神經(jīng)源性腸功能障礙

神經(jīng)源性腸功能障礙定義神經(jīng)源性腸道功能障礙

(neurogenicboweldysfunction,NBD)是由于神經(jīng)損傷或出生缺陷而喪失或缺乏正常的腸道功能，其特點(diǎn)為無法控制糞便從身體排出病因脊髓損傷多發(fā)性硬化中風(fēng)帕金森病先天性疾病如脊柱裂、腦癱等臨床表現(xiàn)便秘大便失禁痔瘡腹脹SCI及NBD的流行病學(xué)狀況SCI發(fā)生率平均為10-40人／100萬人高達(dá)95%的患者出現(xiàn)便秘每年至少發(fā)生1次大便失禁者高達(dá)75%,每日發(fā)生者平均為5%生理學(xué)機(jī)制脊髓的介導(dǎo)下以及大腦的協(xié)調(diào)下完成糞便充滿直腸-牽張感受器被激活-向脊髓發(fā)放沖動(dòng)-興奮支配結(jié)直腸的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維-引起平滑肌收縮-將糞便推擠向肛門-感覺沖動(dòng)還上傳至大腦皮層-引起便意條件許可-結(jié)直腸收縮-肛門內(nèi)、外括約肌舒張-完成排便。條件不許可-大腦皮層發(fā)出沖動(dòng)-下行抑制脊髓腰骶部初級中樞-使肛門括約肌緊張、乙狀結(jié)腸舒張-排便反射被抑制病理生理機(jī)制便秘的病理生理機(jī)制是排便困難，腹部肌肉薄弱，直腸感覺受損和結(jié)腸通過時(shí)間延遲大便失禁的機(jī)制是肛門外括約肌收縮的缺乏或減弱，不受抑制的直腸收縮及直腸感覺受損SCI結(jié)腸運(yùn)動(dòng)減弱機(jī)制失去外在神經(jīng)支配后，結(jié)腸內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)形態(tài)發(fā)生巨大改變，表現(xiàn)為肌間神經(jīng)元損失、肌間神經(jīng)叢神經(jīng)纖維密度下降以及周圍Cajal間質(zhì)細(xì)胞被破壞分型

臨床上根據(jù)脊髓損傷水平分為兩種類型：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性NBD下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性NBD91.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性NBD又稱為反射性腸功能障礙多見于圓錐以上的脊髓損傷患者脊髓與結(jié)腸之間的反射弧沒中斷，保留了神經(jīng)反射調(diào)節(jié)功能交感神經(jīng)失去上位中樞的控制，對于腸道的抑制性作用增強(qiáng)，因此患者的直腸、肛管順應(yīng)性增加;其排便反射存在，可通過反射自動(dòng)排便，但缺乏高級中樞主動(dòng)控制能力，易出現(xiàn)大便失禁主要表現(xiàn)為機(jī)械性刺激結(jié)腸或直腸可誘發(fā)脊髓排便反射，但患者感受便意的能力下降；肛門括約肌的靜息張力增加，直腸肛門協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)受損，結(jié)腸通過時(shí)間延長，常導(dǎo)致患者便秘和腹脹當(dāng)病變發(fā)生在L2-L4節(jié)段，排便抑制受損，肛門內(nèi)、外括約肌均舒張，由結(jié)腸集團(tuán)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生排便即大便失禁2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性NBD又稱為弛緩性腸道功能障礙損傷部位為脊髓圓錐及馬尾（第1腰椎以下）排便反射弧被破壞副交感神經(jīng)對于腸道起興奮性作用，其損傷導(dǎo)致直腸順應(yīng)性下降，因此排便反射消失，易發(fā)生便秘12主要表現(xiàn)為脊髓排便反射消失，無便意；肛門括約肌靜息張力降低結(jié)腸運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間顯著延長，從而出現(xiàn)排便困難直腸肛門協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)受損，腹壓增加時(shí)會(huì)出現(xiàn)“漏糞”現(xiàn)象。