偏倚控制及病因推斷

偏倚控制及病因推斷一、流行病學(xué)研究的偏倚1.偏倚的概念和分類偏倚的概念選擇性類偏倚信息偏倚類偏倚混雜偏倚類研究或推論過程中所獲得的結(jié)果系統(tǒng)地偏離真實(shí)值（即系統(tǒng)誤差）概念概念混雜偏倚的基本條件由于研究對象的確定、診斷、選擇等方法不正確，使被選入的研究對象與目標(biāo)人群的重要特征具有系統(tǒng)的差異③現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚，又稱奈曼偏倚；⑥失訪偏倚又稱觀察偏倚、測量偏倚，是指研究過程中進(jìn)行信息收集時產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。測量方法的缺陷，診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確或資料的缺失遺漏等都是信息偏倚的來源⑥發(fā)表偏倚由于一個或多個既與疾病有關(guān)聯(lián)，又與研究因素有聯(lián)系的其他因素歪曲了兩者間真實(shí)聯(lián)系的現(xiàn)象①它必須與所研究的疾病的發(fā)生有關(guān)，是該疾病的危險因素之一；②必須與所研究的因素有關(guān)；③必須不是研究因素與疾病病因鏈上的中間環(huán)節(jié)或中間步驟2.偏倚的控制方法如何控制減少偏倚的發(fā)生如何控制減少偏倚的發(fā)生在設(shè)計(jì)階段控制，通過限制、配比、隨機(jī)化、分層抽樣等方法來選擇研究對象在資料分析階段控制，可采用分層分析、標(biāo)化、多因素分析方法等偏倚類型選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚為了解5年內(nèi)城市人口高血壓的患病情況，隨機(jī)抽取城市人口的15%進(jìn)行調(diào)查，為防止調(diào)查產(chǎn)生偏A.對于那些檢查血壓時不肯合作的人應(yīng)以較合作的人代替B.對5年內(nèi)死亡的調(diào)查人群的成員應(yīng)追蹤其死亡是否與高血壓有關(guān)C.應(yīng)當(dāng)使用統(tǒng)一的血壓計(jì)D.應(yīng)反復(fù)多次對調(diào)查人群觀察、測量E.對5年期間調(diào)查人群中搬出該城市的那部分人應(yīng)盡量查明新地址繼續(xù)測量他們的血壓變化情況二、病因及其推斷環(huán)境的因素（生物、理化、社會等環(huán)境）；宿主因素（宿主的核心是遺傳，宿主的年齡、性別、性格、適應(yīng)能力都與疾病的發(fā)生有關(guān)）。2.病因的類型直接病因與間接病因、必要病因與充分病因（和組分病因）、危險因素。3.病因研究的基本方法有實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)。應(yīng)用流行病學(xué)方法研究病因，可分為四個階段：總結(jié)現(xiàn)象，建立假設(shè)，檢驗(yàn)假設(shè)和病因推導(dǎo)。因素與疾病關(guān)聯(lián)的形式有：虛假的關(guān)聯(lián)，間接的關(guān)聯(lián)，因果聯(lián)系。4.因果關(guān)系的判斷標(biāo)準(zhǔn)⑤研究設(shè)計(jì)的因果論證強(qiáng)度。診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)一、診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)概念、目的、應(yīng)用原則及區(qū)別（1）篩檢：運(yùn)用快速、簡便的檢驗(yàn)、檢查或其他措施，在健康的人群中。發(fā)現(xiàn)那些表面健康，但可能有病或有缺陷的人。篩檢所用的各種手段和方法稱為篩檢試驗(yàn)（查瘤標(biāo)CEA、AFP）。①早期發(fā)現(xiàn)可疑患者，做到早診斷、早治療，提高治愈率。實(shí)現(xiàn)疾病的二級預(yù)防。②發(fā)現(xiàn)高危人群，以便實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)，降低人群的發(fā)病率，實(shí)現(xiàn)疾病的第一級預(yù)防。③識別疾病的早期階段；④合理分配衛(wèi)生資源。（3）篩檢的應(yīng)用原則篩檢試驗(yàn)必須要快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、可靠、安全、有效及易為群眾接受。