第八章口腔頜面外科學(xué)考試重點(diǎn)總結(jié)

第八章口腔頜面外科學(xué)考試重點(diǎn)總結(jié)涉及科目---齲病、硬組織非齲性疾病、牙髓病和根尖周病---黏膜、預(yù)防、修復(fù)---口外---臨床檢查和基本操作---麻醉---牙及牙槽外科---感染、損傷、腫瘤考查特點(diǎn)---與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試類似，簡(jiǎn)單記憶及中等病例一、口腔頜面外科臨床檢查與基本操作----重點(diǎn)概況1.口腔頜面外科檢查口腔檢查、頜面部檢查、頸部檢查、唾液腺檢查、關(guān)節(jié)檢查頜面部檢查頜面部檢查診斷特點(diǎn)腦脊液鼻漏---前顱底骨折腦脊液耳漏---中顱底腭裂語(yǔ)音----腭裂含橄欖語(yǔ)音---舌根部腫塊吹風(fēng)樣雜音---動(dòng)靜脈畸形關(guān)節(jié)區(qū)彈響----顳下頜關(guān)節(jié)紊亂捻發(fā)音---盧希維德咽峽炎波動(dòng)感---膿腫乒乓感---頜骨囊腫體位試驗(yàn)陽(yáng)性---靜脈畸形透光試驗(yàn)陽(yáng)性---囊性水瘤唾液腺檢查顳下頜關(guān)節(jié)檢查面形及關(guān)節(jié)動(dòng)度檢查---髁突動(dòng)度檢查咀嚼肌檢查---疼痛感--顳肌前份/翼外肌下頭/翼內(nèi)肌下部下頜運(yùn)動(dòng)檢查---聲音--疼痛--偏斜--受限頸部檢查---淋巴結(jié)檢查體位檢查者---位于患者右后方或右前檢查順序水平---枕-耳后-耳前-腮-頰-下頜下-頦下垂直---順胸鎖乳突肌前后緣--頸前后三角--鎖骨上窩頸淋巴結(jié)分組頦下/下頜下（I）---頦下、下頜下三角頸深上（II）---顱底-頸動(dòng)脈分叉頸深中（III）---頸動(dòng)脈分叉-肩胛與頸內(nèi)靜脈交叉頸深下（IV）---肩胛舌骨肌-鎖骨頸后三角（V）---頸后三角區(qū)頸前間隙（VI）---氣管前、旁及甲狀腺周圍2》輔助檢查--穿刺檢查適用于有波動(dòng)感或非實(shí)質(zhì)性含液體的腫塊適應(yīng)癥--膿腫，血腫，囊腫、脈管畸形、腫瘤禁忌癥--頸動(dòng)脈體瘤或動(dòng)脈瘤--惡性黑色素瘤細(xì)針吸取活檢--唾液腺或某些深部腫瘤（只能定性）活組織檢查影像學(xué)檢查MRI----腫瘤、顳下頜關(guān)節(jié)--無創(chuàng)、軟組織顯影優(yōu)于CTDSA----頜面頸部血管，動(dòng)靜脈瘺及血運(yùn)豐富的良、惡性腫瘤放射性核素檢查---唾液腺、骨組織疾病ECT---口腔頜面部腫瘤的骨轉(zhuǎn)移和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲----唾液腺、下頜下和頸部腫塊---占位性病變，囊性或?qū)嵭訶線----牙體、牙髓、牙周及頜骨病變CT----頜面部腫瘤，特別是面深部腫瘤的早期診斷二、消毒與滅菌1.