活血散瘀湯加減，當(dāng)歸20g、雞血藤20g、鬼箭羽15g、紅花10g、桃仁10g、延胡索20g、川楝子15g、木香10g、陳皮12g、絲瓜絡(luò)15g、忍冬藤15g、蜈蚣1條。

中成藥：血府逐瘀膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字:12020223)、獨(dú)一味膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字Z10970053）4.氣虛血瘀證治法：補(bǔ)氣活血，祛瘀通絡(luò)。方藥：補(bǔ)陽還五湯加減，黃芪15g、當(dāng)歸15g、赤白芍10g、地龍10g、川芎10g、桃仁10g、紅花10g、乳香10g、沒藥10g、甘草6g。（二）中藥注射液可用血栓通注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20025652）、喜炎平注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20026249.江蘇青峰藥業(yè)有限公司）；疏血通注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字：z20010100）；丹參注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字：Z32020162）。(三）外治法1．清創(chuàng)：水皰、大皰給予抽吸皰液，膿皰給予清創(chuàng)處理。2．中藥濕敷：中藥煎水濕敷皮損局部，具體如下：

（1）對(duì)于紅斑、水皰、滲出皮疹者，治以清熱解毒，滲濕止痛，方用二妙散加減。方劑如下：蒼術(shù)20g，黃柏15g，白芷20g紫花地丁20g五倍子20g蒲公英20g枯礬20g紫草30g大青葉20g冰片后下5g大黃20g。

（2）水皰干枯或無皮疹，疼痛明顯者，治以活血化瘀，散結(jié)止痛之功，方用七厘散加減。具體方藥如下：乳香20g沒藥20g丹參20g蜈蚣1條

紫草20g延胡索20g馬齒莧10g大青葉10g赤芍10g細(xì)辛10g虎杖10g大黃20g白芷10g。

3．中藥散劑：水皰、糜爛、滲出皮損處外用清熱解毒之中藥散劑直接外涂.4.中藥油劑或軟膏：干燥皮損外用中藥油調(diào)敷，或外用濕潤(rùn)燒傷膏。針灸治療刺絡(luò)拔罐：發(fā)病初期，用三棱針在至陽穴或阿是穴或龍頭、龍尾點(diǎn)刺放血，當(dāng)即用玻璃火罐采用閃火法將其置于皮疹處，隔日1次，連續(xù)治療3~5次。循經(jīng)取穴：用于帶狀皰疹后期及后遺神經(jīng)痛。常規(guī)消毒后，在皮損發(fā)病部位相應(yīng)經(jīng)絡(luò)取穴針刺，針刺入后留針半小時(shí)，每日1次?；疳槸煼ǎ喝【植堪⑹茄?。局部酒精常規(guī)消毒，將中粗火針燒紅燒透后，速刺法，點(diǎn)刺皰疹的頭、中、尾部。不留針，深度2~3公分?；蚩杉尤牖鸸抟匀コ傺?。較大水皰可用火針點(diǎn)破，使液體流出。復(fù)以干棉球擦拭。每周2~3次，5次為一療程。灸法：使用艾條懸灸患處。耳穴埋豆：選穴取神門、肝、膽、肺；疼痛明顯者取交感。西醫(yī)治療本病有自限性，治療原則為抗病毒、止痛、消炎、縮短病程及預(yù)防感染，減少帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。1.抗病毒盡早使用核苷類抗病毒藥物,可抑制病毒復(fù)制、促進(jìn)皮損愈合、減輕疼痛。如阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋等,口服或者靜脈使用。療程一般在2周左右。2.止痛口服去痛片如阿司匹林、安乃近、吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬、新癀片等鎮(zhèn)痛藥片。布洛芬緩釋片300mgロ服,2次/日。必要時(shí)口服嗎啡控釋片或脊柱旁神經(jīng)節(jié)封閉治療。3.糖皮質(zhì)激素早期口服糖皮質(zhì)激素對(duì)減輕炎癥及疼痛,預(yù)防后遺神經(jīng)痛的發(fā)生有一定效果。一般劑量為潑尼松40-60mg/d,療程7-10天。年老體弱或者免疫功能低下者不主張使用。4.營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)可口服維生素B1或者維生素B1等。

5.局部治療以干燥、消炎為主,皰疹未破時(shí)外爐甘石洗劑,每日數(shù)次,或阿昔溶韋軟膏、噴昔洛韋軟膏外。若皰疹已破潰,需酌情以3%硼酸溶液或0.5%新霉素溶液濕敷,或外搽0.5%新霉素軟膏等。