診斷與診斷試驗(yàn)的概念、目的與應(yīng)用原則病理＋CT＋實(shí)驗(yàn)室檢查等做出診斷病理＋CT＋實(shí)驗(yàn)室檢查等做出診斷診斷的目的診斷的應(yīng)用原則診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的區(qū)別②快速、簡單、價廉、容易進(jìn)行；③安全、可靠、盡量減少損傷和痛苦篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)區(qū)別可疑病人與可能無病者健康或表面健康的人診斷試驗(yàn)區(qū)別病人與可疑有病但實(shí)際無病的人病人或可疑病人快速、簡便、靈敏度高，最好能檢出所有科學(xué)、準(zhǔn)確，特異度高，最好能排除所有非病人結(jié)果的處理觀察對象試驗(yàn)的要求所需費(fèi)用篩檢試驗(yàn)陽性者須作進(jìn)一步的診斷或干預(yù)診斷試驗(yàn)陽性者要給予治療病人簡單、價廉的方法為加強(qiáng)婦女保健工作，某大型企業(yè)組織全體女職工進(jìn)行健康檢查，采用快速的醫(yī)學(xué)檢查方法，從表面A.早期特異預(yù)防B.疾病的篩檢C.高危人群的健康體檢D.重點(diǎn)疾病的抽樣調(diào)查E.一般健康促進(jìn)二、診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的評價方法和評價指標(biāo)1.評價的方法及步驟①確定“金標(biāo)準(zhǔn)”（目前被公認(rèn)的最可靠、最權(quán)威的、可以反映有病或無病實(shí)際情況的診斷方法稱為金標(biāo)準(zhǔn)）；⑤整理分析資料；2.評價的指標(biāo)：評價主要從真實(shí)性、可靠性和收益三方面進(jìn)行表：真實(shí)性的評價金篩陽真陽性率金標(biāo)準(zhǔn)確診的病例中被評試驗(yàn)也判斷為陽性者所占的百分比特異度金篩陰真陰性率金標(biāo)準(zhǔn)確診的非病例中被評試驗(yàn)也判斷為陰性者所占的百分比假陽性率誤診率指金標(biāo)準(zhǔn)確診的非病例中被評試驗(yàn)錯判為陽性者所占的百分比假陰性率漏診率指金標(biāo)準(zhǔn)確診的病例中被評試驗(yàn)錯判為陰性者所占的百分比約登指數(shù)正確指數(shù)靈敏度和特異度之和減1某病早期治療效果好，若漏診后病情加重，對此病的診斷試驗(yàn)應(yīng)特別注重A.提髙陰性預(yù)測值B.提高陽性預(yù)測值C.降低假陽性率D.提高特異度E.提高靈敏度用鉬靶X線攝片檢查方法做乳腺癌的篩檢試驗(yàn)，分別檢查了100名患和未患乳腺癌的婦女，結(jié)果如下表：篩檢結(jié)果、活檢確診結(jié)果乳腺癌乳腺癌非乳腺癌此項(xiàng)篩檢試驗(yàn)中靈敏度為A.16%B.84%C.64%D.36%E.74%靈敏度＝陽性者所占的百分比此項(xiàng)篩檢試驗(yàn)中特異度為A.16%B.84%C.64%D.36%E.74%可靠性可靠性信度或重復(fù)性、精確性概念指一項(xiàng)試驗(yàn)在相同條件下重復(fù)檢測獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度影響因素③試驗(yàn)方法的差異變異系數(shù)評價試驗(yàn)可符合率靠性的指標(biāo)Kappa值適用于作定量測定試驗(yàn)的可靠性分析適用于作定性測定試驗(yàn)的可靠性的分析。它是兩次檢測結(jié)果相同的人數(shù)占受試者總數(shù)的百分比適用于定性資料的可靠性分析，該值表示不同觀察者對同一批結(jié)果的判定和同一觀察者在不同情況下對同一批結(jié)果的判定的一致程度評價試驗(yàn)的收益（少考）1）預(yù)測值：表示試驗(yàn)結(jié)果判斷正確的概率，它表明試驗(yàn)結(jié)果的實(shí)際臨床意義。2）似然比：指病人中某種試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)的概率與非病人中該試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)的概率之比。3）確定試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)截斷值（診斷標(biāo)準(zhǔn)），即確定陽性和陰性的界值。即確定某項(xiàng)指標(biāo)的正常值，以區(qū)分正常與異常。三、提高試驗(yàn)效率的方法并聯(lián)實(shí)驗(yàn)提高靈敏度；串聯(lián)實(shí)驗(yàn)提高特異度。記憶：和領(lǐng)導(dǎo)串聯(lián)一起為了提高特權(quán)；和領(lǐng)導(dǎo)（媳婦）并排走，為了靈活一點(diǎn)，為她打傘。