器械、敷料消毒（物理＋化學(xué)）干熱滅菌法---電熱或紅外線烤箱高熱烘烤進(jìn)行滅菌---玻璃、陶瓷、不宜用高壓蒸汽滅菌的（明膠海綿、凡士林、各種粉劑）---160℃（120min）-180℃（60min）射線滅菌法---輻射法--不耐熱但對(duì)光穩(wěn)定---藥品、包裝材料、器具、機(jī)械等---紫外線法--空氣、表面—即環(huán)境滅菌或器具滅菌---微波--利用微波產(chǎn)生的熱殺滅微生物化學(xué)消毒法戊二醛--廣譜，多種醫(yī)療器械的消毒—2%--無色/無刺激/腐蝕小乙醇--不進(jìn)入無菌組織的器械（70-80%-30min）碘伏（1-2mg/ml-1-2h）甲醛（10%-60-120min）-過氧乙酸/含氯消毒劑2.手術(shù)區(qū)域消毒3.術(shù)區(qū)無菌巾、單鋪放除門診口腔內(nèi)小手術(shù)外，消毒前帶帽，消毒后無菌巾包頭無菌巾包頭---將頭和面上包于無菌巾內(nèi)手術(shù)野鋪巾---孔巾---對(duì)準(zhǔn)術(shù)區(qū)頭部遮蓋頸部---三角形--口腔、鼻、唇、及頰部手術(shù)---四邊形--腮腺區(qū)、下頜下區(qū)、頸部及多部位大手術(shù)三、手術(shù)基本操作止血---壓迫-結(jié)扎-藥物---電凝（縮時(shí)/減結(jié)-瘢痕切除）---低溫（體溫＜32℃)---降壓（收縮壓＜80--30min，心血管疾病禁用）組織分離--銳分-精細(xì)的層次解剖或分離瘢痕，損傷小，直視下--鈍分-層次不清且神經(jīng)血管較多，損傷大，非直視打結(jié)---方結(jié)、外科結(jié)---常用的結(jié)形態(tài)---三重結(jié)口內(nèi)常用---收緊結(jié)扣三點(diǎn)一線--線交叉或手交叉順結(jié)---線結(jié)偏向一側(cè)，牙齦黏膜尤其需要---組織內(nèi)1mm---血管或肌肉結(jié)扎3～4mm--皮膚黏膜縫合5mm4.創(chuàng)口處理5.繃帶包扎遮蓋（保創(chuàng)/防染/避損）壓迫（止血消腫）嚴(yán)密穩(wěn)定舒適美觀清潔壓力均勻，富有彈性松緊適度，利于引流消滅死腔，防止出血經(jīng)常檢查，及時(shí)更換常用繃帶交叉十字繃帶--耳前后、腮腺區(qū)、下頜下、頦下、上頸部包扎單眼繃帶--上頜骨、面頰部包扎頭部繃帶--頭皮部手術(shù)巴唐繃帶--固定下頜骨二、口腔頜面外科麻醉、鎮(zhèn)痛----重點(diǎn)概況1.局麻---麻醉藥物局麻藥的特點(diǎn)（普魯/丁卡因---酯類）普魯卡因：毒副小，穿透差，不被吸收--不適表麻利多卡因---口腔最常用（局麻、關(guān)節(jié)、神經(jīng)）---毒性較大、穿透較強(qiáng)--適合表麻---抗室性心律失常---心律失常病人首選---阻滯濃度1%-2%，一次最大劑量4.4mg/Kg丁卡因---毒性最強(qiáng)穿透力強(qiáng)--主要用于表麻布比卡因----麻醉維持時(shí)間最長(zhǎng)---用于費(fèi)時(shí)較久手術(shù)腎上腺素---縮血管--緩吸/降毒/延時(shí)/術(shù)清---甲亢、妊娠期拔牙時(shí)，局麻藥禁止加入腎上腺素---含量1：50000-200000---最大量--健康20ml（0.2mg）--心血管4ml（0.04mg）【總結(jié)】成分--酰胺---利多/布比/碧蘭脂類----普魯丁毒副↑--穿透擴(kuò)散↑--表麻能力↑----普利得（plead）普利得，必勝不？（碧腎布）2.