6.物理治療根據(jù)病情用氦氖激光、紫外線、紅光照射、頻譜治療儀照射等均可緩解疼痛。（四）護(hù)理：辨證施護(hù)及健康宣教。1.睡眠要充足，保持大便通暢，保持局部皮膚清潔、干燥，勤換衣褲，防止感染。病室應(yīng)避免直接當(dāng)風(fēng)，防止感受風(fēng)邪。2.保持良好的精神狀態(tài)，情緒開朗、心氣調(diào)和，并忌惱怒。保證充足睡眠。3.飲食宜清淡，多吃水果蔬菜，忌辛辣刺激、膏梁厚味之品，少食煎烤、油炸食物，禁煙酒。保持大便通暢。4.加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。三、難點(diǎn)分析濕瘡的反復(fù)性及瘙癢性,在治療方面是難點(diǎn)問題,針對(duì)這些難點(diǎn),主要需要中西醫(yī)結(jié)合治療,西醫(yī)極快控制病情，中醫(yī)調(diào)節(jié),另外患者需要配合飲食,可以達(dá)到避免復(fù)發(fā)的目的。四、療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈癥狀、皮損消失。好轉(zhuǎn)瘙癢明顯減輕,皮損消退≥60%。無效癥狀及皮損無明顯改變。療效評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：皮損結(jié)痂，疼痛消失，n≥95%。顯效：皮損大部分結(jié)痂，疼痛明顯減輕，n≥70%。有效：皮損部分結(jié)痂，疼痛減輕，70%＞n≥30%。無效：癥狀基本無變化，n＜30%。采用尼莫地平法計(jì)算：

療效指數(shù)（n)=療前積分-療后積分/療前積分×100%。評(píng)價(jià)方法

1.時(shí)間指標(biāo)：新丘皰疹/水泡停止出現(xiàn)時(shí)間（無新水皰出現(xiàn)的時(shí)間）、丘皰疹/水皰完全消退時(shí)間、開始結(jié)痂時(shí)間、全部結(jié)痂時(shí)間、開始脫痂時(shí)間、全部脫痂時(shí)間、疼痛開始減輕時(shí)間、疼痛完全消失時(shí)間。2.癥狀指標(biāo)

（1）丘皰疹/水皰

0分：無丘皰疹/水皰。

1分：丘皰疹/水泡數(shù)目﹤25個(gè)。

2分：丘皰疹/水皰25～50個(gè)。

3分：丘皰疹/水皰﹥50個(gè)。

（2）糜爛

0分：無糜爛。

1分：1～3處糜爛，或糜爛直徑﹤3mm。

2分：4～6處糜爛，或糜爛直徑5～10mm，中度滲出。

3分：﹥6處糜爛，或糜爛直徑﹥10mm，重度滲出。

（3）紅斑/水腫

0分：正常膚色。

1分：皮膚淡紅。

2分：皮膚潮紅，中度腫脹。

3分：明顯的潮紅、腫脹。

（4）疼痛程度：采用視覺模擬尺度評(píng)分法（Vsual

Analogue

Scale，VAS），即以長(zhǎng)度為10cm的尺標(biāo)兩端（0-10，每1cm代表1分）。

0為無痛，10為劇痛，分別代表最好和最差，讓患者取最能代表其疼痛程度的位置，醫(yī)生讀出分?jǐn)?shù)。

治療難點(diǎn)1.發(fā)病隱蔽，不易診斷

帶狀皰疹的病癥雖然表現(xiàn)在皮膚，但是其發(fā)病是由病毒侵犯神經(jīng)節(jié)而導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，且初期有較大的隱蔽性，僅表現(xiàn)為皰疹出現(xiàn)前有劇烈的神經(jīng)痛，從而極易被誤診為其他疾病，導(dǎo)致用藥失誤和治療不及時(shí)的延誤加重。2.病癥痊愈，遺留嚴(yán)重神經(jīng)痛

當(dāng)病毒侵犯神經(jīng)時(shí)，神經(jīng)炎性反應(yīng)后纖維化導(dǎo)致持續(xù)神經(jīng)痛，患者沿神經(jīng)支配皮膚區(qū)域出現(xiàn)自發(fā)性刀割樣或閃電樣發(fā)作痛，從發(fā)病就伴隨持續(xù)性燒灼痛，疼痛劇烈，而神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)如不采用有效的治療手段，在短期內(nèi)難以消除。老年體弱或淋巴瘤患者常有神經(jīng)痛后遺癥，有時(shí)可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。

3.治療周期長(zhǎng)，患者痛苦大

一般接受正規(guī)醫(yī)院專業(yè)治療后，帶狀皰疹一般極少復(fù)發(fā)，但是傳統(tǒng)單一治療方式，治療周期需要周4-6周的時(shí)間，而在這一過程中不乏其他原因引起患者病情遷延加重，或者因帶狀皰疹而誘發(fā)其他疾病，造成患者更大的痛苦。4.頭面部帶狀皰疹病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)面癱、甚則失明。處置措施1.發(fā)現(xiàn)