公共衛(wèi)生監(jiān)測與疾病暴發(fā)的調(diào)查公共衛(wèi)生監(jiān)測與疾病暴發(fā)的調(diào)查一、公共衛(wèi)生監(jiān)測概述連續(xù)地、系統(tǒng)地收集疾病或其他衛(wèi)生事件的資料，經(jīng)過分析、解釋后及時將信息反饋給所有應(yīng)該知道的人（如決策者、衛(wèi)生部門工作者和公眾等并且利用監(jiān)測信息的過程①確定主要的公共衛(wèi)生問題，掌握其分布和趨勢；②查明原因，采取干預(yù)措施；③評價干預(yù)措施效果；④預(yù)測疾病流行；⑤制訂公共衛(wèi)生策略和措施疾病監(jiān)測與健康相關(guān)問題的監(jiān)測建立監(jiān)測組織和監(jiān)測系統(tǒng)公共衛(wèi)生監(jiān)測②非傳染病監(jiān)測（如對惡性腫瘤、心血管疾病等）包括行為危險因素監(jiān)測、出生缺陷監(jiān)測、環(huán)境監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、營養(yǎng)和食品安全監(jiān)測、突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測和計(jì)劃生育監(jiān)測等國家及全國各級疾病預(yù)防控制中心是負(fù)責(zé)管理全國公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的機(jī)負(fù)責(zé)全球公共衛(wèi)生監(jiān)測的機(jī)構(gòu)是WHO包括資料收集、資料分析和解釋、信息反饋和信息利用四個基本過程公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的評價敏感性及時性代表性靈活性指監(jiān)測系統(tǒng)識別公共衛(wèi)生問題的能力指監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)公共衛(wèi)生問題到將信息反饋給有關(guān)部門的時間。它反映了監(jiān)測系統(tǒng)的信息反饋速度指監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的公共衛(wèi)生問題在多大程度上能夠代表目標(biāo)人群的實(shí)際情況指監(jiān)測系統(tǒng)報告的病例中真正的病例所占的比例指監(jiān)測系統(tǒng)的收集資料、監(jiān)測方法和運(yùn)作簡便易行指監(jiān)測系統(tǒng)能針對新的公共衛(wèi)生問題進(jìn)行及時的改變或調(diào)整可接受指監(jiān)測系統(tǒng)各個環(huán)節(jié)的工作人員對監(jiān)測工作的參與意愿，反映在工性作人員能否提供有效的信息二、疾病監(jiān)測—我國主要的疾病監(jiān)測方法被動報告哨點(diǎn)定傳染病報告屬于此類監(jiān)測——針對上級測，傳染病漏報調(diào)查以及對性病門診就診者、嫖娼、吸毒者等艾滋病高危行為屬于主動監(jiān)測國家法定傳染病報告系統(tǒng)，由法定報告人上報傳染病病例——針對下級解疾病的流行趨勢三、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測1.藥品不良反應(yīng)的概念及分類合格藥品在正常用法用量下合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)嚴(yán)重不良與劑量有關(guān)，可以預(yù)測，包括過度作用、副作用、毒性反應(yīng)、首劑反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)和停藥綜合征與常規(guī)的藥理作用和劑量無關(guān)，可能涉及遺傳易感性和變態(tài)反應(yīng)等機(jī)制，因此難A型反應(yīng)和B型反應(yīng)之外的異常反應(yīng)，一般在長期用藥后出現(xiàn)，潛伏期較長，沒有明確的時間關(guān)系，難以預(yù)測。當(dāng)不良反應(yīng)致使機(jī)體某個器官或局部組織產(chǎn)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征時，就成為藥源性疾病①引起死亡；②致癌、致畸、致出生缺陷；③對生命有危險并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘；④對器官功能產(chǎn)生永久損⑤導(dǎo)致住院或住院時間延長2.