局麻---麻醉方法表麻--應(yīng)用--表淺黏膜下膿腫切開--松動(dòng)乳牙--氣管插管--藥物--2%-5%利多卡因或0.25%-0.5%丁卡因骨膜上注射---注射點(diǎn)--前庭溝牙根尖部骨膜淺面，黏膜緊繃---應(yīng)用---上頜及下頜前份牙及牙槽突手術(shù)牙周膜注射---注射點(diǎn)--牙齒近中和遠(yuǎn)中牙周膜--特點(diǎn)--比較痛，適用血友病及有出血傾向計(jì)算機(jī)控制局部麻醉--減少痛感和組織反應(yīng)口內(nèi)阻滯麻醉--神經(jīng)干或其主要分支附近--阻止刺激傳入--無痛下頜下頜神經(jīng)/下牙槽神經(jīng)上牙槽后神經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)--上頜第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)根部前庭溝，進(jìn)針方向--頭微仰，半張口，針與牙長(zhǎng)軸40°,上后內(nèi)，麻醉效果--678（除上6近頰根）、牙槽突及頰側(cè)軟組織、上頜結(jié)節(jié)麻醉并發(fā)癥--血腫眶下神經(jīng)阻滯進(jìn)針方向--與上頜中線呈45°,上后外進(jìn)針量--1ml進(jìn)針方向--與皮膚呈45°,上后外進(jìn)針量--1.5cm，1ml麻醉效果---12345、唇頰側(cè)牙槽骨、骨膜，牙齦及黏膜---下眼瞼、眶下區(qū)、上唇，鼻--唇腭裂手術(shù)麻醉并發(fā)癥---損傷眼球、血腫腭前神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)針點(diǎn)--上頜第三磨牙腭側(cè)齦緣至腭中線連線的中外1/3交界處--上頜第三磨牙腭側(cè)齦緣至腭中線弓形凹面連線中點(diǎn)進(jìn)針方向--大張口60°--后上方進(jìn)針量--0.3-0.5ml麻醉并發(fā)癥--惡心嘔吐鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)針點(diǎn)--切牙乳頭側(cè)緣（尖牙連線與腭中線連線交點(diǎn)）進(jìn)針方向--擺向中線，與中切牙長(zhǎng)軸平行--后上方進(jìn)針量--深0.5cm--0.25-0.5ml麻醉范圍--123、腭側(cè)黏骨膜及牙槽骨麻醉注意事項(xiàng)--3腭側(cè)遠(yuǎn)中組織不能完全麻醉下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉（一針三麻醉）進(jìn)針點(diǎn)---頰脂墊尖＝翼下頜皺襞中點(diǎn)外側(cè)3-4mm進(jìn)針方向---對(duì)側(cè)45之間，與中線呈45°角，注射針高于下頜牙（牙合）面1cm并與之平行。進(jìn)針體位---大張口，下頜牙（牙合）面與地面平行進(jìn)針量---2.5cm--1-1.5ml麻醉范圍---12345678牙、牙周膜、下頜骨---12345唇頰側(cè)牙齦、黏骨膜、下唇并發(fā)癥---翼下頜間隙感染下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉失敗原因1.下頜支的寬度大，孔到前緣距離大，增加進(jìn)針深度2.下頜骨弓越寬，往對(duì)側(cè)磨牙區(qū)推移，避開內(nèi)斜嵴阻擋3.