NBD的診斷方法臨床病史問卷量表直腸肛管測壓腹部X光結(jié)腸通過時(shí)間測試等近年來的一些研究表明，B超、核磁共振等亦可為NBD的評估提供更加客觀精確的參考臨床病史評估NBD常用、簡便的方法包括排便頻率、糞便性狀、飲食等。缺點(diǎn)：過分依賴于患者的主觀癥狀。相當(dāng)多的患者對大便習(xí)慣的記憶不準(zhǔn)確，對診斷常起到誤導(dǎo)作用應(yīng)合理應(yīng)用腸道日記和結(jié)腸通過時(shí)間測試等更加客觀的證據(jù)來明確診斷。問卷最表評估NBD評分患者總體印象－嚴(yán)重度(patientglobalimpressionofseverity,PGI-S)評分布里斯托大便分類法便秘評估量表(constipationassessmentscale,CAS)便秘患者生存質(zhì)量自評量表(patientassessmenofconstipationqualityoflifescale,PAC-QOL)等NBD評分Krogh等于2006年制定的基于癥狀來評價(jià)NBD的問卷，其有效性及可重復(fù)性均已得到有力的證明。該問卷被廣泛應(yīng)用千臨床上對于脊髓損傷后NBD的評估以及衡量各種治療措施對于腸道功能障礙的改善效果。評分標(biāo)準(zhǔn)該問卷包括10項(xiàng)問題，總分47分

0-6分為腸道功能障礙非常輕微7-9分為輕度腸道功能障礙10-13分為中度腸道功能障礙14分及以上則為重度腸道功能障礙NBDscore直腸肛管測壓該項(xiàng)技術(shù)安全、無創(chuàng)、客觀，被廣泛應(yīng)用于各種肛腸疾病，是評估肛門括約肌功能和肛門直腸協(xié)調(diào)性的常用檢測方法與正常人相比，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性NBD患者的肛管靜息壓下降，而下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性NBD患者的肛管收縮壓下降，且此2類患者的直腸肛門抑制反射的下降幅度均比正常人大影像學(xué)檢查腹部平片結(jié)腸通過時(shí)間是評估脊髓損傷患者結(jié)腸動(dòng)力的客觀指標(biāo)之一通過單純腹部平片測定Starreveld評分可評估脊髓損傷患者腸道功能Starreveldscorestarrevd評分量化了四個(gè)不同腸段(升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸)的糞便量每段腸段糞便淤滯評分如下:無糞便(1)少量糞便(2)中度糞便淤滯(3)重度糞便淤滯(4)最低分為4分，最高分為16分B超使用超聲測量直腸直徑和面積有助于對NBD進(jìn)行分類使用超聲協(xié)助診斷NBD具有無創(chuàng)、可動(dòng)態(tài)監(jiān)測等優(yōu)點(diǎn)但目前未形成明確的標(biāo)準(zhǔn)，尚需相關(guān)研究予以完善以便對臨床醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)MRI常規(guī)的3T磁共振－排糞造影術(shù)可作為一種安全無創(chuàng)的脊髓損傷NBD診斷評估方法通過可視化測量排便過程中肛門直腸角、肛門直腸下降度以及盆底薄弱度等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化過程，為NBD患者的診斷提供客觀的依據(jù)，并對個(gè)性化治療方案的選擇具有重要的參考價(jià)值缺點(diǎn)：耗時(shí)過長（壓瘡風(fēng)險(xiǎn)）康復(fù)治療根據(jù)評定結(jié)果及早制定一個(gè)綜合性的、個(gè)體化的腸道管理方案目標(biāo)：降低便秘或者大便失禁的發(fā)生率降低對藥物的依賴性幫助患者建立胃結(jié)腸反射、直結(jié)腸反射、直腸肛門反射使大部分患者在廁所、便器上利用重力和自然排便的機(jī)制獨(dú)立完成排便具體治療方法如下1、定時(shí)排便制度2、促進(jìn)直結(jié)腸反射的建立3、腹部按摩4、排便體位5、飲食管理6、灌腸7、Brindley型骶神經(jīng)前根（S1～S4）刺激8、藥物治療9、外科治療10、其他治療措施1.