腎內科公休座談會血液透析常見并發(fā)癥

腎內科6月份公休會

主講人：本次公休座談會主題內容一、血液透析常見并發(fā)癥二、收集意見和建議。一、血液透析的并發(fā)癥

血液透析并發(fā)癥包括急性并發(fā)癥與遠期并發(fā)癥。急性并發(fā)癥是指在透析過程中發(fā)生的并發(fā)癥，發(fā)生快，病情重，需急診處理；遠期并發(fā)癥是血液在透析相當長一段時間后發(fā)生的并發(fā)癥，血起病緩慢，但病情重，危害更大，需加強防治。急性并發(fā)癥1.首次使用綜合征過敏反應型（A型）：多發(fā)生于透析開始后數(shù)分鐘至30分鐘，可有灼熱，呼吸困難、窒息瀕死感、瘙癢、蕁痳診、腹部絞痛。發(fā)現(xiàn)此反應立即停止透析，給予抗過敏常規(guī)處理，勿將管道及透析器內血液回輸體內。非特異性型（B型）常發(fā)生于透析開始數(shù)分鐘至1小時，主要表現(xiàn)為胸痛和背痛，須注意與心絞痛鑒別。可能與補體活化有關。處理原則為：加強觀察，可繼續(xù)行血液透析，給予吸氧及對癥治療。2.失衡綜合癥：是由于透析過程中血液中的溶質濃度極速降低，使血液和腦組織間透壓差所致。高效能透析器的使用、超濾量過大、過快等都是促成失衡綜合癥的因素。失衡綜合癥輕者有頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐和肌肉痙攣，重者可發(fā)生定向障礙，癲癇及昏迷，常伴有腦電圖改變。這些癥狀可在30分鐘內消失，對輕者可采用高滲鹽水或高滲葡萄糖液靜脈注射。對長期透析患者則應適當提高透析液鈉濃度進行預防。3.透析低血壓：多發(fā)生于超濾量過度，血容量不足，應用降壓藥物，使用醋酸鹽透析，透析過程進食等情況。臨時處理可停止超濾或降低超濾速度，將患者放置頭低腳高位，減慢血流速度，靜脈注射生理鹽水。4.透析中高血壓：多由于水鈉潴留、容量控制不當或腎素血管緊張素升高等原因引起，重時可靜脈滴注硝普鈉等藥物治療。5心律失常：發(fā)生原因主要有冠心病、心力衰竭、電解質紊亂、尿毒癥心肌病、貧血和低氧血癥。多由于血清鉀、鈣的變化所致。部分患者是由于透析血壓下降，冠脈循環(huán)血量減少所致。6發(fā)熱：多由于致熱源反應或感染所引起。透析開始后立即出現(xiàn)為管道污染，1小時出現(xiàn)為致熱源反應，可給予地塞米松5mg靜脈滴注，異嗪25mg肌肉注射。7肌肉痙攣：多由于低血壓、超濾過度、患者透析后體重低于干體重或低鈉透析所引起。8溶血:與透析液溫度過高、因濃縮透析液與透析用水配比不當導致電導度過低而引起低滲血癥。表現(xiàn)為靜脈血路中血液呈葡萄酒色，患者出現(xiàn)胸痛，氣短，背痛，紅細胞壓積下降，血漿變?yōu)榉奂t色。一旦發(fā)生立即停止透析夾閉管路，不回血，以免發(fā)生高血鉀。預防及處理1.血液透析管路脫落易引起失血甚至休克，固定管路時，應留給患者活動的余地。2.空氣栓塞患者可出現(xiàn)胸痛、咳簌，呼吸困難甚至死亡，一旦發(fā)生應立即夾閉管路，停血泵，使患者采取左側臥位，頭胸朝下，吸氧，必要時進行高壓氧治療。3.透析膜破裂會導致透析器漏血，須立即更換新透析器或終止血液透析4.管道或透析器內凝血當患者低血壓時間過長、血流緩慢或肝素化不足時，靜脈端驅氣器中會有纖維素析出，而漸漸發(fā)生血液凝固。1、電解質酸堿代謝紊亂：尿毒癥患者由于腎臟泌酸減少，機體常處于代謝性酸中毒狀態(tài)。高鉀血癥是服用ACEI的透析患者主要不良反應，用藥時鉀的攝入和監(jiān)測血鉀。遠期并發(fā)癥2心血管系統(tǒng)并發(fā)癥a.透析低血壓常發(fā)生于透析多年的患者，透析過程中收縮壓通常不超過100mmHg，發(fā)生率為5%--10%。高齡，超濾量過多，醋酸鹽透析液，透析液溫度較高，透析膜生物相容性差，高磷血癥及擴血管藥物的應用是其發(fā)生的誘因。

b.心力腎衰竭原因包括貧血、糖耐量異常，高血壓和低血壓，容量負荷過度，動靜脈內瘺術，供養(yǎng)和代謝異常等。c.透析高血壓產(chǎn)生透析高血壓的原因包括容量負荷增加、心搏出量增加、腎素血管緊張素系統(tǒng)激活、交感神經(jīng)活性亢進、促紅細胞生成素（EPO）的副作用甲狀旁腺激素（PTH）分泌過多等。對紅細胞壓積上升過快的透析高血壓患者，應減少EPO的用量以避免帶來的血液粘稠度和外周血管阻力增加，達到血紅蛋白靶目標的患者應改為維持劑量皮下注射，對藥物難以控制的頑固性高血壓，可考慮雙腎切除。d.心律失常維持性透析患者發(fā)生心律失常的原因很多，包括冠心病、心力衰竭、心包炎、嚴重貧血、電解質異常、酸堿平衡紊亂，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等。3血液系統(tǒng)并發(fā)癥：1、出凝血異常尿毒癥患者由于血管性假血友病因子與血小板糖蛋白功能異常、血小板功能異常、使用抗凝劑等因素，常可發(fā)生出血。2、貧血維持性血液透析患者由于促紅細胞生成素合成減少、貧血、營養(yǎng)缺乏、血漿中存在紅細胞生長抑制因子等因素，可發(fā)生不同程度貧血。其中促紅細胞生成素有凝血亢進，高血鉀、高血壓、驚厥發(fā)作等不良反應，應注意及早發(fā)現(xiàn)及防治。3、免疫力低下患者可出現(xiàn)粒細胞、單核細胞、淋巴細胞功能受抑，免疫力低下，好發(fā)感染。4、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。5、骨病和甲狀旁腺功能亢進6、代謝異常和營養(yǎng)不良維持性血液透析患者由于蛋白合成障礙和氨基酸從透析液中丟失，常處于負氮平衡?；颊哌€可出現(xiàn)脂質代謝紊亂。7、透析相關淀粉樣變（DRA）是長期血液透析患者最常見的、致殘性并發(fā)癥。在維持性血液透析超過5年的0歲以上患者中，約60%患者存在DRA的臨床或病理學證據(jù)，超過10年的幾乎100%發(fā)生DRA。淀粉樣沉積主要發(fā)生于骨關節(jié)及其周圍軟組織，導致腕管綜合癥、慢性關節(jié)病，最近也有沉積胸膜的報道。目前大多數(shù)學者認為，血液透析患者治療時間的長短