下頜角角度大，下頜孔位置變高，進(jìn)針點(diǎn)上移【總結(jié)】支寬加深--弓寬后推--角大上移頦神經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)--5根尖前庭溝處進(jìn)針方向--前內(nèi)下【總結(jié)】進(jìn)針方向頦前內(nèi)下結(jié)后內(nèi)上【總結(jié)】上3--神經(jīng)交叉多，最好浸潤(rùn)上45--頰腭側(cè)浸潤(rùn)上6--上頜結(jié)節(jié)＋腭大孔＋近頰浸潤(rùn)下1--下牙槽舌神經(jīng)＋局部浸潤(rùn)3.局麻并發(fā)癥即刻反應(yīng)—驚厥、昏迷、呼吸心跳驟停。多數(shù)病人主要出現(xiàn)心慌、氣悶、全身發(fā)麻、手麻、四肢無力、機(jī)理：變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致大量血管活性物質(zhì)的釋放，使血管通透性增加，最終出現(xiàn)心血管、神經(jīng)及呼吸系重癥---吸氧、腎上腺素、地西泮（安定）、心肺復(fù)蘇【總結(jié)】輕癥葡萄異丙糖皮質(zhì)重癥腎上安定心復(fù)蘇貧血的病人對(duì)麻醉藥耐受力低。表現(xiàn)：興奮型---煩躁不安、多語(yǔ)、顫抖、惡心、嘔吐。抑制型---上述癥狀多不明顯，迅速出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、血壓下降、神智不清，隨即呼吸、心跳停止。機(jī)理：局麻藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用是先興奮后抑制。中樞抑制性神經(jīng)元對(duì)局麻藥比較敏感，局麻藥對(duì)心肌細(xì)胞膜具有膜穩(wěn)定作用，吸收后可降低心肌興奮性使小動(dòng)脈擴(kuò)張，血壓下降。重癥---給氧、補(bǔ)液、抗驚厥、激素、升壓藥。利多卡因如控制不好用量及注射速度很容易出現(xiàn)中毒。3>暈厥：一時(shí)性的中樞缺血導(dǎo)致的突發(fā)的暫時(shí)的意識(shí)喪失，一般由恐懼、饑餓、疲勞、疼痛等導(dǎo)致。血壓，血容量再分配失敗，從而大腦得不到最低限度供應(yīng)出現(xiàn)意識(shí)障礙。4>休克：同樣為急性循環(huán)障礙，但是發(fā)生速度較暈厥緩慢，四肢和內(nèi)臟血管代償性收縮，血壓相對(duì)維持，血容量重新分配，使急需氧和血供的心腦相對(duì)獲得的多些，從而意識(shí)未出現(xiàn)障礙。5>感染：注射針被污染，注射區(qū)未消毒---顳下、翼下頜、咽旁間隙7>暫時(shí)性面癱：麻藥注入腮腺內(nèi)8>暫時(shí)性牙關(guān)緊閉：麻藥注入咬肌或翼內(nèi)肌9>暫時(shí)性復(fù)視：下牙槽神經(jīng)阻滯，經(jīng)血入眶10>Horner征：頸深神經(jīng)麻醉--交感神經(jīng)麻痹眼小孔小眼瞼垂，面紅耳紅鼻腔塞4.全麻鎮(zhèn)靜全麻后處理--維持呼吸道暢通--觀察患者意識(shí)狀態(tài)--注意藥物抑制作用--手術(shù)失血多（以測(cè)定中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)血）--及時(shí)清除口腔異物三、牙及牙槽外科1）拔牙禁忌證及與系統(tǒng)疾病的關(guān)系（必考）1>心臟?。航跁壕彴窝?）心臟病合并高血壓，血壓≥180/100mmHg，且未控制。