定時(shí)排便制度參照患者既往的習(xí)慣安排排便時(shí)間養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣通過訓(xùn)練逐步建立排便反射也可每日早餐后進(jìn)行排便，因?yàn)榇藭r(shí)胃結(jié)腸反射最強(qiáng)。排便前可先喝一杯熱飲。熱飲可促進(jìn)胃結(jié)腸反射,促使糞便向肛門移動(dòng)。餐后或給予熱飲后45min可開始排便2.促進(jìn)直結(jié)腸反射的建立手指直腸刺激可緩解神經(jīng)肌肉痙攣，誘發(fā)直腸肛門反射，促進(jìn)結(jié)腸尤其是降結(jié)腸的蠕動(dòng)具體操作:食指或中指戴指套，涂潤滑油，緩緩插入直腸在不損傷直腸粘膜前提下，沿直腸壁做環(huán)形運(yùn)動(dòng)并緩慢牽伸肛管，誘導(dǎo)排便反射。刺激時(shí)間：持續(xù)1分鐘/次，間隔2分鐘可再次進(jìn)行3.腹部按摩作用能增強(qiáng)直腸蠕動(dòng)動(dòng)力縮短結(jié)腸通過時(shí)間促進(jìn)感覺反饋傳入和傳出減輕腹脹，增加每周的大便次數(shù)方法可從盲腸部位開始，順著結(jié)腸的走行，沿順時(shí)針方向走行，每天至少15分鐘4.排便體位可采用使肛門直腸角增大的體位，即蹲位或者坐位此時(shí)重力作用可使大便易于通過也易于增加腹壓，有益于提高患者自尊、減少護(hù)理工作量、減輕心臟負(fù)擔(dān)；若不能取蹲、坐位，則以左側(cè)臥位較好4.排便體位脊髓損傷的患者可使用輔助裝置協(xié)助排便輔助裝置包括：站立臺(tái)和改良馬桶站立臺(tái)可減輕脊髓損傷患者的便秘；如果使用具有視覺反饋裝置的改良沖水馬桶裝置可以顯著減少排便的護(hù)理時(shí)間325.飲食管理增加水、脂肪、高纖維素食品的攝入纖維素可使大便維持一定體積并成形，每天攝入量為15g/d脂肪可使大便柔滑，并刺激腸平滑肌使腸蠕動(dòng)加快水能使大便軟化并加快其在腸道內(nèi)傳輸時(shí)間，每天2-3L為宜，橘子汁、檸檬汁等可促進(jìn)腸蠕動(dòng)單純增加膳食纖維對提高直腸管理的療效意義不大5.飲食管理飲食需避免刺激性食物可適量攝入親水性食物，從而增加糞便容積和流動(dòng)次性，縮短結(jié)腸通過時(shí)間也可攝人適量的液體(不含酒精、咖啡、利尿劑等)6.灌腸小劑量藥物灌腸15分鐘后即會(huì)出現(xiàn)腸蠕動(dòng)可減少自主神經(jīng)過反射的發(fā)生適用T6以上的SCI患者灌腸后痔的發(fā)生率較高經(jīng)常灌腸可導(dǎo)致灌腸依賴、腸穿孔、結(jié)腸炎、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)6.灌腸利用具有節(jié)制功能的導(dǎo)管裝置進(jìn)行灌腸，可增強(qiáng)排便控制能力，提高生活質(zhì)量具體操作為：將導(dǎo)管插入直腸，在給藥時(shí)在肛門附近利用氣囊固定導(dǎo)管使其不易脫出，給藥結(jié)束后放氣囊，將導(dǎo)管拔出7.Brindley型骶神經(jīng)前根（S1～S4）刺激該刺激器除了誘發(fā)排尿反射外，尚可用于誘發(fā)排便刺激時(shí)，直腸和括約肌同時(shí)收縮停止刺激后肛門外括約肌立即舒張，而直腸則緩慢松弛，引起自發(fā)性排便8.藥物治療新斯的明：有效促進(jìn)神經(jīng)源性腸道患者腸道蠕動(dòng)主要作用于副交感神經(jīng)而增加對結(jié)腸的副交感神經(jīng)沖動(dòng)的傳入西沙比利：可減少神經(jīng)源性腸道的便秘，縮短傳輸時(shí)間長期使用者要警惕發(fā)生心律失常8.藥物治療口服緩瀉劑：軟化糞便，刺激腸蠕動(dòng)，如：車前子、硫酸鎂、乳果糖、酚酞、番瀉葉、麻仁丸等長期應(yīng)用可誘發(fā)或加重便秘，并產(chǎn)生依賴直腸栓劑：甘油栓劑、及開塞露等可潤滑