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測的概念和方法常用的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測方法發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應(yīng)有關(guān)時，就應(yīng)當(dāng)填寫藥物不良反應(yīng)報告表，逐級上報義務(wù)性監(jiān)測自愿報告制度的基礎(chǔ)上，要求醫(yī)師報告所發(fā)生的每一例不良反應(yīng)重點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)測指定有條件的醫(yī)院，報告藥物的不良反應(yīng)和對藥品不良反應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)測研究重點(diǎn)藥物監(jiān)測一部分新藥進(jìn)行上市后監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)一些未知或非預(yù)期的不良反應(yīng)，并作為這類藥品的早期預(yù)警系統(tǒng)速報制度美國、法國等要求上市后的藥品發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)要在15日之內(nèi)向藥品安全性監(jiān)測機(jī)構(gòu)報告3.藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系評價該藥品是否已經(jīng)在特定患者身上發(fā)生了不良反應(yīng)分為個例評價與集中評價兩個步驟進(jìn)行1.開始用藥的時間與不良反應(yīng)出現(xiàn)的時間有無合理的先后關(guān)系；2.所懷疑的不良反應(yīng)是否符合該藥品已知不良反應(yīng)的類型；3.停藥或減量后，反應(yīng)是否減輕或消失；4.再次接觸可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣的反應(yīng)；5.所懷疑的不良反應(yīng)是否可用，并用藥的作用、病人的臨床狀態(tài)或其他療法的影評價方法評價內(nèi)容四、疾病暴發(fā)的調(diào)查與分析1.疾病暴發(fā)——指在局部地區(qū)或集體單位中，短時間內(nèi)突然出現(xiàn)異常多的性質(zhì)相同的病例，在采取有2.疾病暴發(fā)的調(diào)查——暴發(fā)調(diào)查是整個工作的關(guān)鍵，程序如下暴發(fā)的核實(shí)→準(zhǔn)備和組織→現(xiàn)場調(diào)查（暴發(fā)調(diào)查的核心）→資料的整理→確認(rèn)暴發(fā)終止→文字的總結(jié)PS：疾病爆發(fā)的調(diào)查最核心的部分是？循證醫(yī)學(xué)指任何臨床的診治決策，必須建立在當(dāng)前最好的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識和患者指任何臨床的診治決策，必須建立在當(dāng)前最好的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識和患者的價值相結(jié)合的基礎(chǔ)上。它是把最佳研究證據(jù)與臨床專業(yè)技能和患者的價值整合在一起的醫(yī)學(xué)任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)從病人存在的問題提出臨床面臨的要解決的問題→收集有關(guān)問題的資料→評價這些資料的真實(shí)性和有用性→在臨床上應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)決策→進(jìn)行后效評價核心思想循證醫(yī)學(xué)的基本步驟一、證據(jù)的主要類型一、證據(jù)的主要類型最佳研究證據(jù)的獲自己和同事的經(jīng)驗(yàn)；教科書和雜志；學(xué)術(shù)會議的信息；文獻(xiàn)綜述；系統(tǒng)評得途徑價；定期更新的電子系統(tǒng)評價評價最佳證據(jù)的三首先真實(shí)性，其次評價其對于臨床醫(yī)療實(shí)踐是否具有重要價值，最后是分析層次是否能適應(yīng)于所面臨的臨床問題是尋求證據(jù)的是尋求證據(jù)的最常用也是最有效的一種方法以某一具體臨床問題為基礎(chǔ)，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出綜合可靠的結(jié)論，并隨著新的臨床研究的出現(xiàn)及時更新（簡單說就是看別人好的文章，總結(jié)出可靠的結(jié)論，這個結(jié)論隨時系統(tǒng)評價概念二、Meta分析（薈萃分析）用定量統(tǒng)計(jì)學(xué)方法匯總多個研究結(jié)果的系統(tǒng)評價。例：王教授研究發(fā)現(xiàn)吸煙導(dǎo)致肺癌，