6）三度或二度II型房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、阿斯綜合征暫時(shí)性菌血癥√先天性心臟病、風(fēng)濕熱引起瓣膜損害、曾作過心臟修補(bǔ)手術(shù)的患者，在有菌血癥發(fā)生時(shí)，皆有導(dǎo)致細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的可能√是綠色鏈球菌（甲型溶血性鏈球菌）菌血癥√青霉素是預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的首選藥物√預(yù)防性使用抗生素是心瓣膜病（風(fēng)濕性心臟?。┗颊呓邮芸谇皇中g(shù)前所必須的霉素者不可用該藥預(yù)防【總結(jié)】心臟病禁忌半年心絞痛合并高血壓心臟瓣膜病甲溶是主因多牙同時(shí)拔心衰律不齊二三傳導(dǎo)阻首選青霉素兩周不用藥1）靜息脈搏＜100次/分，基礎(chǔ)代謝率+20%以下2）術(shù)前應(yīng)消除患者緊張、焦慮情緒，麻藥中勿加腎上腺素，術(shù)前后加強(qiáng)抗感染。血肌酐＜132.6umol/L（1.5mg/dl）術(shù)后加強(qiáng)抗感染2）慢性腎衰接受透析，完成一次透析后拔除，避免加重腎負(fù)擔(dān)的藥物4>肝炎1）急性肝炎期間不應(yīng)拔牙；3）注意防止醫(yī)源性交叉感染，尤其是乙肝以及丙肝5>高血壓以下情況拔牙禁忌證或暫緩拔牙1）血壓＞180/100mmHg。2）高血壓患者有頭痛、頭暈癥狀的。3）高血壓患者血壓在既往最高水平的。4）高血壓患者血壓近期波動(dòng)較大的。6>糖尿病1）空腹血糖＜8.88mmol/L，無酸中毒癥狀，可拔牙。3）術(shù)前后預(yù)防使用抗生素。7>血液病血細(xì)胞比容>30%，老年>100g/L（4）凝血因子Ⅷ減少---血友?。喊窝阑蛐∈中g(shù)>30%，大手術(shù)>60%（5）白血病---造血組織的惡性疾病---急性期禁忌---慢性粒細(xì)胞白血病---穩(wěn)定期拔牙抗感染及出血（6）造血系統(tǒng)疾病患者處理2）有出血傾向或抗感染能力低下，應(yīng)視為拔牙禁忌癥。縫合牙齦，拔牙創(chuàng)填塞止血藥物，術(shù)前術(shù)后預(yù)防性抗感染8>感染急性期--拔牙禁忌癥或暫緩拔牙：①?gòu)?fù)雜阻生牙拔除②腐敗壞死性齦炎、急性傳染性口炎③急性炎癥伴有尚未得到控制的蜂窩織炎9>月經(jīng)期簡(jiǎn)單牙可以拔除，應(yīng)防止出血1）可拔除：必須拔除的牙在健康正常妊娠期間都可進(jìn)行2）妊娠期4、5、6個(gè)月期間安全。3）麻藥不加腎上腺素。①如牙位于惡性腫瘤中或已被腫瘤累及，單純拔牙可能激惹腫瘤并引起擴(kuò)散，應(yīng)視為禁忌。②對(duì)位于放療區(qū)內(nèi)的患牙拔除，應(yīng)持慎重態(tài)度。③在放療后3～5年內(nèi)不應(yīng)拔牙，否則可引起放射性骨壞死?！究偨Y(jié)】腎病---50%、132.6高血壓---180/100糖尿病---8.88出血性疾病---白血病—急性期禁忌---血友病---30%---60%---貧血—80、30%---白細(xì)胞減少癥---1×109/L---原發(fā)性血小板減少性紫癜—50×109--100×109拔牙前后須服用抗生素的全身疾病心血管瓣膜受損類疾病造血系統(tǒng)疾病拔牙后須注意出血的全身疾病造血系統(tǒng)疾病高血壓月經(jīng)期肝炎糖尿病長(zhǎng)期服用抗凝藥拔牙禁止加入腎上腺素的疾病喙+關(guān)節(jié)+手柄=牙鉗2》牙鉗的使用注意事項(xiàng)平行，頸下，緊貼、保護(hù)3》牙鉗的力量搖動(dòng)、扭轉(zhuǎn)、牽引創(chuàng)傷最小，拔牙首選刃+桿+柄=牙挺2》牙挺的原理杠桿、楔、輪軸3》牙挺的使用注意事項(xiàng)4》應(yīng)用--牢固或無法直接夾持的患牙--對(duì)牙槽突創(chuàng)傷大，與牙鉗配合使用--水平--軸角切入，牙槽突頂支點(diǎn)--垂直--近中切入，牙槽中隔支點(diǎn)（常用于拔除阻生智齒）1》刮匙應(yīng)用--探查--搔刮（肉芽/囊腫/殘片）--上頜磨牙拔出后，避免使用過大向上的力量3》微創(chuàng)拔牙器械應(yīng)用--單個(gè)牙根的拔除，特別是前牙和前磨牙2.拔牙中2.挺松牙齒（牢固/死牙/殘冠）3.安放拔牙鉗4.患牙脫位5.拔除牙的檢查及拔牙創(chuàng)的處理①牙脫位后檢查牙根是否完整③刮牙槽窩，去除炎癥肉芽④牙槽窩復(fù)位⑤去除過高的牙槽中隔、骨嵴⑥撕裂牙齦縫合2）扭轉(zhuǎn)幅度要小：上頜2.3，下頜3.4；）：3）牙根拔除術(shù)2.病員體質(zhì)弱且掏根手術(shù)復(fù)雜時(shí)，可延期取3.可能引起神經(jīng)損傷、上頜竇穿孔等并發(fā)癥可不取2》各種牙根拔除方法的使用指征根鉗---單根，斷根高于牙槽窩牙挺---單根，斷根低于牙槽窩，從高處楔入根尖挺---單根根尖（探針或根管擴(kuò)大器）翻瓣去骨（氣鉆）--任何根鉗牙挺不能拔除的斷根均可上頜竇取斷根--翻瓣去骨+竇腔沖洗--內(nèi)窺鏡取根（上6腭根，上7近中頰根）4）阻生齒拔除術(shù)2.根部阻力----牙根周圍骨組織---拔牙需要克服的主要阻力---分根、去骨、增隙3.鄰牙阻力---分冠、去骨5）埋伏牙拔除術(shù)CB-CT是比較理想判定埋伏牙位置的技術(shù)6）術(shù)中并發(fā)癥情況分類3.拔牙后2）拔牙窩愈合過程3～4d--20d---成熟結(jié)締組織形成3～4d--1m---牙齦向血凝塊爬行3m---完全形成骨組織---可見到牙槽窩影像1.牙槽骨無血凝塊----拔牙創(chuàng)的愈合從拔牙窩底及骨壁生長(zhǎng)肉芽組織開始，----愈合延遲2.牙鉗創(chuàng)傷小，拔牙窩愈合正常，牙挺創(chuàng)傷大，愈合延遲3.頰側(cè)骨尖---頰側(cè)骨板薄，改建較舌側(cè)活躍4.拔牙窩愈合牙槽突改建----頰舌側(cè)均吸收，頰側(cè)更明顯----寬度的喪失>高度----翻瓣影響骨膜下成骨，加重術(shù)后骨吸收牙槽外科1.牙槽突修整術(shù)--矯正影響就位的畸形---去除牙槽突突出尖嵴防止疼痛--去除骨結(jié)節(jié)與倒凹----矯正上前牙槽突的前突2）時(shí)間----拔牙后2-3個(gè)月----拔牙時(shí)即發(fā)現(xiàn)有明顯骨突者，應(yīng)在拔牙同時(shí)修整3）牙槽突修整術(shù)2.腭隆突修整術(shù)----中線切開，前后松弛----十字分割3.下頜隆突修整術(shù)--舌側(cè)牙齦緣切開，不減張--骨質(zhì)層疊排列，易整塊鑿除4.上頜結(jié)節(jié)肥大修整術(shù)--纖維結(jié)締組織肥厚---牙槽嵴頂入路--無肥厚--頰側(cè)水平切口，兩側(cè)附加切口達(dá)牙槽嵴頂5.舌系帶矯正----舌不能自由前伸，勉強(qiáng)前伸W型先天性舌系帶2歲左右為宜----切開后舌尖可以抵到上前牙舌面----注意導(dǎo)管及舌下肉阜7.口腔上頜竇瘺----控制上頜竇感染，同時(shí)給予抗生素和滴鼻劑----去除瘺口上皮+瘺修補(bǔ)術(shù)四、口腔頜面部感染（1）口腔頜面部感染的原因及特點(diǎn)（2）口腔頜面部感染的途徑及病原菌病原菌：需氧菌和厭氧菌的混合感染途徑：牙---淋巴結(jié)---血液---損傷---醫(yī)生【總結(jié)】（3）口腔頜面部感染的臨床表現(xiàn)（4）口腔頜面部感染的診斷三件套紅腫熱痛位置膿腫是否形成炎癥擴(kuò)散情況（5）口腔頜面部感染的治療2.智齒冠周炎3.間隙感染（2）顳下間隙感染（3）咬肌間隙感染（4）翼下頜間隙感染（5）咽旁間隙感染（7）下頜下間隙感染（8）眶下間隙感染（9）舌下間隙感染（10）頦間隙感染（11）口底多間隙感染顳間隙感染位置：顴弓上方的顳區(qū)，借顳肌分為顳淺和顳深兩個(gè)間隙臨床特點(diǎn)：腫痛位置—顳區(qū)/廣泛膿腫形成—波動(dòng)感/穿刺膿并發(fā)癥—骨髓炎/腦膜炎、腦膿腫---咬合痛，開口受限顳下間隙感染位置：顱中窩底，內(nèi)有眾多神經(jīng)血管通過與周圍間隙相通咬肌間隙感染最常見的口腔頜面部感染之一位置：下頜升支外側(cè)骨壁與咬肌之間翼下頜間隙感染位置：下頜升支內(nèi)側(cè)骨壁與翼內(nèi)肌外側(cè)面之間咽旁間隙感染位置：咽腔側(cè)方咽上縮肌、翼內(nèi)肌、腮腺深葉之間頰間隙感染位置：頰部皮膚與頰黏膜之間，借頰肌分為深淺兩間隙咬肌與頰肌之間咬頰間隙，頰脂墊位于其中下頜下間隙感染位置：位于下頜下腺所在的由二腹肌前、后腹與下頜骨下緣形成的下頜下三角內(nèi)位置：雙側(cè)下頜下間隙、舌下間隙及頦下間隙同時(shí)發(fā)生2.金黃葡萄球菌/厭氧菌/腐敗壞死性細(xì)菌臨床特點(diǎn)：腫痛位置：化膿性--彌散性腐敗壞死性---廣泛副性水腫膿腫形成：化膿性--波動(dòng)感腐敗壞死--捻發(fā)音，惡臭咖啡樣泡沫液體并發(fā)癥：舌抬高、呼吸困難（三凹癥）、全身中毒癥狀口底腐敗壞死性蜂窩織炎=盧德維咽峽炎眶下間隙感染位置：眼眶下方，上頜骨前壁與面部表情肌之間臨床特點(diǎn)：腫痛位置：眶下區(qū)，尖牙部為中心膿腫形成：波動(dòng)感（眶下/前庭溝）并發(fā)癥：面靜脈-內(nèi)眥靜脈-眼靜脈-海綿竇4.放射性頜骨骨髓炎病因：低氧氣低細(xì)胞低血管表現(xiàn)：病程慢、針刺樣疼痛、黏膜破潰，死骨形成外露、分離慢、長(zhǎng)期溢膿、組織壞死，組織缺損治療：高壓氧沖洗已露死骨可用骨鉗分次逐步咬除分離死骨外科手術(shù)摘除放療中--防護(hù)為主放療后--盡量在術(shù)前完成治療，--非拔不可必須減少創(chuàng)傷，同時(shí)抗感染五、口腔頜面部損傷一、概論---頜面部損傷特點(diǎn)1）血多：利—抗感染/再生強(qiáng)/易愈合弊---易血腫，水腫快3）竇腔多：易感染4）解剖結(jié)構(gòu)多：三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、唾液腺易損傷5）鄰居多：顱腦、頸部、氣道、食道6）美觀：盡快恢復(fù)外形功能，減少畸形二、急救三、軟組織損傷原因：傷區(qū)小血管和淋巴管破裂，導(dǎo)致組織內(nèi)滲血。特點(diǎn)：局部皮膚變色，腫脹疼痛。治療：止血、止痛、促進(jìn)血腫吸收和恢復(fù)功能、預(yù)防感染。①常規(guī)處理---早期---冷敷、加壓包扎；---2d后熱敷、理療或中藥外敷②血腫較大---無菌條件下粗針頭抽出淤血，加壓包扎；③血腫感染----切開引流。撕脫傷原因：由較大的機(jī)械力量大于組織耐受力造成組織的撕裂或撕脫。特點(diǎn)：傷情重、出血多、創(chuàng)緣不齊，疼痛劇烈、易休克。②分離---有管可吻--血管吻合組織再植術(shù)；---無管可吻--＜6h，全厚或中厚皮片--＞6h，薄皮片覆蓋③不拋棄不放棄擦傷定義：為皮膚表皮層及真皮層淺層破損。治療：清洗創(chuàng)面，干燥或無菌，凡士林紗布覆蓋。刺割傷特點(diǎn)：刺傷---創(chuàng)口小，傷道深，盲管傷；割傷---創(chuàng)緣齊，易傷神經(jīng)血管。治療：清創(chuàng)縫合術(shù)，注意探查面神經(jīng)、腮腺導(dǎo)管。定義：組織撕脫，有齒痕，外形功能損傷嚴(yán)重。清創(chuàng)縫合術(shù)------口腔頜面部損傷最有效的促進(jìn)愈合防止感染的措施。表現(xiàn)--一牙動(dòng)，多牙動(dòng)治療--需要固定骨折線兩側(cè)3個(gè)牙位--牙槽突盡量不要去除a、臨床表現(xiàn)共性：骨折移位、感覺異常、疼痛、腫脹下頜：咬合、神經(jīng)、牙齦、開口、異動(dòng)上頜：咬合、眶周、顱腦、牙齦骨折線---骨折好發(fā)部位骨折段移位因素部位/力量/骨折線方向/牙/咀嚼肌牽拉骨折部位正中聯(lián)合/頦孔區(qū)/下頜角/髁突無明顯移位舌后墜，可引起窒息雙側(cè)頦孔骨折、正中聯(lián)合粉碎性骨折下方移位頦孔區(qū)前段骨折：?jiǎn)蝹?cè)（下外）雙側(cè)（下后）下頜角咀嚼肌附著前段骨折：（下內(nèi)）單側(cè)髁突骨折不能側(cè)向，后牙早接觸，前牙及對(duì)側(cè)牙開（牙合）雙側(cè)髁突骨折不能前伸，后牙早接觸，前牙開（牙合）骨折段移位原則---解剖復(fù)位、功能穩(wěn)定性固定、早期功能性固定、無創(chuàng)、盡量保留牙齒以咬合關(guān)系的恢復(fù)為治愈標(biāo)準(zhǔn)1）復(fù)位（恢復(fù)患者原有的咬合關(guān)系）---手法---新鮮且移位不大的骨折---牽引---手法復(fù)位不滿意或傷后2～3周已經(jīng)纖維性愈合---切開復(fù)位---開放、閉合復(fù)雜、陳舊錯(cuò)位愈合2）固定（保證骨折塊復(fù)位后在正常位置上愈合，防止發(fā)生再移位）---RIF—目前骨折治療的首選方法---大跨度不穩(wěn)定骨折重建板雙側(cè)至少3顆雙皮質(zhì)骨螺紋釘3）頜骨骨折的手術(shù)入路a.冠狀切口b.瞼緣下切口----顯露眶下緣，眶底、顴骨骨折----常用輔助切口c.耳屏前切口----顴弓根部、髁突上部骨折d.下頜下切口入路---下頜角、髁突基部、和下頜支骨折---繞下頜角，下頜下緣下1.5-2.0cm---頜面部常用切口e.局部小切口--顴額縫、眶下緣、顴弓骨折f.口內(nèi)前庭溝切口+冠狀切口=上頜骨、顴骨、眶區(qū)、鼻骨+外斜線黏膜切口=下頜骨頦部、體部、下頜角六、口腔頜面部良性腫瘤及瘤樣病變2.牙骨質(zhì)瘤---來源于牙胚的牙囊或牙周膜特點(diǎn)---青年多見，女多，早期無癥狀，拔牙后可出現(xiàn)不愈合鑒別點(diǎn)---牙髓活力正常